Пізні ускладнення з боку черевної стінки - ускладнення апендектомії

Складність ускладнень з боку операційної рани після апендектомії полягає в тому, що навіть при сприятливому завершенні лікування часто зустрічаються віддалені їх наслідки. Це стосується нагноїтельних процесів, які є прямим наслідком порушення асептики в момент першої операції, технічних її дефектів або неправильних тактичних установок. Пізні ускладнення в більшості випадків не становлять загрози для життя хворого, але значно затьмарюють результати втручання.
Серед пізніх ускладнень з боку передньої черевної стінки можуть бути названі лігатурні свищі, які ми спостерігали у 36 хворих. Вони найчастіше утворюються через 3-6 тижнів після операції і бувають лігатурними і тканинними (Г. А. Баїра, А. М. Аминев, А. І. Цибик, М. Г. Шебуев, 1969- Дрейер з співавт., 1969) .
Однією з основних причин, що ведуть до виникнення лігатурних свищів, є інфікування шовного (частіше шовк) матеріалу ексудатом з рани, нагноєння рани і вторинне її загоєння. Операційна рана при апендектомії інфікується вірулентними мікроорганізмами, частіше занесеними з черевної порожнини.
Шовкові нитки, застосовувані для зашивання передньої черевної стінки, є чужорідними тілами для організму-за сприятливого перебігу післяопераційного періоду вони инкапсулируются, не завдаючи незручностей оперованих хворих (Г. І. Лукомський, 1960 Christ, 1930 Howes, 1933- Foote, Gerst, Meyer, 1946;

Madsen, 1953). У хворих з недостатньо розвиненим підшкірно-жировим шаром нерідко вдається промацати в рубці невеликі щільні вузлики - інкапсульовані лігатури. При повторних операціях з видаленням рубця, виконаних іноді через кілька років після основного втручання, імплантовані шовкові лігатури витягують майже в незмінному вигляді (Е. Б. Мазо, 1958). Іноді навколо них в пізні терміни виникають щільні пухлиноподібні освіти за рахунок розростання грубоволокнистой сполучної тканини. Посилаючись на власне клінічне спостереження.
Хворий К., 50 років, поступив в клініку 3/02 1964 року з скаргами на наявність щільного освіти в області післяопераційного рубця. У 1951 р йому проведена апендектомія. В післяопераційному періоді відзначав щільний рубець і відчуття тяжкості. Незабаром ці явища зникли. Близько 1 року тому знову став відзначати ущільнення в області післяопераційного рубця, яке поступово збільшувалася.
Об`єктивно: в області післяопераційного рубця визначаються щільні безболісні вузлики величиною 2,5X1 і 2,0X1 см. При напрузі черевного преса ці ущільнення повністю не зникають.
5 / II 1964 р під місцевою анестезією інфільтраційної проведена операція, під час якої виявлено щільні вузлики, розташовані в області апоневроза зовнішнього косого м`яза живота. Обидва ущільнення посічені.
Макропрепарат: на розрізі щільна рубцева тканина в окружності абсолютно незмінених шовкових лігатур. Післяопераційний період протікав гладко. Рана загоїлася первинним натягом. Одужання.
У наведеному спостереженні повторна операція виконана через 13 років після основного вмешательства- апендектомії. Шовкові лігатури виявлені в абсолютно незмінному вигляді.
Основною умовою сприятливого інкапсуляції шовкових лігатур є сувора асептика при операції. При використанні інфікованого шовного матеріалу або порушеннях асептики під час операції лігатури не мають тенденції до інкапсуляції і, будучи чужорідним тілом, підтримують хронічне гнійне запалення, яке веде до виникнення лігатурних трубчастих свищів з незначним гнійним виділенням на передню черевну стінку.
Шовкові шви, поміщені в тканини для пластики передньої черевної стінки, викликають продуктивну запальну реакцію. У навколишніх тканинах виникає запалення і асептичні некрози (Н. Н. Трапезников, 1956- В. А. Козлов, 1962). При приєднанні інфекції і знижену опірність організму протягом ускладнюється нагноєнням післяопераційної рани і освітою лігатурних свищів.
У найбільш сприятливих умовах ці лігатури відторгаються, після чого свищі ліквідуються. У ряду хворих виявляється схильність до рецидиву, тривалого перебігу і утворення загоюються свищів за рахунок переходу запального процесу на сусідні лігатури, при певних нейротрофічних порушеннях і явищах сенсибілізації організму (Г. Д. Вілявін, Е. А. Печатнікова, Е. К. Єгорова, 1969). Це супроводжується вторинним появою свищів і повторним відторгненням лігатур. Такі рецидиви можуть виникати через тривалий термін після операції.
Хвора Г., 33 років, поступила в клініку 9 / III 1970 У правої клубової області визначається трубчастий свищ з серезно-гнійними виділеннями і періодичним відходженням шовкових лігатур.
У 1966 р, проведена апендектомія з приводу гострого флегмонозного апендициту. Післяопераційний період протікав гладко, шви зняті на 7-й день, загоєння післяопераційної рани первинним натягом. Через місяць після операції в цій області утворився великий інфільтрат з подальшим нагноєнням. Гнійник розкритий, рана загоїлася вторинним натягом. Через 6 місяців після виписки з лікарні утворився свищ в нижньому кутку рубця з невеликим серозним виділенням. У 1967 р операція - висічення лигатурного свища, проте через деякий час свищ утворився знову. Після операції протягом 3 років залишається лігатурний свищ, з приводу якого хвора неодноразово лікувалася амбулаторно. При фістулографії - свищ проникає до апоневроза і закінчується сліпо.
20/03 1970 р операція - висічення лигатурного свища. У його заснування виявлена шовкова лігатура. Післяопераційний період протікав гладко. Одужання.
Тривалість існування лігатурних свищів різна і знаходиться в прямій залежності від тенденції лігатури до відторгнення. Іноді лигатура відторгається через 2-3 тижні з повним загоєнням свища. В окремих випадках вони можуть зберігатися протягом ряду років. У найбільш простих випадках хірург може прискорити процес загоєння свища, витягуючи лігатури інструментом. Для цього найчастіше користуються спеціальної петлею у вигляді гачка. Ми користувалися звичайними кровоспинними зажимами Більрот. Попередньо лігатуру виявляють при ревізії свищуватого каналу пуговчатий зондом. Нерідко виявляється успішним соскабливание грануляцій (а разом з ними і лігатури) ложкою Фолькмана в свищевого каналі.
Коли спроби такого видалення лігатури виявляються безуспішними, так як видалення 1 або 2 лігатури не призводить до загоєнню свища, хірург робить оперативне витяг лігатур. В процесі операції січуть частина шкірного рубця або весь рубець разом із зовнішнім отвором свища. При висічення рубця відкривається гнійна порожнину з грануляційною тканиною і декількома лігатурами, які і є джерелами гнійного запалення. Вони досить міцно пов`язані з апоневрозом. Після їх видалення рану зашивати не рекомендується, вона заживає вторинним натягом.
Лігатурні свищі після апендектомії не зважають важким ускладненням, незважаючи на їх тривале існування. Вони не призводять до серйозних розладів і не порушують працездатності хворого. Разом з тим постійні гнійні виділення, необхідність носіння пов`язки дуже неприємні для хворих і тому повинні бути ліквідовані в можливо ранні терміни.
У прямого зв`язку з імплантуються лигатурами в умовах інфікування знаходяться так звані запальні «пухлини» передньої черевної стінки.
Вперше ці «пухлини» передньої черевної стінки описані Muller в 1874 р У 1902 р Ф. А. Рейн доповідав про них на XV з`їзді французьких хірургів і вказав на те, що ці пухлини частіше зустрічаються після видаленням грижі (Ф. А. Кадиров, 1962). У цьому ж 1902 року з`являється повідомлення Вагнера про запальної «пухлини», причиною якої стало чужорідне тіло (кістка 5,5 см завдовжки). Schloffer в 1907 р описав 5 спостережень «пухлин» передньої черевної стінки запального характеру, що виникли після видаленням грижі, і зробив доповідь на конгресі німецьких хірургів в 1908 р Дещо пізніше це дало підставу В. М. мишу (1948) назвати такі «пухлини» «запальними пухлинами черевної стінки Шлоффера».
Серед причин утворення запальних «пухлин» вказують на інфікування шовного лігатури під час операції з наступною появою інфільтрату навколо них в області післяопераційного рубця. Інфекція в таких инфильтратах тримається тривалий час, то затухаючи, то знову загострюючись.
Млявий перебіг запальних «пухлин» Ф. А. Рейн пояснював слабкою вірулентністю бактеріальної флори шовного матеріалу, а Е. Д. двожильний (1957), А. А. Гукасян (1958) вважають, що на слабке роздратування відзначається посилена проліферація молодий сполучної тканини, а більш диференційовані тканини поступово атрофуються, замінюючись сполучною тканиною.
Е. Д. двожильний (1957) повідомляє, що терміни появи «пухлини» з моменту травми або операції бувають від 2 місяців до 30 років. Вони округлої форми, без чітких контурів, з гладкою поверхнею, щільної консистенції (Е. Д. двожильний, 1957).
Макроскопічна картина віддаленої «пухлини» постійна, хоча іноді і викликає сумнів, зважаючи на великий подібності зі злоякісної (саркомою), про що писали Є. Д. двожильний (1957), І. М. Матяшин (1958), Б. І. Чуланов ( 1966), А. Я. Яремчук (1972). На розрізі запальна «пухлина» представлена гемогенной, белесоватой, щільної фіброзної тканиною, з волокнами, що розташовуються в різних напрямках, залишками атрофованої м`язової тканини по периферії, іноді з наявністю в центрі гнійної порожнини різної величини, в якій виявляються розплавлені тканини і чужорідне тіло (лігатура ).
Ми спостерігали 11 хворих з такими ускладненнями. Запальна «пухлина» передньої черевної стінки після апендектомії розвинулася у всіх хворих в м`язовому шарі під незміненим апоневрозом зовнішнього косого м`яза живота. Мікроскопічне дослідження вказує на хронічний запальний процес з дистрофічними змінами в навколишніх м`язах і вогнищами круглоклітинна інфільтрації (мал. 15). Грануляційна тканина складається з клітин різних стадій розвитку - від молодих форм до грубих сполучнотканинних, зі скупченням гігантських клітин сторонніх тіл і наявністю пролиферативного ендартеріїту.

Мал. 15. Розростання волокнистої сполучної тканини між м`язовими волокнами. Різке їх витончення. Забарвлення гематоксілінеозіном. Мале збільшення, ок. 6,3, об. 6,3.

За нашими даними, запальні «пухлини» передньої черевної стінки після апендектомії розвинулися у 10 хворих протягом 1 року. Рання поява її можна пояснити інфікуванням тканин шовним матеріалом під час оперативного втручання або шляхом контакту з запальним вогнищем черевної порожнини. Внесена таким шляхом інфекція тримається тривалий час, то затухаючи, то знову загострюючись. Тому і терміни появи запальної «пухлини» від моменту операції можуть бути різними.
Цікаві відомості про терміни звернення хворих за медичною допомогою при появі перших ознак захворювання. За нашими даними, всі вони звернулися за допомогою протягом 1 року, причому більша частина з них (8) - в перші 6 місяців. Це в якійсь мірі є диференційно-діагностичною ознакою злоякісної пухлини, де строки звернення до лікаря бувають більш пізніми. Ймовірно, причиною тому рано з`являється біль, що супроводжує запалення.
Зв`язок розвитку «пухлини» з перенесеною раніше апендектомії ми встановили у всіх хворих. При більш ретельному вивченні умов проведення первинної операції у деяких хворих встановлювалися певні погрішності щодо інфікування операційної рани, а при висічення «пухлини» майже у всіх хворих в якості «провокатора» вдавалося виявити шовкову лігатуру. Прикладом може служити наступне наше спостереження.

Відео: Симптом Роздольського при апендициті

Хвора Н., 37 років, надійшла 28 / XI 1966 р.- скаргами на невеликі болі внизу живота справа і наявність хворобливого освіти в післяопераційному рубці. У листопаду 1964 р перенесла апендектомія. Через 3 місяці стала відчувати болі в області післяопераційного рубця, з`явилося пухлиноподібне утворення, яке то збільшувалася, то зменшувалася. Хвора відзначала періодичне підвищення температури. Фізіотерапевтичне лікування було безуспішним. Локально в товщі післяопераційного рубця визначалося пухлиноподібне утворення з чіткими межами 5X6 см, щільної консистенції, обмежено рухоме, хворобливе при пальпації.
1 / XII 1966 р посічений післяопераційний рубець. Виявлена пухлинна маса 3X3 см, що лежить на апоневрозе. «Пухлина» видалена в межах здорових тканин. При розтині препарату в центрі його виявлена порожнина 1,0X0,5 см в діаметрі з гнійно-некротичним вмістом, на дні якої перебувала шовкова лігатура N ° 8, навколо неї потужне розростання волокнистої сполучної тканини до 5 см в діаметрі (рис. 16).
Під час гістологічного дослідження в товщі «пухлини» відзначено різко виражене хронічне запалення з розростанням молодий грануляційної і волокнистої сполучної тканини з гігантськими клітинами чужорідних тіл навколо шовкової нитки (рис. 17).