Запальні «пухлини» черевної порожнини - ускладнення апендектомії

Неспецифічна запальна «пухлина» вперше була описана Muller в 1874 р, і незабаром після нього на конгресі німецьких хірургів Gussenbauer демонстрував хворого, оперованого з приводу запальної «пухлини» сигмовидної кишки, що розвилася на ґрунті дивертикулу. У 1888 р Мауо публікує статтю з описом ряду спостережень неспецифічних «пухлин», а на початку XX століття з`являються роботи Reynes (1902), Schloffer (1907), Braun (1909). Найбільш значне число спостережень (14) представив в тому ж 1908 р Korte. З вітчизняних вчених з цього питання виступали І. Г. Куликовський (1911), С. М. Калмановский (1924), А. А. Чайка (1927), С. Л. Фельдман (1927), А. А. Федоровський (1930 ). Захворювання описують під різними назвами: запальна «пухлина», псевдокарцінома, хронічна неспецифічна гранульома, гранульома чужорідного тіла, Фібропластичний апендицит і неспецифічна периапендикулярних гранульома.
Ми спостерігали 52 хворих з запальними неспецифічними «пухлинами» илеоцекального відділу кишечника (табл. 9).
Як видно з даних табл. 9, у наших хворих запальні «пухлини» найчастіше виникали у зв`язку з перенесеною апендектомія (33 хворих).

ТАБЛИЦЯ 9. Причини утворення запальних «пухлин»

Велика частина хворих (33) із запальними «пухлинами» ілеоцекальногообласті в минулому оперовані з приводу гострого (23 людини) і хронічного (10 осіб) апендициту. У 20 з екстрено оперованих хворих були виявлені деструктивні форми апендициту, частина - з ретроцекально розташуванням червоподібного отростка- перфоративного апендицит (9 осіб), гангренозний (5 осіб), флегмонозний (6 осіб). Тільки у 3 хворих встановлена проста форма гострого апендициту. Післяопераційний період протікав важко і супроводжувався низкою ускладнень (внутрішньоочеревинні гнійники, калові і лігатурні свищі тощо.) Як приклад освіти запальної «пухлини» у хворої, оперованою з приводу гострого апендициту, наводимо одне з наших спостережень.
Хвора С., 50 років, поступила в клініку в січні 1964 р зі скаргами на ниючий біль у правій клубової області, що підсилюється при легкому фізичному навантаженні, прискорене сечовипускання з домішкою крові і наявність пухлиноподібного освіти. У листопаді 1963 р хвора перенесла операцію з приводу гострого флегмонозного апендициту. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 1,5 місяця раптово з`явилися вищеописані симптоми. У момент огляду в правої клубової області пальпувати пухлина розміром 9X10 см, помірно болюча, нерухома. Поверхня її горбиста, дуже щільної консистенції. При рентгенологічному дослідженні 14/01 1964 році відзначена невелика деформація контуру сліпої кишки з розмитим малюнком рельєфу слизової оболонки в цьому відділі після спорожнення. На тлі діагностичного пневмоперитонеума і ретропневмоперітонеума у медіально-задньої стінки сліпої кишки визначається тінь неправильно-овальної форми, невіддільна від стінки кишки, розмірами 3,5X2,5 см.
Висловлено припущення про рак сліпої кишки.
23/01 1964 р хвора оперирована. Виявлена пухлина сліпої кишки з переходом в заочеревинного простору, з якої інтимно спаяні петлі клубової кишки. Зовнішня поверхня пухлини пов`язана з бічною стінкою черевної порожнини. Проведена правобічна геміколектомія.
Макроскопічно: пухлиноподібнеосвіта розташоване поза просвіту сліпої кишки розмірами 10X12 см, щільної консистенції, місцями більш м`яке. Щільні гомогенні ділянки жовтуватого кольору. Слизова кишки трохи згладжена. На розрізі пухлина щільна, являє собою розростання сполучної тканини. На верхівці сліпої кишки, відповідно гирла червоподібного відростка, знайдена шовкова лігатура.
Мікроскопічне дослідження: хронічне запалення з розростанням волокнистої сполучної тканини. У жировій тканині хронічне запалення з розростанням волокнистої сполучної тканини. У стінці кишки різко виражене хронічне запалення з рясною інфільтрацією слизової оболонки поліморфними клітинами, переважно одноядерними, з домішкою еозинофілів, різкий склероз і липоматоз підслизового шару, рясна інфільтрація м`язового шару.
У наведеному прикладі причиною розвитку запальної «пухлини» послужила перенесена в минулому апендектомія. Роль інфекційного початку або подразника виконала лигатура, накладена на куксу відростка.
Основні мікроскопічні зміни в запальної «пухлини» після апендектомії виявлені в серозному, субсерозному, м`язовому шарах і навколишній клітковині сліпої кишки з явищами хронічного запалення і розростанням волокнистої сполучної тканини, з поліморфно-клітинними інфільтратами. Слизова оболонка втягується в запальний процес вдруге.
Деструктивні зміни червоподібного відростка супроводжувалися розвитком обмеженого перитоніту, вираженого в тій чи іншій мірі. Операції в умовах інфікування, що супроводжуються впровадженням сторонніх тіл (лігатура), є тим сприятливим фоном, на якому розвиваються запальні «пухлини», як вираження продуктивного запалення. Цьому сприяє наявність сліпого мішка і замкнутої порожнини, що утворюється при зануренні лігірованной інфікованої кукси червоподібного відростка в стінку сліпої кишки.
Головною причиною виникнення запальних «пухлин» після апендектомії є інфекція, яка виступає на перший план при деструктивних формах апендициту. Надалі, як показали дослідження А. Майера (1897), Ц. Вільямсона (1923), Г. Г. Яуре (1924), мікроорганізми надовго залишаються в його брижі, лімфатичних вузлах, спайках і є, за Прибрамом і Люзю, депо прихованої інфекції. Порушення рівноваги в організмі, які наступають під різними впливами, зниження реактивності хворого супроводжується потужним продуктивним запаленням.
У деяких випадках запальні «пухлини» розвиваються після апендектомія з приводу так званих простих форм гострого апендициту. Ми спостерігали 3 таких хворих. Як приклад наводимо наступне наше спостереження.
Хворий М., 28 років, поступив в клініку 23/1 1962 р з діагнозом раку сліпої кишки. У лютому 1961 р оперований з приводу гострого простого апендициту. Після виписки з лікарні було розбіжність країв рани, лікувався протягом 1 місяця. У 1962 р наголосив на посиленні болю, нудоту. При огляді в правому підребер`ї і правої клубової області визначається щільна, болюча, з гладкою поверхнею пухлина розмірами 4X2 см. Аналіз крові: НЬ 77%, ер. 4 020 000, л. 7900, с. 58%, п. 4%, е. 5%, лімф. 26%, мон. 7%. РОЕ 16 мм / год.
7 / VI 1962 р хворий оперований. В області кукси червоподібного відростка виявлена щільна горбиста пухлина розміром до 8 см в діаметрі. По ходу a. ileocolica щільні лімфатичні вузли. Проведена резекція ілеоцекального вузла з накладенням інвагінаціонний клубово-ободової анастомозу по Кимбаровского.
Препарат: щільна, горбиста, грибовидная пухлина розмірами до 8 см в діаметрі. Вона розташовувалася на слизовій оболонці відповідно гирла ампутированного відростка.
Мікроскопічне дослідження: дифузне хронічне гнійне запалення з великою кількістю еозинофілів в ексудаті, розростанням гиалинизированной сполучної тканини в підслизовому шарі. Ознак злоякісного росту не виявлено.
У наведеному прикладі під час операції ми не виявили причини розвитку так званої запальної «пухлини» і зупинилися на діагнозі раку сліпої кишки. Однак розташування пухлини відповідно гирла ампутированного відростка могло допомогти в постановці діагнозу. Встановленню його сприяло мікроскопічне дослідження видаленого препарату.
Іншою причиною виникнення запальних «пухлин» може служити довга кукса червоподібного відростка, залишена після апендектомії. Це ускладнення ми спостерігали двічі.
Швидше за все, що процес загоєння інвагінірованной кукси відростка майже завжди проходить через стадію розвитку абсцесу. У цей період при наявності подразника може розвинутися хронічний запальний процес у вигляді неспецифічної псевдопухлини. У 7 наших хворих роль такого подразника виконувала лигатура, накладена на куксу відростка або його брижі. Навколо неї відбувається реактивне хронічно протікає запалення з гіпертрофією м`язового шару і фіброзними відкладеннями на серозної оболонці.
У 9 хворих пухлина розвинулася при неудаленном відростку, який сам з`явився джерелом продуктивного запалення. У цю групу включені 7 хворих, у яких втручання (лапаротомія) було вироблено, але запалений червоподібний відросток ні видалений, в подальшому у всіх 7 хворих розвинулася запальна «пухлина».
Освіта її при запаленні кукси відростка і в випадках невидаленого відростка підкреслює генетичний зв`язок помилкових пухлин сліпої кишки з апендиксом. Цієї ж думки дотримуються В. Ф. Бобров (1898), Г. І. Барадулін (1903), Н. І. Ростовцев (1909),
А. А. Немилов (1928), Ю. А. Ратнер (1962), Ю. В. Астрожніков, А. М. Волкова (1963).
Всякий раз у хворих із запальною «пухлиною» ми прагнули встановити безпосередню причину її виникнення, піддаючи ретельному макроскопическому дослідженню віддалений препарат. Пошуки «провокатора» продуктивного запалення виявилися успішними у 12 хворих. Знахідки були найрізноманітнішими: у 8 хворих в центрі була виявлена шовкова лігатура, у 6 - запалена культя відростка, у 2 хворих - чужорідні тіла черевної порожнини.
Становлять особливий інтерес 2 хворих, у яких «пухлина» розвинулася в зв`язку з залишенням під час попередньої операції марлевої серветки і тупфером.
Хвора Б., 55 років, поступила в клініку в січні 1968 року з скаргами на біль у правій клубової області, тут же визначається щільна горбиста рухома пухлина до 10 см в діаметрі. З анамнезу відомо, що 8 місяців тому хвора оперована з приводу гострого апендициту. Пухлина помітила через 3 місяці.

Мал. 26. Макропрепарат запальної «пухлини». У центрі - марлевий тупфером.
На рентгенограмі по медіально-задньої поверхні визначається нерівність контурів і поліморфні дефекти слизової оболонки на площі 4X5 см. Висновок: рак сліпої кишки.
Операція: висічення пухлини. Під час її виявлена «пухлина» розміром 6X6X8 см, пов`язана з передньої черевної стінкою, складається з товстостінної капсули, в просвіті якої ослизнение марлевий тупфером, інтимно пов`язаний зі стінкою кісти (рис. 26).
Гістологічне дослідження: запальна «пухлина» сліпої кишки навколо стороннього тіла-в стінці її хронічне гнійне запалення з розростанням волокнистої сполучної тканини. Післяопераційний перебіг гладке.
Для виникнення запальної «пухлини» сліпої кишки виявляються необхідними деякі додаткові фактори, серед яких мають значення супутні апендициту тифліт, травматичні маніпуляції на стінці кишки при накладанні кисетного шва, а також можливість виникнення замкнутої порожнини під кісетним швом.
Розвиток цієї «пухлини» розцінюється як своєрідний пластичний процес, що характеризується вираженою тенденцією до доброякісної проліферації сполучнотканинних елементів. Зазвичай маловірулент ная гнійна інфекція має лише характер пускового механізму. З більшою підставою ми можемо говорити про те, що запальна «пухлина» є реакцією швидше на сторонній предмет, ніж на інфекцію, яка грає в цьому процесі незначну роль. Тобто можна припускати, що запальна «пухлина» є проявом продуктивного запалення, що розвинувся у відповідь на впровадження чужорідного тіла, що не має схильності до імплантації. Ця що встановлюються нами неухильна тенденція до доброякісної проліферації нерідко стає джерелом серйозних діагностичних помилок, коли доброякісний процес розцінюється як злоякісна пухлина, в зв`язку з чим робляться радикальні, виправдані при раку, але неприпустимі при запальному процесі, оперативні втручання. Це ставить великі завдання для встановлення чітких діагностичних критеріїв при розпізнаванні захворювання і виробленні хірургічної тактики.
Всі зазначені «пухлини», незалежно від причин їх виникнення, макроскопически дуже схожі на злоякісні новоутворення. Вони щільної консистенції, мали найчастіше горбисту поверхню сірувато-білого кольору. На розрізі в центрі такої «пухлини» ми часто знаходили невелику гнійну порожнину, нерідко містить шовкові лігатури або інші сторонні предмети. Виявлялося значне розвиток жирової і волокнистої сполучної тканини у вигляді тяжів. Розростаючись, вони здавлюють м`язові волокна, кишки, викликаючи їх атрофію. Мікроскопічні зміни в «пухлинах» представляли різні ступені гострого, підгострого і хронічного запалення. Головні морфологічні зміни в них ми виявляли в серозному, субсерозному і м`язовому шарах стінки сліпої кишки.
Слизова оболонка майже не втягується в запальний процес, і в більшості випадків є лише явища помірного хронічного запалення. Основна маса «пухлин» складалася з щільної фіброзної або волокнистої сполучної тканини різного ступеня зрілості. Поряд з рубцевої ми виявляли прошарку молодої грануляційної тканини, инфильтрированной великою кількістю різних форм клітин. У всіх препаратах були ділянки з хронічними запальними інфільтратами, в яких виявлялися лімфоцити, моноцити, а в деяких спостереженнях - плазматичніклітини і еозинофіли.
Становлять практичний інтерес дані про терміни появи запальних «пухлин» від моменту перенесеного оперативного втручання. У більшості наших хворих пухлина виникала протягом першого року (26 осіб), однак можливо і більш пізній розвиток захворювання (до 24 років). Поява пухлини в більш пізні терміни ускладнює правильне розпізнавання захворювання, так як і хворий і лікар нерідко забувають про перенесений втручанні або не надають йому значення і не знаходять зв`язку з`явилася пухлини з цим втручанням.
Клінічний перебіг запальної «пухлини» характеризується рядом суб`єктивних і об`єктивних симптомів. Найбільш частим є біль у правій клубової області, яку ми відзначили у всіх спостережуваних нами хворих. Найчастіше вона була постійною, тупий (20 осіб), але разом з тим у деяких хворих відзначалася і різкий переймоподібний, періодично посилюється.
Нерідко у хворих помічалося підвищення температури (16 чол.) До субфебрильного рівня, але в окремих випадках і до більш високих цифр. Як правило, це супроводжувалося посиленням болю.
З інших симптомів були відзначені втрата ваги від 2 до 5 кг (10 осіб), відсутність апетиту (7 осіб), загальна слабкість (20 осіб), розлад діяльності кишечника (19 осіб) у вигляді закрепів, здуття живота, утрудненого відходження газів, іноді проносів, змінюваних запорами.
Найбільш характерним об`єктивним симптомом є наявність пальпируемой пухлини, що виявлено нами у 30 хворих. Характеризуючи особливості пальпируемой пухлини, слід вказати, що в більшості випадків вона була нерухомою і малорухомої. За нашими даними, запальні «пухлини» схильні до зростання і за розмірами більшість з них (21 осіб) були більш 4 см в діаметрі.
Прагнення знайти ознаки, патогномонічні для цієї «пухлини», спонукало В. М. Миша (1948) запропонувати так званий симптом гармошки, який характеризується періодичним збільшенням і зменшенням «пухлини». Ми виявили цей симптом у 21 хворого. Два інших ознаки, також запропонованих В. М. Мишем (посилення болю і підвищення температури після тривалого дослідження пухлини і симптом пальпаторного лейкоцитозу), нам встановити не вдалося. Разом з тим ми виявили зміна «пухлини» під впливом рентгенотерапії (3 людини) або фізіотерапії (18 осіб). Обидва ці симптому наближають встановлення правильного діагнозу. При дослідженні крові у 8 хворих ми відзначили помірну анемію, у 2 - анізоцитоз і пойкіліцітоз, у 17 - зміни лейкоцитарної формули, в тому числі в бік збільшення кількості лейкоцитів від 9600 до 18 150 у 12 хворих. Найбільш типово прискорення РОЕ, яке ми визначали у 29 хворих. Будь-яких інших патологічних змін з боку формули крові нами не відзначено.
У процесі розпізнавання пухлин кишечника провідне місце відводиться рентгенологічного методу, в зв`язку з чим заслуговують на увагу відомості про наших рентгенологічних знахідки. При цьому дослідженні дефект наповнення був виявлений лише у 10 хворих, у 7 з них він мав нечіткі контури з обривом складок, типовим для злоякісної пухлини. Інші рентгенологічні ознаки - зміна контурів сліпої кишки без руйнування слизової оболонки (7 осіб), обмеження рухливості сліпої кишки (3 людини), наявність «пухлини» поза тінню кишки (4 людини) та інші - з великою ймовірністю свідчать про запальної природі захворювання.
Нами встановлено правильний діагноз до операції лише у 9 хворих і рентгенологічно запідозрений у 8, в процесі операції у 20 хворих, проте у всіх випадках ми вважали за необхідне терміново підтвердити його гістологічно. Ймовірно, слід визнати правильним такий підхід до справи, коли лікар, підозрюючи запальну «пухлина», використовує всі можливості для остаточного виключення її злоякісності, включаючи біопсію на операційному столі.
Оперативні втручання при запальних «пухлинах» илеоцекального відділу кишечника можуть бути найрізноманітнішими - від розтину і видалення її до розширених і комбінованих операцій, що включають видалення правої половини товстої кишки і резекцію суміжних органів. Характер вироблених оперативних втручань визначається багатьма факторами, і перш за все достовірністю встановленого діагнозу.
За нашими даними, більш розширені операції були виконані у 11 з 33 оперованих хворих, у яких «пухлина» виникла після апендектомії. В основному це були хворі, у яких ми з більшою часткою ймовірності підозрювали злоякісну пухлину і правильний діагноз був встановлений лише в процесі гістологічного дослідження і ретроспективного аналізу клінічних даних. При достатньої впевненості в запальної природі захворювання обсяг операції відповідно скорочувався. У цих випадках ми керувалися положенням Ю. Ю. Джанелідзе, яке для нас стало правилом: необхідно видалити лише епіцентр запальної «пухлини» з можливим джерелом продуктивного запалення (частіше лигатура). У більшості випадків цього буває достатньо для її регресії і одужання хворого.
Результати оперативних втручань з приводу запальних «пухлин» в основному сприятливі. Серед ускладнень ми відзначили вторинне загоєння (3 людини), нагноєння рани (4 людини), освіту калового свища (1 людина) і абсцес правої клубової області (1 людина). Помер 1 хворий після правосторонньою геміколектомія. Основною причиною смерті стала неспроможність клубово-ободової анастомозу.