Митральная коміссуротомія при вагітності - пороки серця

Відео: Пролапс мітрального клапана. Хвороба надгнучких людей

В даний час є значний клінічний досвід по проведенні коміссуротоміі під час вагітності, що дозволяє вважати, що ризик операції, виконуваної в ранні періоди її і при достатній компенсації серця, мабуть, не є великим, ніж при операції за відсутності вагітності. У разі повторних гострих легеневих застоїв або не піддається лікуванню застійної недостатності серця під час перших 3 міс вагітності виникає необхідність в її перериванні і тоді через кілька тижнів слід провести коміссуротомію. При появі цих розладів кровообігу на 4-му місяці або після 12 тижнів вагітності слід проводити енергійне лікування, а при недостатній ефективності лікування показана коміссуротомія, особливо при різкому стенозі (Mendelson, 1955, і ін.). Вагітність і пологи можливі тільки за умови успішно і своєчасно проведеній мітральної комиссуротомии при II стадії пороку (по А. Н. Бакулєва і Е. А. Дамір, 1958) і відсутності ознак ураження міокарда.
У більшості несприятливих випадків операція була проведена пізно, після 6-го місяця вагітності. Зазвичай немає особливих труднощів в операції мітральногостенозу, якщо її виробляють на початку вагітності-прогноз при цьому майже такий же, як взагалі при комиссуротомии.
Труднощі судження про оперативне втручання полягають в тому, що якщо мітральний стеноз повністю або достатньо компенсований, то до 13-го тижня вагітності коміссуротомія не представляє більшої небезпеки, ніж у небеременной- проте в цих випадках можна так само очікувати благополучного продовження і завершення вагітності. Якщо ж є симптоми недостатності серця, то коміссуротомія становить значну небезпеку і не можна стверджувати, що продовження вагітності небезпечніше, ніж операція.
Повторні напади набряку легенів або недостатність серця, що не переборна лікуванням (глікозидами і сечогінними засобами), є показанням до комиссуротомии, переважно після переривання вагітності. Якщо слабкість серця відзначалася після 13 тижнів (або пацієнтка звернулася за допомогою після 3 міс вагітності), показано інтенсивне консервативне лікування і можна очікувати благополучного закінчення вагітності.

Пороки клапана аорти

Недостатність клапана аорти не має серйозного прогностичного значення, якщо вона компенсована і ревматичної етіолотіп. Аортальний порок сифілітичного походження - важке захворювання, і вагітність при ньому становить велику небезпеку.
Аортальнийстеноз - більш важке захворювання, ніж недостатність клапанів аорти. Збільшення маси крові і хвилинного обсягу внаслідок вагітності обумовлює надмірне навантаження лівого шлуночка, резерви якого значно зменшені. Настає посилення ішемії міокарда, може розвинутися стенокардія або недостатність серця, часто необоротна. Смерть зазвичай настає протягом першого року / після вагітності. Крім того, при цьому пороці особливо небезпечні пологи.
Протипоказання вагітності для жінок із захворюваннями серця следующіе- недостатність серця з ознаками застою в малому або великому колі кровообігу-вказівки в анамнезі про розвиток недостатності серця в прошлом- миготлива арітмія- поява таких ускладнень, як ендокардит, токсикоз вагітності, артеріальна гіпертензія. У всіх цих випадках, як відомо, летальність матерів дуже значна і ще більша - плоду.
Якщо ж при цих захворюваннях наступила вагітність, то показано її переривання в ранній період, го є до 3 міс (розширення шийки матки і вишкрібання). Між 3-м і 5-м місяцями при наявності абсолютних показань переривання вагітності проводиться шляхом абдомінальної гістеректомії. Іноді жінки відмовляються переривати вагітність, незважаючи на поради лікарів лікування їх нерідко призводить до благополучного розв`язання вагітності.
Вроджені вади серця зустрічаються в 1,5-5% випадків уражень серця, які спостерігаються у вагітних.
Стеноз легеневої артерії часто супроводжується інфантилізмом і безпліддям.

Відео: Закрита мітральна коміссуротомія з лівостороннього торакотомного доступу © mitral heart disease"

Етіологія декомпенсації серця

Етіологія декомпенсації серця при вагітності різноманітна, а в деяких випадках залишається неясною. Протягом вагітності збільшуються маса циркулюючої крові і хвилинний обсяг серця, досягав максимуму на 7-8-му місяці. Робота серця (визначається величиною хвилинного обсягу і середнього артеріального тиску) підвищується майже на 50%. Це, природно, може бути причиною деякого стомлення міокарда. Сприятливими умовами нерідко є нераціональне харчування, зокрема необмежений прийом кухонної солі (натрій), фізичне і нервове перенапруження і інші порушення режиму.
Розвиток токсикозу вагітності - дуже небезпечне ускладнення вагітності, а при захворюванні серця особливо. Пізній токсикоз частіше спостерігається при аортальної недостатності (52%), ніж при аортальному стенозі (31%).
У зв`язку зі збільшенням освіти альдостерону відбувається велика затримка в організмі натрію і води, збільшується обсяг крові, значно наростають набряки. Підвищення артеріального тиску при токсикозі, в свою чергу, вимагає посилення роботи міокарда, призводить до його стомлення і декомпенсації серця.
Виникнення септичного ендокардиту, гострого або підгострого, неминуче послаблює серце і часто закінчується смертю вагітної або породіллі. З 46 вагітних, які страждали мітральної хворобою з переважанням стенозу і явищами недостатності кровообігу, у 8 спостерігався спалах ендокардиту, а у 4 він був виявлений через 6-12 міс після пологів.
Перебіг ендокардиту під час вагітності завжди важкий. Якщо в середньому летальність дорівнює 3,5%, то при ендокардиті вона становить 14,2% (Pedowitz, Hellman, 1953). Септичний ураження локалізується в області вродженого пороку (особливо відкритої артеріальної протоки) або ревматичного пошкодження. З 9 випадків смерті під час або після пологів у 6 ми виявили на розтині ендокардит.
Однією з причин декомпенсації серця може бути артеріальна гіпертензія. Артеріальний тиск не змінюється або злегка знижується під час вагітності. Можна вважати, що з тиску 130 мм рт. ст. починається «зона тривоги», а з 150 мм рт. ст. - «Зона небезпеки». Гіпертензія під час вагітності завжди є важким ускладненням. Слід розрізняти такі її форми: гіпертензія вагітних внаслідок токсикозу вагітності-гіпертонічна хвороба (тобто захворювання, яке існувало і до вагітності) - гіпертензія, що з`являється при кожній вагітності, причому остання закінчується передчасними родамі- гіпертензія, що супроводжує хронічний нефрит. У всіх випадках гіпертензії прогноз погіршується не тільки в зв`язку з можливою декомпенсацією серця, але і внаслідок тяжкості самих ускладнень.