Причини післяопераційних ускладнень 3 - ускладнення апендектомії
Хворий Н., 28 років, поступив 6 / XI 1968 року через дві доби від початку захворювання зі скаргами на різкі болі по всьому животі, нудоти, блювоти. Діагноз: гострий апендицит з явищами розлитого перитоніту. У день надходження проведена апендектомія.
Гістологічно: гангренозний-перфоративного апендицит. У черевній порожнині велика кількість брудно-мутного смердючого випоту, порожнину дренувати марлевими і гумовими випускниками.
Післяопераційний період протікав дуже важко. Розвинулася динамічна непрохідність кишечника. На 6-ту добу через наростаючих явищ перитоніту додатково дренувати черевна порожнина через контрапертуру в лівій клубової області. На 7-у добу хворий помер.
На розтині: розлитої фібринозний перитоніт. Токсичний міокардит, дистрофія (білкова і жирова) печінки, нирок, м`язи серця. Пневмонія.
Тут перитоніт з`явився прямим наслідком важкого перебігу захворювання - гострого апендициту і не може вважатися післяопераційним ускладненням. В даному випадку мова вже може йти про лікування перитоніту, але виникнення його ніяк не пов`язане з перенесеним втручанням.
Ми не випадково приділили стільки уваги розгляду особливостей термінології, так як вбачаємо в цьому не тільки теоретичне значення, а й великий практичний сенс. Від правильного розуміння хірургом цих питань залежить і вироблення раціональної схеми лікування хворого, оперованого з приводу апендициту. При цьому слід мати на увазі, що незалежно від генезу розвиваються ускладнень і часу їх виникнення, вони повинні привертати до себе найпильнішу увагу.
Таким чином, перші дві групи причин післяопераційних ускладнень можуть бути названі як причини доопераційного або догоспитального рівня-вони не залежать від оперує хірурга. Він повинен лише враховувати зазначені обставини для визначення загального тактичного плану лікування. Дві інші групи причин безпосередньо пов`язані з діями хірурга. Сюди повинні бути віднесені тактичні і технічні помилки.
Тактичні помилки. Мабуть, розумно говорити про те, що розвиток ускладнення у оперованого хворого так чи інакше могло бути припинено, якщо б лікар врахував всі нюанси патологічного процесу. І. В. Данилов і А. Г. Караванів (1966) свідчать про те, що багато хірургічні помилки залежать від недосконалості наших знань на сучасному етапі, інші - від недоліків організації лікувального процесу. Іншими словами, не можна відносити помилки за рахунок невігластва лікарів або їх неуважності. Дійсно, якби роздільна здатність нашої хірургічної діагностики була б досить високою - ми маємо на увазі не тільки об`єктивну оцінку стану хворих, а й постійне лабораторне спостереження для кожного хворого, - число післяопераційних ускладнень було б не дуже високим.
На жаль, в даний час для більшості хворих ми не можемо забезпечити такий постійний лабораторний контроль через його громіздкість, дорожнечі і т. Д.
Більш чіткий (лабораторний) контроль здійснюється лише тоді, коли лікар виявляє будь-які відхилення від звичайного післяопераційного перебігу. Цей момент виявлення відхилення знаходиться в прямому зв`язку з досвідом хірурга, його уважністю. У ряді випадків хірург навіть не може точно визначити, що його змусило звернути увагу на відхилення - нерідко він посилатиметься на інтуїцію. Чим менше досвід лікаря, тим менше він уважний при спостереженні за хворим, тим пізніше він виявить ускладнення загального характеру, яке може привести до загибелі хворого.
До причин тактичного характеру слід віднести також недооблік розвитку патологічного процесу і можливості боротьби з економікою, що розвивається інфекцією. Найчастіше це буває при визначенні показань до дренування черевної порожнини або при відмові від дренування при безсумнівних ознаках обмеженого перитоніту.
Хворий М., 19 років, доставлений в лікарню 10/111 1972 р 22 години зі скаргами на болі в правій половині живота, нудоту. Діагноз: гострий апендицит. Проведена термінова апендектомія. Червоподібний відросток розташовувався ретроцекально і був флегмонозно змінений. З технічними труднощами проведена ретроградна апендектомія. Черевну порожнина не дренувати. У правої клубової області з 3-го дня після операції почали пальпувати інфільтрат. Ректальне дослідження і контроль за станом крові не виробляли до 18/03 1972 р
18 / III 1972 р у хворого діагностовано обмежений перитоніт, тазовий абсцес. проведена релапаротомія. При розтині черевної порожнини виділилося до 2 л темної крові з гнильним запахом. Черевна порожнина дренувати. У лівій клубової області накладена контрапертуру.
Після операції перитонеальні явища наростали, і 21/03
м було вироблено повторне втручання з накладенням перитонеального діалізу.
24/111 1972 р хворий помер.
Аналізуючи дане спостереження, слід зазначити, що ретроцекальное розташування флегмонозно зміненого відростка і технічно важка ретроградна апендектомія диктували необхідність дренування черевної порожнини. Виник ускладнення вимагало проведення більш радикального оперативного втручання - серединної лапаротомії, ретельної санації черевної порожнини і її дренування.
Навпаки, тривале перебування тампонів або дренажів у черевній порожнині може, в свою чергу, привести до розвитку ускладнень. Це також ускладнення тактичного характеру.
До тактичних помилок можуть бути віднесені дефекти лікарської терапії, яка призначається без урахування потребу в ній можна побачити хворих.
Нарешті, велику групу складають причини технічного характеру. За даними В. І. Стручкова, з ними пов`язано близько 10% смертельних випадків при апендициті. Кількість таких ускладнень тим більше, чим нижче досвід оперують хірургів. Ще більше зростає їх число, коли малодосвідчений хірург стикається з атипової ситуацією (ретроцекальное розташування відростка, наявність периапендикулярних інфільтрату або спайкового процесу в черевній порожнині і ін.). Технічні дефекти втручання виникають при прагненні хірурга продемонструвати свою високу майстерність, коли він прагне виконати апендектомія з невеликого розрізу, зробити її швидко. При такому спішному оперуванні абсолютно неминучі часом ледь помітні похибки, які, здавалося б, не мають істотного значення для результату.
До причин технічного характеру має бути віднесено грубе ставлення до розсікають і зшивають тканинам. Нехтування лігуванням кровоточивих судин, травматичне витяг сліпої кишки і червоподібного відростка в операційну рану, при якому нерідко пошкоджується її серозна оболонка, грубе поділ спайок, а потім негерметичний шов черевної порожнини, нечітке зіставлення розділених м`язів і листків апоневрозу призводить до значних запальних і дегенеративних змін в них і стає причиною розвитку ряду ранніх і пізніх ускладнень як з боку черевної порожнини, так і з боку передньої черевної стінки.
Аналізуючи причини ускладнень апендектомії технічного порядку, доцільно послідовно розглянути кожну з них по ходу виконання апендектомії. Методика апендектомії до теперішнього часу розроблена досить повно, важливо лише чітко стежити за виконанням всіх ланок операційної програми, без яких немислима будь б то не було хірургічна операція.
Перш за все про доступ. Останнім часом, з ініціативи Ю. А. Ратнера, редколегією журналу «Клінічна хірургія» була організована дискусія щодо вибору раціонального доступу до червоподібного відростка і техніці апендектомії ( «Клінічна хірургія», 1970, №7- 1971, № 5). В ході дискусії взяли участь ряд хірургів (В. С. Савельєв, Б. Д. Савчук, В. А. Кубишкін, Г. Г. Леміш- В. І. Варламов і В. Н. Романенко- Д. А. Луценко) . Вони висловили думку про те, що розріз передньої черевної стінки повинен варіювати в залежності від розташування червоподібного відростка, його розмірів, патологоанатомічної форми апендициту, спільної конституції хворого і т. Д.
Найбільшого поширення набув доступ Волковича-Дьяконова - косою змінний розріз. Цей розріз вважається найбільш прийнятним для простих, неускладнених форм апендициту. Він зручний, так як практично знаходиться в проекції купола сліпої кишки і ілеоцекального відділу кишечника. Цей доступ при
простих формах апендициту дозволяє хірургу без особливих зусиль витягти червоподібний відросток в операційну рану. Він досить косметичні. В даний час немає підстав відмовлятися від цього розрізу в більшості апендектомія. Разом з тим слід погодитися з думкою В. С. Савельєва та інших про те, що при ускладнених формах, а тим більше при розвитку перитоніту, цей розріз виявляється менш прийнятним і в цих випадках слід віддати перевагу поздовжнім розрізах.
Питання про вибір поздовжньогорозрізу повинен вирішуватися індивідуально. При розлитому перитоніті перевага повинна бути віддана серединному розрізі, так як через нього вдається з меншими труднощами провести ревізію органів черевної порожнини і найбільш повну її санацію. Серединний розріз також добре робити при неясній клінічній картині. Хірург може без праці продовжити його догори, ревізувати органи малого тазу і виконати операцію на них, якщо джерело захворювання інший.
З нашої точки зору, це найбільш зручний (хоча і травматичний) розріз, що відкриває доступ до усіх відділів черевної порожнини. Тому для нас було зовсім несподіваним опис власного спостереження Gerota (1972), який, не зумівши видалити червоподібний відросток з серединної рани, змушений був її зашити і провести апендектомія з додаткового розрізу в клубової області.
При обмежених перитонитах зважаючи передбачуваних технічних труднощів з виконання апендектомії ми віддаємо перевагу правосторонній параректальних розрізу Ленандера. Цей розріз має переваги перед поздовжнім, так як при необхідності його теж можна продовжити догори без істотних якісних руйнувань елементів передньої черевної стінки. Ми бачимо переваги цього розрізу в тому, що хірург обмежується лише правою половиною черевної порожнини - працює безпосередньо в осередку інфекції. Інші відділи черевної порожнини найчастіше залишаються інтактними, їх інфікування не відбувається. Нерідко до моменту операції вже виникають пухкі спайки, огороджувальні вогнище запалення. При серединному розрізі хірург змушений руйнувати ці утворилися спайки і сприяти генералізації перитоніту.
Побоюючись розвитку післяопераційної грижі, 10. А. Ратнер вважає за краще поперечний розріз Шпренгеля, який, на його думку, при необхідності маніпуляцій на органах черевної порожнини може бути продовжений в сторони, перетворившись в розріз Пфаненштіля. З цим не можна повністю погодитися, так як при розрізі Шпренгеля передбачається розсікати прямий м`яз живота, що менш фізіологічно, ніж просте зміщення її волокон при розрізі Ленандера. Крім того, розріз Шпренгеля ніколи не можна перетворити в розріз Пфаненштіля, так як при останньому м`язи не розсікають, а лише розсовують.
Розріз в правої клубової області повинен бути досить великим, щоб хірург мав можливість без праці маніпулювати в зоні локалізації червоподібного відростка. Розміри кожного розрізу розраховуються, виходячи з характером патологічних змін, імовірно виявляються за клінічними даними. Має значення і харчування хворих. У дебелих осіб довжина розрізу відповідно повинна бути збільшена і, навпаки, у худих довжина його може бути невеликою. У цьому плані заслуговує на увагу пропозиція О. Л. Сегайло, Г. Г. Клевацкого і В. В. Немченко (1969), що рекомендують у осіб підвищеного харчування тимчасове підшивання апоневроза до шкіри. Бажано вже попередньо розрахувати необхідну довжину розрізу. Надзвичайно невдалі повторні «подовження розрізу». Як правило, це завжди виконується недбало, в досить тривожною обстановці і призводить до зайвого інфікування операційної рани, травмування складових її тканин.
Вважають, що при хронічному апендициті допустимі малі розрізи, так як хірург оперує в більш спокійній обстановці, без праці виводить червоподібний відросток в операційну рану і його видаляє. Ми не згодні з цією точкою зору. Діагноз хронічного апендициту дуже складний і в більшості випадків є недостовірним. Можна з упевненістю сказати, що не існує абсолютно достовірних ознак хронічного апендициту, крім, мабуть, перенесеного гострого нападу з інфільтратом. Але ж саме при цих обставинах операційна ситуація виявляється найбільш складною зважаючи на значний передаються статевим шляхом і що виникають у зв`язку з цим труднощів виведення ураженого органу в операційну рану, а значить вимагає хорошого доступу. Коли діагноз хронічного апендициту недостовірний, втручання повинно поєднуватися з пошуками іншого джерела захворювання (дивертикулу Меккеля, хронічного холециститу), тобто і в цих випадках необхідний хороший доступ в черевну порожнину. Тому при хронічному апендициті ми використовуємо більш широкі розрізи і воліємо проводити втручання під загальним знеболенням з м`язовими релаксантами, що дозволяє провести необхідну ревізію.
При розрізі передньої черевної стінки слід особливо дбайливо ставитися до підшкірній клітковині. Не допускається тупе її раздвіганіе- при цьому неминуче розриваються кровоносні судини, що супроводжується появою вогнищ некрозу і крововиливів, які в подальшому виявляються сприятливим середовищем для розвитку гнійної інфекції. Підшкірну клітковину слід розсікати гострим скальпелем до апоневроза по всій довжині операційної рани з обов`язковим ретельним лігуванням кровоточивих судин.
Деякі особливості представляє поділ м`язово-апоневротического шару передньої черевної стінки. Розсічення апоневроза зовнішнього косого м`яза роблять з таким розрахунком, щоб його довжина трохи перевищувала довжину шкірної рани. Апоневротіческой тканину більш ригидна, ніж шкіра, і при малому розрізі апоневроза доступ в черевну порожнину буде утруднений. Після розтину апоневроза в поперечному напрямку розсовують м`язові волокна. Необхідно подбати про те, щоб м`язові волокна не розривалися, а тільки розсовувалися. При зашивання рани для відновлення колишніх відносин виявляється достатнім лише звести розсунуті м`язові волокна 2-3 кетгутовимі швами.
Розсічення париетального листка очеревини завершує розріз передньої черевної стінки. Цей момент також повинен бути проведений акуратно, так як існує небезпека пошкодження стінки сліпої кишки, іноді досить інтимно пов`язаною з очеревини. Очеревину розсікають гостро, по завершенні основних етапів операції акуратно і досить герметично вшивають.
