Ускладнення з боку серцево-судинної системи - ускладнення апендектомії
Загальні ускладнення апендектомії
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ Серцево-судинної системи
Функціональні розлади серцево-судинної системи після апендектомії не є рідкістю. Найчастіше вони виникають при розвитку різних ускладнень, особливо гнійно-запального характеру. Смерть хворих після ускладненою апендектомії в більшості випадків настає при явищах наростання серцево-судинної недостатності, що пояснюється грубими дистрофічними змінами в цій системі. Серцева і судинна недостатність розвивається при таких ускладненнях, як перитоніт, панкреатит, тромбоемболія, кровотеча. Ми розберемо лише деякі ускладнення з боку серцево-судинної системи, виникнення яких виходить на перше місце в клінічній картині післяопераційного періоду, значно обтяжуючи його і погіршуючи прогноз.
тромбоемболічні ускладнення
Останнім часом спостерігається значне збільшення тромбоемболічних ускладнень після операції на органах черевної порожнини. За даними Н. М. Мельмана, число тромбозів і емболій з 1948 по 1959 р збільшилася в 5,5 рази. Аналогічні відомості наводять Kunz, Domanig, Howanietz (1962), Schmutzler (1970).
Частота їх серед загальної кількості оперованих невисока (0,55%), що відповідає даним Г. К. Швейчук (1966), М. П. Постолова з співавторами (1972) та інших дослідників. Однак серед причин смерті тромбоемболічні ускладнення стоять на другому місці, досягаючи 16,5%, і поступаються лише перитоніту. У літературі зустрічаються і більш високі показники - 29,4% (Г. К. Швейчук, 1966), 37,7% (Д. П. Павловський, 1967).
Відео: Дев`ять способів лікування АНГІНИ
Вплив гострого апендициту і апендектомії на стан системи згортання і антісвертивающей систем недостатньо відображено в сучасній літературі, а деякі положення суперечливі. М. І. Бистрицький (1954), С. П. Белканія (1958), М. М. Абдулаєв (1962) вказують на зниження активності системи згортання крові після апендектомії. Інші дослідники, зокрема Я. П. Юрчишин (1970), Е. І. Петрик (1972), М. П. Постолов з співавторами (1972), навпаки, відзначають підвищення коагуляційного потенціалу як під час операції, так і в найближчі дні після неї.
Активації системи згортання крові після операції сприяють такі чинники, як захворювання судинної стінки (варикоз, атеросклероз), порушення гемодинаміки, зниження активності хворих, збільшення вмісту грубодисперсних фракцій білка, зрушення кислотно-лужної рівноваги, гіпоксія.
В останні роки велике місце у внутрішньосудинному згортанні крові і тромбоутворенні після операції відводиться тканинним прокоагулянти, що виникають в результаті травми тканин і всмоктування продуктів асептичного некрозу (Б. Т. Савків, 1964- Ф. А. Ефендієв, 1963- Gaston, 1964). Попадання в кровотік великої кількості цих речовин веде до підвищення тромбопластичних активності крові і збільшення небезпеки тромбоемболічнихускладнень (І. Г. Туровець, 1970).
Частота їх серед хворих до 60 років склала 0,43%, а після 60 - 3,8% або майже в 9 разів більше. Слід зазначити, що у всіх хворих старше 60 років, які загинули від тромбоемболічних ускладнень, відзначені супутні серцево-судинні захворювання.
Тромбофлебіти і флеботромбози
Тромбофлебіти і флеботромбози є найбільш частими тромбоемболічними ускладненнями. За нашими даними, вони спостерігалися у 14 хворих (0,27% оперованих). Розвиток цього виду ускладнень частіше настає на 3-5-й день післяопераційного періоду, у хворих старших вікових груп при деструктивних змінах в червоподібному відростку.
Локалізація процесу була переважно в нижніх кінцівках. Тільки у одного хворого був тромбоз венозних сплетінь таза і у однієї хворої - вен лобка. При ретроцекальном апендициті можливий розвиток поперекових тромбофлебіту (Altschuler, 1938).
Тромбофлебіт поверхневих вен не становить великих труднощів в діагностиці. Болі в ураженій кінцівці, що посилюються при ходьбі, промацування щільного, різко болючого тяжа в підшкірній клітковині, залучення в процес навколишніх тканин з набряком, гіперемією, ціанотичним відтінком шкіри дозволяє своєчасно розпізнати ускладнення. Часто підвищується температура тіла до 38 °, бувають озноб. У крові виявляється помірний лейкоцитоз, а при вивченні коагулограми - гіперкоагуляція.
У клініці прийнята активна хірургічна тактика при гострих поверхневих тромбофлебітах. Своєчасне видалення тромбированной вени дозволяє в більш короткі терміни радикально виліковувати хворих. При виникненні протипоказань до втручання застосовується консервативна терапія: спокій, піднесене положення кінцівки, антикоагулянти, протеолітичніферменти, фізіотерапевтичні методи лікування (зігріваючий компрес, УВЧ, іонофорез з гепарином).
Клінічна картина глибокого тромбофлебіту гомілки характеризується появою тупий біль, що підсилюється при опусканні кінцівки і ходьбі, судом, парестезій, почуття розпирання і тяжкості, іноді тільки швидкою стомлюваністю при русі. Біль і набряк кінцівки посилюються до вечора. При об`єктивному дослідженні першим виявляються симптомом є набряк кінцівки. Пальпація литкового м`яза різко болюча, іноді вдається промацати ущільнення навколо тромбірованних вен. Особливо часто біль виникає при пальпації нервово-судинного пучка в проміжку між кістками гомілки і місці переходу в ахіллове сухожилля (Oliver, 1957). Клінічну цінність має симптом Гоманса - поява або посилення болю в литкового м`яза при швидкому згинанні стопи, а також «симптом манжетки» (Opitz-Kamines, 1956). Він визначається шляхом нагнітання повітря до 40-50 мм рт. ст. в манжетку сфигмоманометра, накладену вище коліна. Підвищення венозного тиску призводить до появи різкого больового синдрому. Іноді спостерігаються рефлекторні спазми периферичних артерій. Захворювання часто супроводжується підвищенням температури до 38 °, в коагулограмме виявляється гіперкоагуляції.
Поразка глибоких вен стегна носить більш важкий характер. Біль локалізується по ходу магістральних венозних стовбурів, посилюється при пальпації ськарповського трикутника, гунтерова каналу, м`язових масивів. Набряк кінцівки може бути різко виражений при тромбозах великих вен. Приєднується рефлекторний спазм артерій призводить до розвитку flegmasia alba dolens ( «білого хворобливого набряку»), що диктує необхідність проведення диференціального діагнозу з тромбозами артеріальної системи.
Тромбофлебіт глибоких вен стегна, особливо з тромбозом ілеофеморальний сегмента, відноситься до тяжких ускладнень апендектомії. Крім можливості виникнення смертельної емболії, захворювання часто переходить в хронічну форму з інвалідизацією хворих. Показовим є наступне наше спостереження.
Хворий Л., 24 років, повторно поступив у клініку 31/03 1971 року з скаргами на болі в лівій гомілці, що посилюються при ходьбі і супроводжуються значним набряком, наявність які довго не загоюються виразок на внутрішніх поверхнях нижньої третини обох гомілок, підвищення температури до 39 ° .
У лютому 1969 р в клініці проведена апендектомія з приводу флегмонозного апендициту. На 5-у добу після операції у хворого розвинувся важкий глибокий тромбофлебіт правої нижньої кінцівки. Під впливом консервативної терапії стан хворого покращився і він був виписаний. В подальшому виникло вторинне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок з поширенням на передню черевну стінку, з`явилися трофічні виразки обох гомілок. Клінічне і рентгенологічне дослідження виявило непрохідність глибоких вен кінцівок. Консервативна терапія приносить лише тимчасове поліпшення.
Розвиток тромбофлебіту після апендектомії необхідно розглядати в першу чергу як небезпечне джерело тромбоемболії. Особливо підступними в цьому відношенні є флеботромбози, які характеризуються тромбірованіем незмінених вен. Цьому ускладнення піддаються літні, огрядні особи з порушенням серцевої діяльності і атеросклерозом судин. Місцеві ознаки майже не виражені і виявляються лише при ретельній пальпації венозних стовбурів нижніх кінцівок у вигляді невеликих ущільнень без явища періфлебіти. Часто буває тахікардія, відчуття страху, нервозність без видимих причин (A. Ochner, J. Ochner, N. Sanders, 1970). Діагностика цього ускладнення представляє значні труднощі. У 4 з 5 хворих з Флеботромбоз діагноз встановлений тільки ретроспективно при виникненні тромбоемболій гілок легеневої артерії.
Тромбофлебіти і флеботромбози повинні розглядатися як найбільш ймовірні джерела емболіческіх ускладнень. Це диктує необхідність швидкого виявлення та прийняття профілактичних і лікувальних заходів.
