Ускладнення з боку рани - загальне лікування - ускладнення апендектомії
Крім місцевого медикаментозного лікування, проводять загальне лікування для посилення імунобіологічних реакцій організму і стимуляції його регенераторних процесів. Хворий з інфікованою раною повинен отримувати повноцінне адекватне харчування, багате вітамінами і білками. Слід враховувати значні втрати білка з гноєм і раневим виділенням і при необхідності проводити відповідну корекцію шляхом переливання плазми, білкових препаратів, крові з одночасним введенням анаболічних гормонів (нерабол, ретаболіл та ін.). При цьому необхідно виходити не тільки з фази раневого процесу, а й враховувати індивідуальні особливості організму. Неможливо дати будь-які стандартні рекомендаціі- більш того, шаблонні заходи можуть принести тільки шкоду. Уважний контроль за станом хворого і раневого процесу, умілий підбір лікарських речовин можуть значно скоротити час загоєння рани і терміни непрацездатності.
Медикаментозна терапія ран, незважаючи на її велике значення, може досягати мети тільки в поєднанні з хірургічним лікуванням. Ми включаємо в це поняття, з одного боку, всі заходи, що поліпшують дренування гнійної рани (зняття швів, розтин кишень, затекло і т. Д.), І, з іншого боку - своєчасне відновлення цілості тканин шляхом накладення ранніх або пізніх вторинних швів в показаних випадках в II фазі ранового процесу.
Розрізняють 2 види вторинних швів. Ранній вторинний шов накладають на гранулюючих рану з рухомими нефіксованим краями без рубців на 8-15-й день. Пізній вторинний шов накладають в більш віддалені терміни на вялозажівающіе рану з розвитком рубцевої тканини, після висічення шкірних країв і дна.
При лікуванні ускладнених ран після апендектомії велике значення має ранній вторинний шов, що дозволяє після появи хорошого грануляционного вала і відторгнення некротичних тканин зашити рану і привести її до первинного загоєнню, скоротивши при цьому терміни лікування.
Ранні вторинні шви накладають при відсутності гострого гнійного запалення, яке встановлюють за характером грануляционного покриву, ранового, станом навколишніх тканин і загального стану хворого. Досвід Великої Вітчизняної війни відхилив вимогу Карреля обов`язкового бактеріологічного контролю рани перед накладенням швів. Попереднє медикаментозне лікування спрямоване на підготовку поверхні рани до накладання швів.
Крім звичайних швів, застосовують клейові пов`язки і зближують краї рани лейкопластиром.
Зведення країв рани без накладення вторинних швів показано при більш значному гнійному виділеннях, коли не можна повністю відмовитися від дренування рани і разом з тим необхідно зменшити площу поверхні рани, що прискорює процес загоєння.
Надзвичайно важким, а часом і смертельним ускладненням з боку операційної рани, є розвиток прогресуючої епіфасціальной гангрени, відомої також під назвою фагеденіческой виразки або тотальної повзучої флегмони передньої черевної стінки. Ускладнення відноситься до розряду рідкісних. За даними О. В. Чхаїдзе з співавторами (1970), воно зустрічається 1 раз на 5000 апендектомія. А. В. Григорян з співавторами (1971) вказує на ще більшу рідкість цього ускладнення, відзначаючи, що в світовій літературі з 1907 по 1967 р описано 177 спостережень після різних оперативних втручань. За 25-річний період (з 1947 по 1971 р) в клініці факультетської хірургії Київського медичного інституту на 13 447 апендектомія це ускладнення не було зареєстровано. Ми спостерігали розвиток фагеденіческой виразки у віддаленому періоді у хворого, який переніс колектомію з приводу неспецифічного виразкового коліту (І. М. Матяшин з співавторами, 1967- рис. 1). Ще одну хвору з фагеденіческой виразкою передньої черевної стінки і явищами хроніосепсису ми спостерігали в одній з клінік Києва. Наводимо короткі відомості про цю хворий.
Хворий К., 28 років, в 1965 році була проведена апендектомія з приводу хронічного апендициту. Післяопераційний період ускладнився нагноєнням рани і утворенням свищів передньої черевної стінки. У місцевій лікарні запідозрений зв`язок свищів з черевною порожниною. Проведена лапаротомія. Виявлено, що процес обмежений межами передньої черевної стінки. Оперована неодноразово в зв`язку з масивними гнійними затекло і розплавленням ділянок шкіри і підшкірної клітковини. У 1966 - 1967 рр. утворилася велика грануляційна поверхню передньої черевної стінки. Неодноразові спроби закрити рани дефект вільної пластикою шкіри виявилися малоефективними. У 1968 р пластика дефекту по Філатову - утворився нестійкий, часто покривається виразками рубець. У 1969 р, після венесекцій на правій руці і нозі, виникли довгостроково незагойні рани, що зберігаються більше 2 років. Пізніше подібні виразки утворилися на лівому плечі після розтину 2 постін`єкційні абсцесів. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Аналіз крові: крім прискореної РОЕ до 22 мм в 1 годину, інших патологічних зрушень не знайдено. Функція печінки і нирок задовільна.
Мал. 1. Хворий Т. Фагеденіческая флегмона. (Власне спостереження).
Лікування - в різні періоди антибіотики, неодноразові гемотрансфузії, переливання білкових кровозамінників: альбуміну, протеіна- вітамінотерапія, кортикостероїди, алое, суберітемние дози кварцу на область правої стопи, ЛФК, розкриття гнійників м`яких тканин - виявилося безуспішним.
Це ускладнення пов`язане з розвитком супервірулентной інфекції на тлі зміненої реактивності організму (О. В. Чхаїдзе, 1970).
Початок захворювання відзначається на 4-5-й день після операції, коли з`являються типові ознаки нагноєння рани. Загальний стан хворих прогресивно погіршується: з`являються озноб, гектическая температура, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з рани надходить велика кількість гною з неприємним іхорозним запахом.
Звичайні заходи лікування, в тому числі антибактеріальна терапія і рекомендована раніше електроексцизія, неефективні. Відбувається прогресуюче розплавлення клітковини і шкіри над нею з утворенням великих дефектів (рис. 2). Хворі гинуть при явищах наростання сепсису і раневого виснаження.
О. В. Чхаїдзе (1970), отримавши хороший ефект від застосування Аутофагія, вказує, що він є потужним, іноді єдиним засобом в боротьбі з прогресуючою флегмоной. А. В. Григорян з співавторами (1971) успішно застосовував великі дози протеолітичних ферментів місцево і парентерально (до 1000 мг химопсина на 1 перев`язку і по 5 мг внутрішньом`язово 2 рази на день) в комбінації з препаратами, що підвищують загальну реактивність організму і поліпшують тканинний обмін (Пентаксим, нуклеіновокіслий натрій).
Мал. 2. Розвиток фагеденіческой флегмони після апендектомії. (Спостереження О. В. Чхаїдзе).
З інших важких ускладнень з боку операційної рани після апендектомії слід зазначити можливість розвитку анаеробної інфекції. У літературі наводяться лише поодинокі спостереження (Д. А. Арапов, 1934, 1942- А. В. Мельников, 1935- Р. А. Вяселев, 1938- А. А. Бочаров, 1942- Г. А. Зирьянов, 1955- А . Г. Богославський, 1968).
А. В. Мельников (1937) наводить цікаві результати дослідження бактеріальної забрудненості черевної порожнини при гострому апендициті. У 56 з 110 обстежених хворих виявлена патогенна анаеробна інфекція.
Автор підкреслює, що не тільки при деструктивних формах, але і при простому гострому апендициті спостерігається швидке проникнення анаеробної флори через стінку відростка і розвиток анаеробних аппендікулярних абсцесів.
Присутність анаеробної мікрофлори є умовою обов`язковим, але ще недостатнім для виникнення газової інфекції. Першорядне значення має не тільки її вірулентність, але і реактивність макроорганізму і їх співвідношення (І. В. Давидовський, 1952).
Розвиток анаеробної інфекції в рані супроводжується появою різких розпирають болю в ній, швидко розвивається набряку з залученням передньої черевної стінки і стегон. Шкіра бліда, з ціанотичним відтінком і бронзовими плямами. При скупченні газу з`являється крепітація, «симптом бритви». Рана покрита брудно-сірим нальотом з іхорозним запахом. Порушується загальний стан хворих в зв`язку з різкою інтоксікаціей- характерні порушення, безсоння, тахікардія, підвищення температури.
При дослідженні крові відзначається прогресуюча анемія, прискорення РОЕ, високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво (Д. А. Арапов, 1956). З додаткових методів дослідження слід вказати на бактеріологічне вивчення мікрофлори.
Хірургічне лікування полягає в широкому висіченні некротизованих тканин і розтині рани. З специфічного консервативного лікування широко застосовують протигангренозну сироватку в великих дозах, антибіотики, а також переливання крові.
Одним з важких ускладнень з боку операційної рани є евентрація органів черевної порожнини. Ускладнення може виникнути в ранні терміни після операції (через 1-3 дні), що обумовлено технічними помилками, допущеними при зашивання рани передньої черевної стінки.
Найчастіше ускладнення виникає на 6-8-у добу після операції у зв`язку з нагноєнням рани або розвитком перитоніту (А. В. Мельников, 1959 П. Р. Панченко, 1964). Привертає моментом є підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель, блювота, парез кишечника, утруднене сечовипускання і т. Д.).
