Обстеження хворого з вродженою вадою серця - вади серця
В даний час існує багато методів спеціального дослідження хворих з вродженими вадами серця. Однак їх застосування обов`язково повинно передувати звичайне клінічне обстеження.
анамнез
Детально зібраний анамнез дає можливість лікарю отримати відомості про етіологію, відзначити ознаки, характерні для певних груп вад, з`ясувати час появи шуму над серцем і т. Д. Має значення час виникнення ціанозу у хворого. Його поява з першого дня народження властиво хворим з пороками розвитку великих судин, а в більш пізньому віці - порокам, при яких можлива зміна напрямку скидання крові - незарощення артеріальної протоки, дефект міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки та ін.
Слід звертати увагу на фізичний розвиток дитини, яке нерідко страждає при вроджених вадах серця.
Велике діагностичне значення мають сінюшно- одишечно напади, що з`явилися у віці до 4 5 років. Вони властиві пороків, при яких є подклананное м`язове звуження вихідного тракту правого шлуночка, тобто тетрада Фалло, і деяким іншим формам. Таке ж велике діагностичне значення має симптом колінно-грудних поз, він буває у частини хворих тетрадой Фалло і може зникати після повноліття.
Хворі з дефектом міжпередсердної перегородки часто хворіють пневмонією. При відкритому артеріальному протоці нерідко буває ендокардит або «боталлов», при цьому періодично відзначається підвищень температури тіла.
фізичне обстеження
Значна частина хворих з вродженими вадами серця відстає у фізичному розвитку від вікової норми. Причинами цього можуть бути артеріальна гіпоксемія, значне зменшення хвилинного обсягу великого кола кровообігу, додаткові аномалії, супутні хронічні захворювання, авітамінози і т. Д.
Діагностичне значення має різного типу ціаноз. При ціанотіческіх пороках ціаноз більш виражений в області губ, кінчика носа, вушних раковин, кистей і стоп. При змінному скиданні крові ціаноз може з`являтися у вигляді короткочасних нападів і потім повністю зникати. При патологічних повідомленнях між легеневою артерією і аортою ціаноз має дисоційованому характер. Різко виражена блідість шкірних покривів, особливо в області особи, властива хворим з різкою ступенем стенозу гирла аорти.
Потовщення нігтьових фаланг у вигляді «барабанних паличок» характерно для вад, при яких є надходження венозної крові в артеріальний русло на рівні передсердь або шлуночків в поєднанні з аномаліями магістральних судин. При вираженому ціанозі з`являється зміна форми нігтів у вигляді «годинних стекол». У міру посилення ціанозу потовщення пальця стає все більше, він набуває форму «лопатки», при якій нігтьова фаланга розширена в сторони і сплющена в долонно-тильному напрямку.
Нерідко у хворих з вродженими вадами серця є супутні аномалії розвитку кистей і стоп: зрощення пальців, шестипалість, відсутність перших пальців кистей, вроджені каліцтва суглобів, заяча губа, вовча паща, вроджена діафрагмальна грижа та ін.
Може виявитися посилена пульсація артерій шиї і кінцівок, це властиво пороків, при яких кров з аорти частково повертається в шлуночки серця.
При коарктації аорти спостерігається різке ослаблення або відсутність пульсації стегнових артерій, в цих випадках важливо вимірювання артеріального тиску на верхніх і нижніх кінцівках.
Велике діагностичне значення має аускультація серця, при цьому в першу чергу слід звертати увагу на тони - їх силу, тривалість і роздвоєність звуку, а також на серцеві шуми. Шум, що виникає всередині серця при дефектах перегородок, найкраще вислуховується в межах серця і різко слабшає за його межами. Шуми, що виникають при виході з серця, в області клапанів аорти і легеневої артерії, мають точку максимального звучання поза меж серця і проводяться далеко за току крові.
Слід звертати увагу на характер пульсу. Так, при звуженні гирла аорти наростання пульсової хвилі повільне, при відкритому артеріальному протоці, навпаки, пульс швидкий, високий.
Декомпенсація кровообігу найчастіше зустрічається при пороках, при яких є перешкода для виходу крові з правого шлуночка, але може спостерігатися і при інших пороках.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини дає уявлення про стан, форму і розміри серця і великих судин, дозволяє диференціювати кордону між камерами серця і великими судинами, визначити їх розміри і характер пульсації, оцінити картину судинного малюнка легенів.
Слід зазначити, що для детального аналізу морфологічних і функціональних змін повинна проводитися рентгенографія і рентгенокімографія.
Електрокардіографія має важливе значення в комплексі обстеження хворого з вродженою вадою серця. Деякі види вад викликають переважно ураження правого серця, інші - лівого. Відповідні відмінності спостерігаються на електрокардіограмі. Існування цих відмінностей і характерних їх комбінацій є основою діагностичної цінності методу. При цьому способі особливого значення набувають електрокардіографічні критерії, що дозволяють виявити перевантаження і гіпертрофію різних відділів серця.
Дослідження зовнішнього дихання і газообміну
Проводиться дослідження таких показників, як глибина, частота і хвилинний обсяг дихання, життєва ємність легенів і її компоненти, легеневий газообмін, склад альвеолярного повітря, вентіляціонпо-перфузионное відношення, поглинання кисню і виділення вуглекислоти, коефіцієнт використання кисню та ін. Велике значення надається дослідженню газообміну при фізичному навантаженні.
За допомогою спеціальних приладів (оксиметр), з використанням вушних датчиків вдається встановити наявність патологічних скидів крові.
Фонокардіографія має дуже важливе значення в діагностиці вроджених вад серця. Аналізуючи фонокардіограму, необхідно звертати увагу на характер серцевих тонів, тимчасові інтервали, наявність або відсутність їх розщеплення або роздвоєння, поява додаткових топів і т. Д. Велике значення мають реєстрація шумів, їх частотні характеристики, форма, локалізація і т. І. Нерідко на підставі даних фонокардіограмми можна поставити правильний діагноз вродженої вади серця.
ехокардіографія
В останні роки вона широко застосовується в клінічній кардіології, зокрема при діагностиці вроджених вад серця (В. В. Бобков і ін., 1978- Chung et al., 1973- Fajik et al., 1973). Цей метод заснований на використанні ультразвуку, за допомогою якого виходить акустичне зображення структур серця. Ехокардіографія дозволяє вивчати такі показники, як обсяги порожнин шлуночків в різні фази серцевого циклу, швидкість руху м`язи серця і скорочення циркулярних волокон міокарда та ін.
Метод має велику роздільну здатність, абсолютно нешкідливий, дозволяє виробляти багаторазові дослідження у одного хворого, що дуже важливо для вивчення динаміки розвитку пороку і віддалених результатів операцій.
Найбільш досконалим методом ультразвукової діагностики вроджених вад серця є так зване ультразвукове сканування, яке дає двовимірне зображення поздовжнього і поперечного перерізу серця, тобто більш точно відтворює його форму і співвідношення різних структур. Особливо цінні відомості можна отримати при діагностиці найбільш складних вад серця.
Апекскардіографія
Апекскардіографія є реєстрацію верхівковогопоштовху за допомогою пьезокрісталліческого датчика. Крива верхівковогопоштовху тісно пов`язана з характером гемодинамічних порушень (Є. П. Затикян, 1974). На апекскардіограмме чітко відбивається систолическая перевантаження відповідного шлуночка, виявляється зв`язок зміни форми кривої зі зростанням общелегочного опору (рис. 73).
При об`ємної перевантаження шлуночка виявляються зміни діастолічної частини апекскардіограмми, що виражаються в збільшенні хвилі стазу (рис. 74).
Таким чином, цей простий і доступний метод дослідження відкриває широкі можливості для оцінки характеру і ступеня гемодинамічної навантаження у хворих з вродженими вадами серця (Ю. Д. Волинський і ДР., 1977).
Відео: Порок серця. Симптоми. операція
Катетеризація серця і ангіокардіографія. Всі наведені, так звані неінвазивні методи дослідження, безсумнівно, мають велике значення у встановленні діагнозу вродженої вади серця. Однак нерідко вони не дають достатніх відомостей для точного топічного діагнозу і правильної оцінки порушень гемодинаміки, що має вирішальне значення у виборі показань і протипоказань до хірургічного лікування та вироблення хірургічної тактики. Сучасну кардіохірургію неможливо уявити без методу катетеризації серця і ангіокардіографії.
Всі методи, запропоновані для дослідження внутрішньосерцевоїгемодинаміки, можна розділити на три основні групи: методи дослідження правої половини серця і легеневої артеріі- методи дослідження лівої половини серця і аорти- комбіновані методи дослідження, за допомогою яких вдається з одного достуна провести повне дослідження всіх чотирьох камер серця.
Мал. 73. Електрокардіограма (1), сфигмограмма (2), апекскардіограмма правого шлуночка (3) і Фонокардиограмма (4) при систолічною перевантаження правого шлуночка. Стрілкою вказана друга систолическая хвиля.
За допомогою спеціальних рентгеноконтрастних катетерів, що вводяться в порожнини серця під контролем рентгенівського апарату з електронно-оптичним підсилювачем, проводять реєстрацію кривих тиску і забір проб крові для дослідження її газового складу. На підставі принципу Фіка обчислюють хвилинний обсяг серця, ефективний легеневий кровотік, величини скидів крові, серцевий індекс, загальний периферичний і загальне легеневе опір, легенево-артеріолярное опір і інші показники. За спеціальними формулами можна розрахувати площі звужених клапанних отверстій- по кривих внутрисердечного тиску - показники скоротливості міокарда.
Ангіокардіографія дає можливість контрастувати порожнини серця і судини.
Мал. 74. Електрокардіограма (1), Фонокардиограмма (2, 4) і апекскардіограмма (3) правого шлуночка при діастолічної перевантаження правого шлуночка. Збільшена хвиля стазу.
Спеціальним шприцом через катетер, введений в відповідну камеру серця, вводиться рентгеноконтрастное речовина. Одночасно проводиться реєстрація поширення контрастної речовини за допомогою рентгенівського апарату, забезпеченого або пристроєм для швидкої зміни рентгенівської плівки (серіограф), або кіноапаратом. В даний час все більш широке застосування знаходить реєстрація за допомогою відеомагнітофона.
Детальний аналіз ангіокардіограмми дозволяє в більшості випадків діагностувати будь вроджений порок серця.
