Ревматичні пороки серця в похилому віці - пороки серця
Відео: воскова міль НАСТОЙКА ЗАСТОСУВАННЯ в ЛІКУВАННІ ВІДГУКИ # ВосковаяМоль
Відео: Глід
Ревматичних пороків серця в зрілому, ЛІТНЬОМУ І СТАРЕЧОМУ ВОЗРАСТЕ
Діагностика ревматичного пороку серця у осіб зрілого, похилого та старечого віку утруднена. Це пов`язано з багатьма причинами. По-перше, особи цієї вікової групи часто страждають супутніми захворюваннями: атеросклерозом, гіпертонічною хворобою, гострим інфарктом міокарда, хронічну ішемічну хворобу серця, хронічну пневмонію, емфізему легенів і іншими, при яких уражається як клапанний апарат серця, так і міокард- по-друге , нерідко в анамнезі відсутні вказівки про перенесені ревматичних атаках.
Поданим В. В. Шедова (1981), на 4264 аутопсії ревматичні пороки серця діагностовано у 3,75% померлих, в тому числі у 2,8% старше 50 років або 78% всіх померлих від ревматизму, правильний діагноз не був поставлений у 36 %, а за даними Л. М. Терещенко і М. А. Шалевич (1976), у 26% і правильно розпізнані у 64%. Найбільш часто помилкова діагностика (не- і гіпердіагностика) спостерігається при трикуспидальном і аортальному пороках серця, що відповідає даним літератури про більш молодому віці.
При детальному розгляді основні причини помилкової діагностики - неякісна аускультація серця, невиявлених ревматичний анамнез, недостатнє використання додаткових методів дослідження, неправильна інтерпретація отриманих даних.
У хворих на ревматизм зрілого, похилого та старечого віку зберігаються ті ж, що і у молодих, показники по підлозі, характером вад, ступеня звуження їх клапанних отворів.
На якість діагностики ревматичних пороків серця в зрілому, похилому і старечому віці впливає наявність миготливої аритмії і кальциноза стулок клапанів. Обидва чинники редуцируют мелодію мітрального стенозу. При кальцинозі мітрального клапана зникає тон відкриття мітрального клапана, з`являється або посилюється раніше наявний систолічний шум, а приєднання миготливої аритмії супроводжується послабленням, іноді і повним зникненням діастолічного шуму мітральногостенозу. Таким чином, від розгорнутої аускультативной картини поєднаного мітрального пороку (звуження отвору і недостатність клапана) залишається лише два аускультативних ознаки: посилений I тон і грубий систолічний шум у верхівки серця. В цьому випадку для підтвердження вади серця потрібно цілеспрямоване рентгенологічне, фонографічної і ехокардіографічне дослідження серця.
Діагностика активності ревматичного процесу в зрілому, похилому і старечому віці дуже важка. Первинний ревматизм в цьому віці зустрічається вкрай рідко, в більшості випадків - це рецидиви захворювання, що почалося в дитинстві або молодому віці.
Виражені атаки ревматизму в зазначених віках спостерігаються рідко і ведуть до формування нового пороку або ускладнень старого. Рецидиви ревматизму, який не носить характер атаки, протікають мляво і, як правило, не приводять до формування нових вад серця і закінчуються поступовим загасанням активності ревматичного процесу. Рецидив ревматизму протікає у вигляді уповільненого кардита без виражених ексудативних реакцій, як ревматичний поліартрит або ревмокардит з температурною реакцією. Лейкоцитоз і підвищена ШОЕ рідко спостерігаються. Біохімічні та імунологічні показники (АСЛ-О, АСГ, ДФА-реакцій) у більшості обстежених знаходяться в межах норми. У половини хворих виявляється позитивний С-реактивний білок в крові.
За загальноприйнятим критеріям активності ревматичного процесу важко судити про активну фазу ревматизму. Разом з тим у осіб старшого віку порівняно часто зустрічається активний ревматичний процес (за даними Л. М. Терещенко та ін., 1976, у 14,3%).
До особливостей перебігу вад серця у зрілому, похилому і старечому віці можна віднести також велику схильність до тромбоемболічних ускладнень, що необхідно враховувати при лікуванні хворих.
Такі особливості, як більш тривалі ремісії між рецидивами ревматизму, мляве і затяжне точіння активності ревматичного процесу, збереження працездатності протягом десятків років, пізніше наступ декомпенсації серцевої діяльності, мабуть, пов`язані зі спадковими факторами довголіття і відносної стійкості до стрептококової інфекції та особливостей реактивності старіючого організму.
При фізичному дослідженні серця у хворих старше 50 років часто виявляються ознаки, нетипові для мітрального стенозу. Вирішальне значення в таких випадках набувають дані анамнезу, наявність повторних декомпенсації, кілька посиленого I тону (особливо в умовах декомпенсації), акцент II тону на легеневої артерії, тахисистолической форми миготливої аритмії. Гіпостаз і запалення легенів у хворих похилого віку зустрічаються частіше, ніж у молодих осіб, які страждають на ревматичний пороком.
Для уточнення діагнозу у літніх осіб можуть бути використані наступні клінічні ознаки: епігастральній пульсація- пульсація в області легеневої артерії, акцент II тону на легеневої артеріі- тон відкриття мітрального клапана- зміна інтервалів Q-I тон, П тон - OS- великі хвилі мерехтіння передсердь при наявності пороку (0,2 мм і більше) і дрібні у хворих на атеросклероз (дані електрокардіограми).
У хворих на ревматизм зрілого, похилого та старечого віку часто виявляються ізольовані стенози клапанних отворів при легкому загальному стані. Своєчасне направлення таких хворих на оперативне лікування і успішне його здійснення допоможуть не тільки зберегти їм життя, але і відновити втрачену працездатність.
Хворі старшого віку, перенесшее атаку ревматизму, а також хворі з безперервно рецидивуючим перебігом його і з наявністю активної стрептококової інфекції потребують проведення цілорічної Сіцілліно-медикаментозної профілактики, а в подальшому після стихання процесу, в профілактичних курсах противоревматической терапії при несприятливій епідеміологічній обстановці.
прогноз
У зв`язку з ревматичних походженням мітральних вад прогноз при них залежить від ступеня ураження клапанного апарату, частоти рецидивів ревматичного процесу, ступеня змін в легеневих судинах і легеневої паренхіми. Мітральний стеноз протікає менш сприятливо, ніж аортальний порок ревматичного походження. Статистичні дані показують, що у хворих з пороком серця середній вік, коли настає летальний результат, дорівнює 40-45 рокам, лише у 20-25% хворих - більше 50 років (Barker, Musgrave, 1947). Однак чимале число хворих з пороком серця доживає до 60 років і більше, причому тривалість життя багатьох з них не менше, ніж середня тривалість життя людей в даній країні. У більшості жінок, які страждають мітральнимстенозом, одна або кілька вагітностей і пологів закінчуються благополучно, без серйозних наслідків. Кожен рецидив ревматичного процесу значно погіршує прогноз внаслідок прогресування пороку і поразки міокарда. Стійка миготлива аритмія - ознака пізньої стадії хвороби. Тривалість життя більшості хворих від моменту появи декомпенсації при відповідному лікуванні в середньому дорівнює 3 - 5 років. Емболія - завжди дуже несприятливий прогностичний ознака, особливо у хворих з миготливою аритмією або недостатністю серця. При емболії судин мозку смертність становить 50% - вона ще вище при емболії мезентеріальних судин (Delay et al., 1951). Приєднання коронарного склерозу погіршує прогноз. У 70-90% випадків смерть хворих безпосередньо пов`язана з ураженням серця. Дуже часто причиною смерті, безпосередній або в поєднанні з недостатністю серця, є пневмонія (так звана термінальна).
Тривалість життя при мітральному стенозі до певної міри залежить від функціонального стану органів дихання. Тривалий застій крові, гіпертензії малого кола кровообігу призводять до порушення газообміну в альвеолах, зменшення життєвої ємкості легенів.
При декомпенсації вади поява на електрокардіограмі ознак блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка - прогностично важкий ознака (В. С. Голочевская).
Фактори, що позитивно впливають на прогноз, - відсутність активності ревматичного процесу і ознак декомпенсації, незначне збільшення серця, хороші результати хірургічного втручання. Суттєве значення мають також умови праці та побуту хворого, попередження перевтоми (правильний вибір професії), несприятливого впливу клімату.
лікування
Профілактика мітральногостенозу зводиться до попередження ревматизму і його рецидивів. Поряд з профілактикою і консервативними методами лікування ревматичних захворювань в останні роки набуло широкого поширення хірургічне лікування набутих вад серця.
В даний час загальновизнана необхідність оперативного лікування при мітральному стенозі. Результат операції залежить головним чином від того, в якій стадії розлади кровообігу вона проводиться. Відсоток летальності підвищується при операції в кінцевій Стадії вираженої недостатності кровообігу, тобто і IV стадії за класифікацією Бакулєва (35,5). У прогностичному відношенні оперативне лікування дає найбільш сприятливі результати в II і III стадії хвороби.
Завдання операції - розширення звуженого мітрального отвору до розмірів, що забезпечують проходження достатнього для нормального кровообігу кількості крові. Практично мова йде про відновлення нормальних розмірів отвору - до 4-6 см2. Це досягається розщепленням спайок, з`єднують краї стулок клапана, або тиском пальця, або гострим шляхом (звідси назви операцій - коміссуротомія, вальвулотомія). Вважається, що мета операції досягнута, якщо в результаті її здійснено повне роз`єднання обох комиссур (переднелатеральной і заднемедиальной) і відновлена рухливість стулок.
Терапевт і хірург-кардіолог при вирішенні питання про хірургічне лікування серця повинні врахувати показання і протипоказання до операції, передопераційну підготовку, післяопераційні ускладнення, віддалені результати оперативного лікування.
В. Йонаш (1960) вважає, що операція показана при клінічно «чистому» або переважній мітральному стенозі, який викликає значне нездужання, в першу чергу недостатність дихання, особливо якщо це порушення має прогресуючий характер і поступово все більше обмежує працездатність хворого. Загальним показанням до операції мітральної комиссуротомии служить наявність мітральногостенозу з вираженим порушенням функцій серця. Операції підлягають хворі з II, III і більшість хворих з IV стадією захворювання за класифікацією Бакулєва.
При неускладненому мітральному стенозі операцією вибору залишається закрита мітральна коміссуротомія.
Адекватне виконання цієї операції можливо при збереженні рухливості стулок мітрального клапана і помірному кальцинозі.
При вираженому кальцинозі клапана, тромбоз лівого передсердя, комбінованої клапанної патології, рестенозов лівого венозного гирла виконання адекватної закритою мітральної комиссуротомии неможливо. У таких випадках операцію необхідно виконувати на відкритому серці в умовах штучного кровообігу.
Б. А. Константинов та співавт. (1978) вказують на ефективність і перспективність відкритою мітральної комиссуротомии, яка дозволяє адекватно коригувати порок, видалити тромб з лівого передсердя з мінімальними ризиком виникнення артеріальної емболії. Госпітальна летальність після відкритої мітральної комиссуротомии становить 11 -12%.
Віддалені результати, представлені в якісному вираженні па 1000 пацієнтів-місяців, показують, що хороший стан після закритої комиссуротомии спостерігається рідше, ніж після відкритої. Питома вага незадовільних і поганих результатів після закритої комиссуротомии збільшується з 19,4% на першому році до 40,7% на п`ятому році спостереження, він в 2,5 рази більше, ніж після відкритого методу.
Після відкритої комиссуротомии значно менше частота мітрального рестеноза, а таке ускладнення, як травматична мітральна недостатність, практично не спостерігається.
У ряду хворих з мітральнимстенозом вимушеної операцією є протезування мітрального клапана. Воно повинно виконуватися за суворими показаннями, коли вичерпані всі можливості для збереження власного клапана хворого.
Не можна відкладати операцію до тих пір, поки будуть вичерпані всі компенсаторні можливості організму хворого. Механічне перешкода має бути усунено перш, ніж виникнуть незворотні зміни в легеневих судинах, паренхімі легень, серцевому м`язі і печінки. Оптимальний вік для комиссуротомии - 20- 40 років, однак при літньому віці хворих і тривалому захворюванні вона не протипоказана. Хірургічне лікування може бути проведено у хворих з миготливою аритмією, хоча результат операції у них менш сприятливий. Значно виражена гіпертензія в малому колі кровообігу, що супроводжується частими кровохаркання і набряком легень, свідчить про різке митральном стенозе- в ряді таких випадків коміссуротомія проводиться терміново за життєвими показаннями. При емболії у великому колі кровообігу оперативне лікування проводиться після закінчення більше 2 міс з моменту їх виникнення. Тромбоз лівого передсердя також не є протипоказанням для оперативного втручання (Н. М. Малиновський, 1964).
Хірургічне лікування застосовується при недостатності мітрального клапана незначній мірі з переважанням стенозу, а також при мітральному стенозі, що поєднується з недостатністю клапанів аорти незначній мірі, без виражених змін гемодинаміки. При стенозі аортального отвори одночасно з мітральної коміссуротомія можлива операція по розширенню аортального отвору, а при поєднанні стенозу аортального отвори з трикуспідального стенозу - операція по розширенню правого передсердно-шлуночкового отвору.
При вирішенні питання про оперативне лікування хворих з мітральнимстенозом застосовують деякі функціональні проби. Нітрогліцериновими проба (І. І. Сівков і ін., 1963) допомагає уточнити природу підвищення тиску в малому колі (функціональний спазм або органічні зміни легеневих артеріол). Після прийому нітрогліцерину (5 крапель 1% розчину) па фонокардиограмме часто спостерігається зниження амплітуди II тону над легеневою артерією, рідше - над аортою. Зменшується прото-і мезодиастолический шум над верхівкою, а в окремих випадках він повністю зникає, знижується амплітуда систолічного шуму. Зменшення діастолічного шуму, вкорочення інтервалу Q-I тон і подовження II тону свідчать про зниження тиску в лівому передсерді і легеневих капілярах, що вказує на функціональні зміни в них. У таких випадках показана операція.
Наявність вираженого другого бар`єру внаслідок склерозу гілок легеневої артерії значно погіршує я безпосередній і віддалений прогноз операції.
Протипоказання до мітральної комиссуротомии. Г. Готтсеен і співавт. (1961), які спостерігали 1109 хворих з мітральнимстенозом, повідомляють, що коміссуротомія була протипоказана 966 хворим, з них більшість (621) страждали сполученої мітральної недостатністю і пороками інших
Клапанів. Крім того, факторами, що перешкоджають хірургічного лікування, є активний ревматичний кардит, великі терміни вагітності, похилий вік.
За даними В. Н. Виноградова, І. І. Сівкова (1958) та інших авторів, виражена недостатність мітрального клапана в пізніх стадіях служить протипоказанням для мітральної комиссуротомии. Наявність серцевої недостатності, яка не піддається лікуванню, також є протипоказанням для хірургічного лікування. Митральная коміссуротомія у хворих із загостренням ревматичного процесу можлива лише після проведення активної противоревматической терапії і не раніше ніж через 2-3 міс після лікування і нормалізації ШОЕ.
Передопераційна підготовка. Успішний результат хірургічного лікування при ревматичних пороках серця багато в чому залежить від передопераційної підготовки хворих, яка починається з 1-го дня надходження їх в клініку. Вона складається з постільного режиму, обмеження прийому кухонної солі, призначення при наявності показань серцевихглікозидів, антикоагулянтів (під контролем протромбінового часу), сечогінних засобів, резерпіну. Медикаментозна передопераційна підготовка хворих, які страждають ревматичними пороками серця, повинна проводитися індивідуально, комплексно, в поєднанні з дієтою і киснева. Догляд за хворими в післяопераційний період такий же, як після всіх операцій на грудній порожнині.
Успіхи хірургічного лікування при мітральному стенозі загальновідомі. Удосконалення технічних прийомів дозволило в даний час виконати цю операцію досить широкому колу хірургів. При відборі хворих для комиссуротомии необхідне рішення наступних питань: прогноз при консервативному леченіі- ступінь ризику (операційна смертність) - ймовірність поліпшення функції серця і тривалість життя після операції.
Ризик смерті від операції при мітральному стенозі пов`язаний головним чином зі станом хворого до операції: в стадії декомпенсації він значно більше.
Поліпшення настає у 70-80% хворих, які зазнали хірургічного лікування.
На закінчення слід підкреслити, що хворі, оперовані з приводу набутих вад серця,
потребують вивчення віддалених результатів, тривалому (протягом багатьох років) диспансерному спостереженні, активному протиревматичні і симптоматичного лікування, раціональне працевлаштування, тобто в соціальній реабілітації. Це багато в чому визначає віддалений результат хірургічного втручання.
