Тромбози і емболії брижових судин - ускладнення апендектомії
Тромбози і емболії брижових судин відносяться до рідкісних ускладнень апендектомії і, за нашими даними, становлять 0,04% (2 хворих на 5100 операцій). Як причина смертей це ускладнення має велику питому вага-1,79%. Невідповідність цих показників підтверджує положення, що тромбози і емболії брижових судин - одне з найбільш небезпечних гострих захворювань органів черевної порожнини. Летальність при цьому, не дивлячись на значні досягнення хірургії останніх років, продовжує залишатися дуже високою - 85-92% (Е. В. Курліков, 1958- А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1967- В. С. Савельєв та І. В. Спиридонов, 1970).
Можливий розвиток артеріального і венозного тромбозу мезентеріальних судин. Принципова їхня відмінність визначається не тільки локалізацією процесу, а й характером етіологічних чинників, патоморфологічних змін, клінічними проявами, що, в свою чергу, визначає різну лікувальну тактику.
При спостереженні 50 хворих з тромбозами і емболії брижових судин ми звернули увагу на те, що для артеріальної системи найбільш характерні емболії як ускладнення захворювань серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, ендокардит, вроджені та набуті вади). Вони виникають зазвичай за рахунок відриву внутрішньосерцевої тромбу і перенесення його в периферичні артерії: в окремому випадку такий емболії заноситься в систему верхньої брижової артерії. Якщо встановлюють тромбоз артеріальної системи, то його можна розглядати як продовження емболії, який становить в цьому випадку основу тромбу. Первинний тромбоз для артеріальної системи не характерний зважаючи швидкого в ній кровотоку. Тільки при атеросклеротичномуураженні артеріальної стінки можливі тромбози як причина артеріальної непрохідності.
Навпаки, для венозної системи характерні тромбози, що виникають при безпосередній травмі венозних судин кишечника і брижі. Уповільнення кровотоку при паретична стані кишкових петель і зміна хімізму крові, порушення функціонального стану системи згортання і антісвертивающей системи є факторами, що призводять до тромбозу.
Різниця поразок артеріальних і венозних судин відбивається і на клінічній картині захворювання. Для емболії мезентеріальних артерій (найчастіше уражаються великі артеріальні стовбури: а. Mesenterica superior або її гілки) характерно раптова поява різкого болю аж до абдомінального шоку. Диференціальну діагностику проводять з такими захворюваннями, як перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, геморагічний панкреатит. В. С. Савельєв та І. В. Спиридонов вказують на важливий симптом, раптове підвищення артеріального тиску на 60- 70 мм рт. ст., що пов`язують із завершенням роботи з кровообігу величезних артеріальних полів.
Тромбоз мезентеріальних вен розвивається поволі з появи неясних болів в області пупка, по всьому животу, іноді під фланках.
Наступним симптомом, характерним для емболій мезентеріальних артеріальних судин, є швидке зникнення перистальтики. Незважаючи на самі енергійні консервативні заходи, відновити її не вдається. При венозних тромбозах повне зникнення перистальтики спостерігається лише в пізніх стадіях захворювання, коли воно ускладнюється вираженим перитонітом. Під впливом консервативних заходів (поперекова новокаїнова блокада, парентеральная стимуляція кишкової діяльності, сифонні клізми і т. Д.) Перистальтика відновлюється до обичной- з`являється стілець, відходять гази, це призводить до значного поліпшення загального стану хворого.
Протягом непрохідності кишечника як наслідку артеріальних емболій характерна двухфазность: перші години захворювання можуть бути названі спастіческой стадією, чому відповідають різкий біль в животі, підвищення артеріального тиску, тахікардія. Спастическая стадія змінюється паралітичної, вона супроводжується значним погіршенням загального стану хворого, наростаючими явищами перитоніту, потім зниженням артеріального тиску і симптомами загальної інтоксикації. При дослідженні крові в перші години захворювання зміни спостерігаються рідко, показники іантизсідальної систем у більшості хворих виявляються нормальними.
Для венозних тромбозів характерно повільне і поступове розвиток, в якому важко розглянути чіткі стадії патологічного процесу. Біль спочатку помірна, періодично зменшується, пізніше посилюється до жорстокої. Дуже характерним є стілець з домішкою крові в вигляді «малинового желе».
Виражений парез верхніх відділів травного тракту супроводжується явищем застою в шлунку, блювотою, що нагадує кавову гущу. При венозній тромбозі патогномонічним симптомом є пухлина в черевній порожнині - відповідно локалізації геморагічного інфаркту і набряку брижі.
Досить рано вдається виявити випіт у черевній порожнині, який спочатку має серозний, а потім геморагічний характер. Динамічна кишкова непрохідність при венозних тромбозах супроводжується мляво поточним перитонітом, який розвивається не так стрімко, як при емболії брижових артерій. При них вже в ранні години визначається гиперкоагуляция. У клінічному аналізі крові швидко з`являються ознаки гострого запального процесу. Цікавим є наступне спостереження.
Хворий Ш., 45 років, поступив в клініку 21 / III 1971 р приводу гострого апендициту. З анамнезу відомо, що хворий протягом попередніх 2 тижнів страждав на гостру респіраторну інфекцію. У день надходження виникла біль в животі, в зв`язку з чим і був госпіталізований з діагнозом гострого апендициту, пневмонії. Апендектомія. Визначено флегмонозний апендицит. Черевна порожнина дренувати. Післяопераційний період протікав важко. У зв`язку з двобічною пневмонією та динамічної кишкової непрохідності хворому проводили інтенсивну терапію - антибіотики, дезінтоксикаційні засоби, антикоагулянти, систематично проводили стимуляцію діяльності кишечника, яка з`явилася ефективної і супроводжувалася загальним поліпшенням стану хворого.
З 25/03 1971 р стан хворого покращився: знизилася температура, з`явилася перистальтика, стілець з домішкою крові. На наступний день стан знову погіршився: різке пригнічення перистальтики, болі по всьому животу, по дренажній трубці з черевної порожнини надходить рясне кількість серозної рідини. У черевній порожнині визначають пухлина тестоватойконсистенції. Під впливом консервативної терапії знову вдалося домогтися відходження калових мас з домішкою крові. Шлунок промитий, вміст - застійні маси у вигляді кавової гущі.
27/03 1971 р стан хворого вкрай важкий. Свідомість сплутана, агресивний. Артеріальний тиск-100/70 мм рт. ст. Пульс до 100 ударів в 1 хвилину, аритмічний. Запідозрений тромбоз судин брижі. Хворому запропоновано оперативне лікування, від якого він і родичі відмовилися. На кінець дня хворий помер. На розтині: множинні, зливаються геморагічні інфаркти тонкої кишки і пристінкові тромби ворітної вени. Супутнє захворювання - двостороння грипозна пневмонія.
Діагноз ураження мезентеріальних судин є надзвичайно важливим, так як єдино виправданим способом лікування як артеріальних емболій, так і венозних тромбозів, є операція, яку слід призначати в можливо ранні терміни. При артеріальних емболіях оперативне втручання слід здійснювати негайно без будь-яких підготовчих заходів. Венозні тромбози також вимагають термінової операції, деякий вичікування виправдано лише при відсутності достовірних даних про поразку судин. При встановленні діагнозу будь-які спроби консервативного лікування як щодо відновлення діяльності кишечника, так і по відношенню до тромболітичної і антикоагулянтної терапії є безглуздими і абсолютно невиправданими. Навіть тимчасове поліпшення стану хворого, яке нерідко дезорієнтує лікаря, не може бути підставою для відкладання термінів операції. Необґрунтована пролонгація втручання призводить до збільшення патологічного процесу і наростання некротичних змін кишкової стінки, появі ознак перитоніту.
Оперативне лікування для артеріальних емболій і венозних тромбозів різне. Для артеріальних уражень вибір методу операції залежить від терміну її проведення. Принципово можливо 2 види операцій: тромбоемболектомія, виконана в ранні терміни операції (в перші 4-6 годин), і резекція ураженої кишки в межах життєздатності - в пізні терміни. Остання вважається паліативної, і тому деякі хірурги рекомендують виконувати її, поєднуючи з тромбектоміей (В. С. Савельєв, І. В. Спиридонов, 1970 Hridlicka, 1961).
У хворих в особливо важкому стані можливе проведення паліативних операцій- резекції кишки без формування анастомозу і виведення орального і аборального ділянок кишечника на передню черевну стінку. Виведення ураженого кишечника за межі черевної порожнини без резекції, з нашої точки зору, патогенетично і технічно не є виправданим. При венозних тромбозах операцією вибору є резекція ураженого відділу - зони геморагічного некрозу і прилеглих ділянок.
Післяопераційні заходи повинні бути спрямовані на боротьбу з перитонітом, інтоксикацією і динамічної кишкової непрохідності, ретромбози.
У наших спостереженнях, як і за даними інших авторів, летальність виявилася дуже високою. Так, з 50 спостережуваних хворих прооперовано 42, 8 хворих не прооперовано в зв`язку з крайньою тяжкістю їх стану. У 21 з 42 оперованих обмежилися пробної лапаротоміей- всі ці хворі померли в ранньому післяопераційному періоді. У 19 хворих проведена резекція кишки, у 1 вона поєднувалася з емболектомія. З оперованих вижило 7 хворих.
