Лікування серцевої недостатності при ревматичних пороках серця - вади серця
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ РЕВМАТИЧНИХ ВАДАХ СЕРЦЯ
У розвитку недостатності кровообігу при ревматичних пороках грають роль як механічні фактори (органічні ураження клапанного апарату), так і зміни в міокарді і особливо рецидиви ревматизму. При виникненні серцевої недостатності на тлі активного ревматичного процесу необхідна комплексна терапія, що включає антиревматичні, кардиотонические і сечогінні засоби.
При проведенні лікування хворих із серцевою недостатністю необхідно враховувати також характер клапанного ураження, ступінь і тип серцевої недостатності, локалізацію застійних явищ, порушень ритму серця.
Недостатність мітрального клапана
Іноді при перших ознаках серцевої недостатності слід зменшити фізичне навантаження, призначити постільний режим. У випадках більш вираженій серцевій недостатності виникає необхідність в застосуванні серцевих глікозидів, особливо у осіб похилого віку з довготривалим пороком. За свідченнями призначають протиаритмічні і сечогінні засоби.
мітральний стеноз
У хворих з мітральнимстенозом декомпенсація наступає частіше і раніше, ніж у хворих з недостатністю мітрального клапана.
У початковій стадії серцевої недостатності при правильному ритмі серця з успіхом застосовують препарати горицвіту у вигляді настою (100-200 мл 3-4 рази на день по столовій ложці) в поєднанні з постільною режимом і дієтою. У разі, коли необхідно тривале застосування серцевих глікозидів, їх вводять per os. Лікування починають з насичують доз (наприклад, дигоксин - по 3 таблетки на добу - таблетка по 0,25 мг - 3 дня, в подальшому переходять на підтримуючі дози (по 1-2 таблетки на добу) до появи брадикардії. Лікування підтримують дозами тривалий, зокрема при миготливої аритмії. при виборі глікозидів і способі його запровадження важливо враховувати стан хворого, всмоктуваність в шлунково-кишковому тракті і виведення препарату. Так, изоланид всмоктується лише на 40%, швидко виводиться і внаслідок цього не має виражений ефект. Дигоксин всмоктується на 60- 80%, досить швидко (протягом 3-5 діб) виводиться з організму і інактивується в печінці.
При значно виражених явищах серцевої недостатності, явища застою у великому колі кровообігу дозу наперстянки збільшують і призначають сечогінні засоби. З сечогінних засобів часто застосовують препарати Тіазидового групи, наприклад гіпотіазид (всередину в добовій дозі 0,1-0,2 г через 3-5 днів). Нерідко при поєднанні альдактона (верошпіропа) і лазикса з гінотіазідом ( «Тіазидового коктейль») відзначається збільшення діурезу в тих випадках, коли застосування кожного з цих препаратів окремо було безуспішним (В. X. Василенко та ін., 1966). У деяких хворих з асцитом і набряками, рефрактерними до описаних сечогінних засобів, призначення етакриновою кислоти тягло за собою зникнення асциту і набряків.
Введення нових методів лікування привело до того, що в останні роки помітно зменшилася кількість хворих з рефрактерний до терапії асцитом і число хворих, яким для видалення асциту необхідно виробляти парацентез.
Під час нападів серцевої астми показані внутрішньовенне введення строфантину, еуфіліну, підшкірне морфіну, кровопускання, вдихання кисню. Строфантин і його замінники не можна застосовувати безпосередньо після лікування наперстянкою.
При серцевої недостатності третьої або навіть другий стадії лікування доцільно починати з призначення строфантину і його замінників і тільки після деякого поліпшення стану хворого переходити до наперстянці. У випадках виникнення інфаркту легкого у хворих з мітральним пороком показано застосування антикоагулянтів. Іноді важко диференціювати кровохаркання внаслідок застою в легенях від кровохаркання на грунті інфаркту легкого- застосування антикоагулянтів в таких випадках вимагає деякої обережності і постійної оцінки реакції на терапію.
Лікування серцевої недостатності при аортальних вадах серця повинно проводитися з урахуванням деяких особливостей цієї категорії хворих. Зокрема, поява симптомів серцевої слабкості (задишки, серцевої астми, застою в легенях) свідчить про виснаження скоротливих ресурсів найбільш потужного відділу серця - лівого шлуночка, про важкі, часом незворотні зміни міокарда. Крім того, при призначенні фармакотерапії слід враховувати особливості гемодинаміки та патофізіології пороку.
Лікування декомпенсації при аортальних вадах серця потрібно починати якомога раніше, при появі перших її симптомів. Самі незначні розлади циркуляції вимагають призначення постільного режиму і лікування, а в подальшому - працевлаштування, обмеження фізичної активності, санації вогнищ інфекції, своєчасне і активного лікування інтеркурентних інфекцій, профілактики бактеріального ендокардіта- для жінок, крім того, необхідно попередження вагітності. З медикаментозних засобів кардиотонического дії можна спочатку застосовувати горицвіт в звичайних дозах.
Наперстянка при аортальних вадах на відміну від мітральних не настільки ефективна. Вона при призначенні в повній дозі може погіршити коронарнийкровообіг у хворого з аортальною вадою, і без того порушену в силу гемодінгшіческіх умов. Необхідно також враховувати ваготропное дію препарату, що сприяє урежению частоти ритму серця. При аортальнийнедостатності уповільнення діастоли, мабуть, небажано, так як це призводить до збільшення обсягу рефлюксу (зворотного потоку крові). Однак клінічний досвід показує, що при недостатності аортального клапана невеликі дози наперстянки все ж викликають поліпшення серцевої діяльності. Найчастіше застосовують строфантин.
Декомпенсація при звуженні гирла аорти, що протікає нерідко на тлі відносної брадикардії і коронарної недостатності, зазвичай не усувається за допомогою наперстянкі- в цих випадках вона дає малий ефект і застосовувати її слід з обережністю.
При декомпенсованих аортальних вадах перевага віддається дострофантину як препарату з вираженим кардіотонічну дію, що не що впливає негативно на коронарний кровообіг і в меншій мірі уповільнює серцеву діяльність. Строфантин зазвичай добре переноситься хворими з аортальним вадами серця і при курсовому застосуванні в поєднанні з іншими методами лікування серцевої недостатності нерідко дає бла-ливих ефект. Цінність цього препарату полягає ще і в тому, що він є незамінним засобом терапії при гострої лівошлуночкової недостатності (серцевої астми і набряку легенів), яка ускладнює перебіг декомпенсованих аортальних вад серця. Строфантіноподобним дію має інший серцевий глікозид - корглікон, що вводиться за тими ж показниками внутрішньовенно в 0,06% розчині в дозі 1 мл.
В цілому терапевтичний ефект при розвитку декомпенсації у хворих з вираженими аортальним вадами серця значно менший і нетривалий в порівнянні з хворими, що страждають мітральними порокамі- наступаюча спочатку лівошлуночкова недостатність протягом досить короткого часу призводить до правошлуночкової і тотальної серцевої слабкості, швидко прогресує і рефрактерної до проведених терапевтичних заходів.
Трикуспидальная пороки серця
Трикуспидальная пороки серця (недостатність тристулкового клапана і стеноз правого венозного гирла) зазвичай поєднуються з мітральним пороками, і розвивається декомпенсація носить типовий ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ характер з вираженим застоєм у великому колі. Лікування проводиться серцевими глікозндамі і сечогінними засобами. При прийомі всередину наперстянка діє слабо, оскільки порушено її всмоктування внаслідок застою в органах травлення. Кращий ефект досягається при застосуванні наперстянки в свічках, хороші результати дає також внутрішньовенне введення строфантину або корглікопа. Лікування глікозидами комбінують з сечогінними засобами, солями калію. У разі наполегливих набряків і асциту сечогінні препарати слід поєднувати з введенням антіальдостероновий і калійзберігаючих засобів (альдактон, верошнірон, триамтерен, амілорид). Показані обмеження прийому рідини і дієта.
Новим і перспективним напрямком у лікуванні недостатності серця є застосування метаболічної терапії, так як при недостатності кровообігу порушуються всі види обміну.
Для корекції порушень електролітного обміну, застосовується аспарагинат калію і магнію (панапгін), хлорид калію, білкового обміну - анаболічні стероїди (ретаболіл, неробол - метандростенолон і т. Д.).
З метою посилення пластичного забезпечення організму призначають комплекс вітамінів (В12, В6, В1 і С) в поєднанні з ліпоєвої кислотою, метіопіном, що покращує функцію печінкової клітини. Для поліпшення енергетичного обміну застосовують рибоксин. В останні роки при тяжкій серцевій недостатності знайшли застосування різноманітні периферичні вазоділататори- нітрити пролонгованої дії (нітросорбід, сустак, нитронг).
Неефективність терапії недостатності кровообігу може пояснюватися багатьма причинами:
- Активний (уповільнений) ревматичний процес, приєднання относітельнохг (м`язової) недостатності атріовентрикулярних клапанів, наявність комбінованих, багатоклапанних вад серця (особливо з ураженням тристулкового клапана або клапана аорти), тромбозу передсердя, а також супутніх хвороб і станів - гипопротеинемии, гіпертиреозу, анеміі-
приєднання нового захворювання або Ускладнення-інфекції (тонзиліт, грип і т. д.), коронарної недостатності, емболії та інфаркту легенів, розвиток транссудата в плевральній і черевній полостях-
помилки в лікуванні: недотримання режиму спокою, прийоми солі, недостатня терапія наперстянкою, неправильне застосування сечогінних засобів.
При перегляді всіх цих можливостей і відповідної зміни тактики лікування, зокрема корекції електролітного обміну, нерідко компенсація може бути відновлена. Найбільш небезпечною є декомпенсація аортальних вад-її усунення часто неможливо.
Санаторно-курортне лікування. У початковій стадії недостатності кровообігу після періоду відпочинку та проведення курсу санаторно-курортного лікування в санаторіях за місцем проживання повністю відновлюється працездатність. У більшості хворих з недостатністю кровообігу другої стадії, незважаючи на майже повне клінічне одужання, резервні сили серцево-судинної системи залишаються обмеженими і протягом найближчого року може знову настати декомпенсація.
Диспансеризація. Хворі із захворюваннями серця потребують тривалого спостереження, лікування та обмеження активності для запобігання рецидиву недостатності кровообігу, життєво важливим є правильне їх працевлаштування. В системі радянської охорони здоров`я для профілактики захворювань і лікування хворих на серцево-судинними захворюваннями велике значення мають кардіологічні кабінети та диспансери.
