Митрально-аортальному-трикуспідальний стеноз - пороки серця
Діагностика трехклапанних вад серця надзвичайно складна і до сих пір мало розроблена. Заслуговує на увагу клініка потрійного митрально-аортальному-трикуспідального стенозу. Існуюче в недавньому минулому думка про виняткову рідкості потрійного стенозу не підтверджується спостереженням кардіохірургів в останні роки. За даними Інституту серцево-судинної хірургії АМН СРСР, потрійний стеноз спостерігається у 7-8% хворих, оперованих з приводу ревматичних пороків серця (Г. І. Цукерман, А. Д. Левант, 1964), за даними Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського, - у 12,7% (Б. М. Костюченок, С. Г. Щерба, 1964). За секційним даними (Б. П. Соколов, 1962), з усіх набутих вад серця потрійний стеноз відзначений в 1,7% випадків.
Настільки складне поєднання вад значно впливає на гемодинаміку. Трикуспідального стеноз, що розвивається зазвичай пізніше мітрального і аортального, є наслідком особливо наполегливої, часто рецидивуючого ревмокардіта (у одній з наших хворих було 22 атаки). Приєднання стенозу правого передсердно-шлуночкового отвору до пороків лівого серця вносить додаткові суттєві порушення гемодинаміки, які можна охарактеризувати як венозну гіпертензію внаслідок утруднення відтоку крові з правого передсердя (Б. М. Костюченок, С. Г. Щерба, 1964).
Вплив трикуспідального стенозу не настільки велика, щоб викликати істотне ослаблення легеневої гіпертензії. Приєднання трикуспідального стенозу різко погіршує стан хворого. Існує думка про сприятливий вплив трикуспідального стенозу на протягом мітрального і аортального вад. На думку В. X. Василенко (1972), при потрійному звуженні зменшується загальний обсяг кровообігу, всі процеси обміну відбуваються на зниженому, мінімальному рівні, що обумовлює значну виживаність хворих. Важка фатальна декомпенсація в одних випадках розвивається рано, в інших - порівняно пізно (але нашими даними, вік померлих хворих з потрійним звуженням становив 14-65 років).
Клінічна картина мітраль-аортальному-трикуспідального стенозу різноманітна і зазвичай позбавлена характерних рис, властивих кожному пороку окремо. Більшість хворих - жінки. У клінічній картині захворювання майже завжди переважає ураження мітрального клапана, яке може маскувати аортальний і трикуспідального стеноз. Потрібні уважний аналіз скарг хворих і анамнезу, ретельне і послідовне фізичне дослідження серцево-судинної системи, застосування комплексу сучасних інструментальних методів, в тому числі у деяких хворих - зондування серця і ангіокардіографія.
Найменші труднощі представляє розпізнавання мітральногостенозу, симптоми якого зазвичай виражені яскравіше і є провідними в картині захворювання. При аускультації зустрічаються значні труднощі в оцінці змін звуків серця, що залежить від інтерференції звуків лівих і правих відділів серця, що працюють синхронно.
При цьому велику допомогу надає метод фонокардіографії.
Розпізнавання аортальногостенозу хоча і вельми складно, але можливо при ретельному дослідженні. Опорними пунктами при постановці діагнозу слугують тривалий ревматичний анамнез, скарги на болі в області серця, запаморочення, непритомність, виявлення при пальпації систолічного тремтяча на грудині, сонних артеріях (хоча б слабкого), а також-характерного систолічного шуму на аорті грубого тембру. Рентгенологічно і електрокардіографічно виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. При рентгенологічному дослідженні відзначається своєрідна куляста конфігурація тіні серця зі збільшенням правого передсердя і відносно невеликим застоєм в легенях. При синусовому ритмі великого значення набуває флебографія (гігантська Пресістоліческій хвиля «а» на яремної флебограмме - рис. 70). На фонокардиограмме шум зазвичай має форму ромба (рис. 71), проте іноді ледь визначається. Має значення каротидна сфигмограмма (повільний ступінчастий підйом кривої, плоска вершина, подовження періоду вигнання).
Для діагностики трікуснідального стенозу характерний виражений ціаноз шкіри і слизових оболонок, акроціаноз, нерідко ціаноз з жовтяничним відтінком. На шиї визначаються пульсація вен Пресістоліческій характеру, іноді «стрибає» венозна пульсація в області цибулини внутрішньої яремної вени, значне збільшення печінки, асцит при відносно слабко вираженій задишці. У подібних випадках диференційно-діагностичне значення має симптом Ріверо-Корваллом. Розрізнити «клацання відкриття» трикуспідального клапана і мітрального клапана можна лише при синхронній зйомці фонокардіограмми з двох точок вислуховування, відому допомогу надає виявлення на електрокардіограмі характерного зубця Р як вираження перевантаження правого передсердя (рис. 72-аж до картини внутрипредсердной блокади).
Мал. 71. фонокардіограму того ж хворого: а - з верхівки серця-б - з аорти- в - з V точки- г - з тристулкового клапана. Вгорі електрокардіограма.
Мал. 70. Криві артеріального, венозного і пеленочного пульсу (1) хворого з митрально-аортальному-трикуспідального стенозу (а - пульс променевої артерії, про - яремна флебограмма - гігантська Пресістоліческій хвиля, в - крива пулісаціі печінки), сфигмограмма сонної артерії (2), Фонокардиограмма (3) і електрокардіограма (4).
Відео: Відеотрансляція операції «Лабіринт IIIB», протезування мітрального клапана [04.02.2016]
Мал. 72. Електрокардіограма того ж хворого.
За нашими спостереженнями і операційним даними, встановлення діагнозу потрійного звуження в багатьох випадках можливо за допомогою фізичних і непрямих інструментальних методів дослідження, за винятком випадків термінальної декомпенсації і мерехтіння передсердь.
