Пороки серця і вагітність - пороки серця

Відео: Луч. методи диагн. і лік. вад серця у вагітних

Вагітність у жінок, які страждають на захворювання серця, - серйозна проблема як акушерства, так і кардіології.
Перебіг вагітності і пологи при захворюванні серця становлять певну небезпеку для життя матері і плоду, проте багато жінок з вадами серця, незважаючи на відомий ризик, хочуть мати дітей. Питання про ступінь небезпеки вагітності у жінок, які страждають пороком, вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку необхідно враховувати не тільки анамнез і характер пороку, але й функціональний стан серцево-судинного апарата як в момент дослідження, так і в динаміці, тобто протягом вагітності . Частота хвороб серця у вагітних складає 1-7%, при цьому набуті вади становлять майже 00% (88,7% за В. Йонаш, 1960).
Ступінь небезпеки перебігу вагітності та пологів для матері залежить від тяжкості ураження серця і якості I медичної допомоги.
За багатьма спостереженнями, причини смерті вагітних із захворюваннями серця розподіляються наступним чином: недостатність серця складає близько 40%, емболії -15%, підгострий септичний ендокардіт- 20%, сепсис «токсемия», кровотечі, розрив матки та інші акушерські ускладнення - 25% ( Hamilton, 1950).
Летальність серед вагітних, які страждають пороком, Серця, становить 5,7% (по В. В. Сайкова, 1955), 1,6% (на 500 випадків, по Л. В. Ваніно, 1963). За даними Ф. П. Пашутінській (1963), померло під час пологів 0,9% жінок (з 211).
Для прогнозу істотне значення має не стільки наявність пороку, скільки ступінь або стійкість компенсації, зокрема функціональний стан серця до вагітності-небезпека для матері збільшується з розвитком декомпенсації. Жінки з цілком компенсувати пороком серця при вагітності піддаються не набагато більшому ризику, ніж здорові жінки.
Для майбутнього здоров`я хворий перенесена вагітність має істотне значення. За нашими спостереженнями і даними літератури, навіть після кількох родів стан хворої з пороком серця часто не погіршується. Однак кожна наступна вагітність може представляти іноді більшу небезпеку, передбачити яку не завжди можливо.

гемодинаміка

У здорових вагітних в організмі спостерігаються гемодинамічні зрушення, що виражаються в прогресивному збільшенні хвилинного обсягу, починаючи з 3-4-го місяця, досягаючи приросту в 30-50% до 25-30-му тижні (6-7 міс). До вихідного рівня хвилинний обсяг повертається через 2 тижні після пологів. Збільшення хвилинного об`єму досягається головним чином за рахунок приросту ударного об`єму і в значно меншому ступені почастішання числа серцевих скорочень (в межах 10 20 ударів в 1 хв).
Збільшення хвилинного об`єму серця забезпечує підвищене споживання кисню (на 15-25%) в умовах майже постійного основного обміну. Пропорційно зростанню хвилинного обсягу збільшується робота серця і загальний обсяг крові більшою мірою за рахунок плазми (на 30%). Маса крові максимально підвищується до 32-му тижні вагітності. Збільшення хвилинного об`єму крові тісно пов`язане з ростом венозного припливу до серця, що досягається підвищенням швидкості кровотоку.
Подібні гемодинамічні порушення проявляються характерними симптомами, які можуть бути неправильно розцінені як ураження серця (зокрема клапанного апарату).

Відео: Порок серця не вирок. моя вагітність

Симптоми зміни кровообігу у здорових вагітних

При відсутності хвороби серця під час вагітності часто спостерігаються функціональні та фізичні симптоми з боку серцево-судинної системи, особливо в другій половині вагітності, коли фізично нетреновані жінки скаржаться на задишку. Вона настає під час напруги або навіть під час відпочинку-іноді напад задишки виникає вночі, часто супроводжуючись серцебиттям. Це явище може бути викликано обмеженням площі артеріалізаціі в легкому, особливо в горизонтальному положенні внаслідок тиску діафрагми. Нерідко виникає відчуття невозмонсності зробити повний глибокий вдих. Це відчуття, що має, мабуть, психогенне походження, відзначається також при неврозі.
Протягом двох останніх місяців вагітності часто (в 20-25% випадків) з`являються набряки ніг. Ймовірно, їх причина - здавлення здухвинних вен збільшеною маткою.
Звичайно є невелика тахікардія (до 80-90 в 1 хв), майже в 50% випадків вислуховуєтьсясистолічний шум помірної сили в області середини серцевої тупості або в другому-третьому міжребер`ї зліва. Шум не пов`язаний з ураженням клапанного апарату, а залежить, ймовірно, від зміни положення серця, прискорення струму крові, зменшення її в`язкості. Другий тон на легеневої артерії часто посилений, іноді роздвоєний. В області верхівки і середини від неї іноді вислуховується третій тон
серця, який може бути помилково прийнятий за ритм галопу або тон відкриття мітрального клапана- нерідко цей тричлен ритм нагадує мелодію мітрального стенозу.
Екстрасистоли з`являються часто-навіть при нормальній вагітності може настати напад пароксизмальної передсердної тахікардії.
При аускультації нижніх часток легенів можна нерідко виявити ателектатические хрипи, які обумовлені високим становищем діафрагми- вони зникають після кашлю або глибокого дихання.
Рентгенологічне дослідження підтверджує клінічні та анатомічні дані: помірну гіпертрофію і розширення серця під час вагітності. Піднесена діафрагма зміщує серце і відтісняє його догори, вперед і вліво в фронтальному положенні поперечний діаметр збільшений і судинний пучок розширений. В косому і поперечному положенні серце може бути помітно по здавлення на стравоході, заповненому барієм.
На електрокардіограмі у вагітних відзначається відхилення електричної осі вліво (до 9-го місяця) і вправо (на 10-му місяці), глибокий зубець Q (Zatuchni, 1951- Carr, Palmar, 1957). Під час пологів на електрокардіограмі відзначається збільшення амплітуди зубців Р в II і III відведенні. Після пологів електрокардіограма набирає нормального вигляду.
Зазначені клінічні симптоми є реакцією серцево-судинної системи на об`ємну її перевантаження (збільшення об`єму циркулюючої крові і хвилинного обсягу серця). Природно, що пошкоджене серце не завжди може безкарно долати перевантаження кровообігу і криза може настати в будь-який період вагітності, але особливо часто на 4-8-му місяці (па 13-32-му тижні), нерідко під час потуг і після пологів.
Розпізнавання захворювання серця у більшості вагітних не викликає затрудненій- воно грунтується на даних анамнезу, клінічних ознак, результати рентгенологічних і електрокардіографічних досліджень. Однак іноді встановлення діагнозу буває скрутним, якщо захворювання серця до вагітності не було відомо чи під час дослідження не було виявлено відповідні його ознаки. У таких випадках слід керуватися деякими загальними положеннями.
Діагноз захворювання серця тільки у винятковому випадку може ґрунтуватися на єдиному симптом, як би він не був сильно виражений. Розпізнавання пороку можливо тільки при уважному вивченні всієї серцево-судинної системи з урахуванням як клінічних, так і рентгенологічних і електрокардіографічних даних. Виявлені ознаки слід оцінювати, порівнюючи їх зі змінами кровообігу у вагітних зі здоровим серцем.
Дані аускул`таціі, особливо нестійкі симптоми, найчастіше призводять до помилки. Тахікардія будь-якого походження може створити при аускультації помилкове враження мітрального пороку.
Однак легка ступінь мітрального стенозу, що раніше не розпізнаного, внаслідок перевантаження кровообігу при вагітності може проявитися поруч симптомів: появою ритму Дюрозьё (грюкання I тон і роздвоєння II тону на верхівці) - синдром гострого задухи після значного фізичного напруги-іноді синдром гострого набряку легенів вночі, представляє особливо грізне явище.
Систолічний шум помірної інтенсивності, що не супроводжується систолічним тремтінням, має дуже мале діагностичне значення. Діастолічний шум, навіть слабкий, - серйозне вказівку на органічне ураження клапанов- проте сам по собі він ще не визначає серйозність прогнозу.
Помірне збільшення серця важливо тільки в тому випадку, якщо це стосується вибірково будь-якого його відділу, наприклад лівого передсердя або лівого шлуночка.

функціональні проби

Само собою зрозуміло, що при виявленні ураження серця необхідно уточнити його функціональну здатність і своєчасно розпізнати початкові симптоми декомпенсації. Для прогнозу істотне значення має попереднє стан хворої. Достатня функціональна пристосовність при фізичній напрузі, а також нормальний розвиток однієї або декількох попередніх вагітностей дають підстави для сприятливого прогнозу.
У разі виявлення симптомів декомпенсації слід враховувати їх характер, ступінь прояву та умови, при яких вони виникають.
Задишка при напрузі викликає настороженість, якщо вона більш виражена, ніж звичайна задишка у вагітних. Слід нагадати, що у вагітних зі здоровим серцем або з компенсованим пороком поряд з нормальною величиною життєвої ємності легень відзначається збільшення хвилинного обсягу дихання-ця гіпервентиляції може на 35-42% перевищувати норму (Cugeil et al., 1953). Збільшений об`єм дихання може створити враження утруднення дихання або симулювати задишку. Якщо вона супроводжується кашлем і відділенням мокротиння, то слід припускати деяке ослаблення серця. Стійкість хрипів біля основи легенів має особливо велике значення. У тому випадку, коли набряки, що з`являються нерідко в останні місяці вагітності, стають значними або збільшуються, незважаючи па солі дієту або застосування сечогінних препаратів, їх слід розцінювати як свідчення недостатності серця або ураження нирок.
Наявність функціональних симптомів не завжди можна вважати проявом серцевої слабкості, якщо відсутні переконливі об`єктивні її ознаки. Приступ тахікардії або задухи з серцебиттям протягом ночі у вагітної з пороком серця, особливо при мітральному стенозі, - сигнал тривоги. На тимчасове або стійке ослаблення серцевої діяльності в цих випадках вказують супутній кашель, відділення слизової або серозно-кров`янистої мокротиння, хрипи біля основи легенів, що залишаються після кашлю. Якщо ж є ціаноз губ і кінцівок, набухання шийних вен і збільшена болюча печінка, то слід визнати наявність застою, розвиток декомпенсації серця.
При виявленні і оцінці недостатності серця в її початковій стадії рентгенографія, а також електрокардіографія майже не надають допомоги. Тому слід застосовувати інші методи дослідження.
Життєва ємність легенів зменшується в разі легеневого застою при ослабленні лівого серця.
Особливо цінно вимір часу кровотоку (на ділянці рука - мова). Збільшення його більш ніж на 18-20 с є зазначенням на розвиток декомпенсації лівого шлуночка.
Почастішання скорочень серця до 100-110 ударів в 1 хв дає підстави побоюватися розвитку недостатності серця, а тахікардія більше 110 скорочень в 1 хв служить сигналом небезпеки (якщо пет інших причин для її виникнення, наприклад нервового збудження, лихоманки). Почастішання дихання (більше 24 подихів в 1 хв) `може бути проявом починається легеневого застою. Відчуття неможливості глибокого вдиху найчастіше має психогенне походження.
Порушення серцевого ритму під час вагітності нерідкі і вимагають додаткових досліджень. Екстрасистоли (одиночні або групові) - часте явище під час вагітності, обумовлене зазвичай неврогенними факторами. Пароксизмальна (передсердна) тахікардія під час вагітності не представляє небезпеки, якщо вона короткочасна і виникала у хворої і до вагітності. Якщо ця тахікардія часто повторюється або напад її тривалий, то може наступити дуже тяжке порушення кровообігу-такі хворі потребують спеціального лікування.
Миготлива аритмія - ознака поразки міокарда і спостерігається найчастіше у хворих з мітральним пороком- прогноз при ній сумнівний. Повторні курси лікування препаратами дигіталісу, а також новокаїнамідом, хінідіпом або індералом (останній блокує p-рецептори адренергічних нервів) можуть або ліквідувати мерехтіння передсердь, або підтримувати стан брадиаритмии. У таких випадках миготлива аритмія не обов`язково перешкоджає нормальному розвитку вагітності. Однак вона є грізним симптомом, так як може призвести до виникнення емболій. При миготливої аритмії летальність матерів велика, а плоду - ще більша.
Що стосується передсердно-шлуночкової блокади, то в разі відсутності декомпенсації можливий розвиток нормальної вагітності-проте летальність матерів при цьому порушенні провідності велика і досягає 20%.