Швл при розлитому перитоніті - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ ШВЛ ПРИ ВТОРИННОЇ ГОСТРОЇ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Тут і далі розглядаються особливості застосування ШВЛ при гострій дихальній недостатності, яка починається не з поразки патологічним процесом анатомо-фізіологічного комплексу апарату зовнішнього дихання.
ШВЛ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНІТІ
Розлитої перитоніт - важке ускладнення захворювань і травматичних ушкоджень органів черевної порожнини. Він супроводжується високою летальністю (35% і більше) [Федоров В. Д., 1974 Савельєв В. С., 1970]. Причиною смерті хворих в ранньому післяопераційному періоді найчастіше є поєднання ряду взаімоотягощающіх патогенетичних механізмів: інтоксикації, гіповолемії, порушень гемодинаміки, ниркової недостатності.
Найбільш частою причиною ранніх смертей слід визнати вторинну дихальну недостатність [Кассіль В. Л. та ін., 1977- Малишев В. Д. та ін., 1978]. В основі її патогенезу лежать порушення центральної гемодинаміки, периферичного кровообігу і мікроциркуляції, ацидоз і зниження кіслородотранспортной функції крові [Голіков П. П. та ін., 1985, і ін.]. В результаті посилення метаболізму та гіпертермії виникає підвищена потреба тканин в кисні. Важливу роль відіграють больовий фактор, розлади водноелектролітного балансу (гіпокаліємія) і білкового обміну, слабкість і виснаження хворих. До цих механізмів приєднуються і елементи первинної дихальної недостатності - порушення відкашлювання і наростаюча бронхіальна обструкція, високе стояння і обмеження рухливості діафрагми через парез шлунка і кишечника. Найбільш важко дихальна недостатність протікає при перитоніті, обумовленому кишкової непрохідності. Б. JI. Фрейдин (1984) показав, що в ранньому післяопераційному періоді у хворих з розлитим перитонітом виникає гіпоксемія, обумовлена важкими порушеннями вентиляційно-перфузійних відносин в легенях, зростанням шунтування крові справа наліво. Для цих хворих характерна виражена гіпервентиляція зі збільшенням роботи і зниженням ефективності дихання.
Первинна гостра дихальна недостатність також нерідко розвивається при розлитому перитоніті, але зазвичай пізніше - при виникненні легеневих ускладнень (пневмонія, гідро- і гній, «шокова легеня») [Vincent J. L. et. al., 1984]. Особливо часто і рано вона виникає при поєднанні перитоніту з крововтратою, що нерідко буває при проникаючих пораненнях черевної порожнини і тупий травмі живота.
Якщо ШВЛ починають при виражених ознаках вторинної дихальної недостатності, то результати, як правило, незадовільні. Летальність при цьому досягає 75-77%. Набагато ефективніше профілактичне застосування ШВЛ у вигляді заздалегідь запланованого продовження штучного дихання після закінчення хірургічного втручання.
Показаннями до продовженої ШВЛ у хворих з розлитим перитонітом є:
пізні оперативні втручання (через 24 год і більше після травми або перфорації полого органу) -
повторні оперативні втручання з приводу розлитого перитоніту або множинних абсцесів черевної полості-
наявність симптомів дихальної недостатності і (або) тяжких формах захворювань предоперационном періоде-
розлади гемодинаміки до початку або протягом анестезії та операції, будь-які ускладнення останніх, поглиблюють гіпоксію.
Продовжена ШВЛ не повинна здійснюватися за так званим методом допоміжного дихання, коли анестезіолог після закінчення операції використовує триггерную систему або стискає мішок наркозного апарату в ритмі дихання хворого, часто відстаючи від нього. При цьому хворий не звільняється від роботи дихання. Більш того, нерідко навантаження зростає, так як хворому на початку вдиху доводиться долати опір всього контуру наркозного апарату або респіратора. При продовженої ШВЛ самостійне дихання повинно бути повністю придушене за методикою, описаною в розділі VII.
Якщо адаптація хворого до респіратора значно ускладнена, то доцільно протягом перших 1-2 год використовувати високочастотну або комбіновану ШВЛ (див. Главу III). Для усунення реакції хворого на інтубаційну трубку можна протягом 2-3 ч вводити седуксен, оксибутират натрію або застосовувати закисно-кисневу суміш у співвідношенні 1: 1. Використовувати міорелаксанти ми не рекомендуємо через їх несприятливого впливу на периферичний кровообіг і неможливості контролю за адекватністю вентиляції легенів. Після проведення продовженої ШВЛ протягом 4-5 ч хворі зазвичай перестають реагувати на трубку навіть при повністю відновити свідомості. Можна також замінити оротрахеальную трубку назотрахеальной, яку хворі зазвичай переносять краще.
ШВЛ слід проводити в гіпервентіляціонном режимі, підтримуючи Расо, на рівні 29-31 мм рт. ст. У зв`язку зі збільшенням венозно-артеріального шунта в легких Fi0, повинна бути не менше 0,5. Доцільно використовувати ПДКВ, якщо немає вираженої гіповолемії і створення опору видиху не супроводжується порушеннями гемодинаміки. Однак у деяких хворих з явищами важкої інтоксикації задовільні показники РаO2 (вище 90 мм рт. Ст.) Все ж супроводжуються клінічними проявами гіпоксії. У таких випадках доводиться, збільшуючи ПДКВ або застосовуючи комбіновану ШВЛ, домагатися підвищення Раог до 150-200 мм рт. ст.
Мінімальна тривалість продовженої ШВЛ при розлитої перитоніт 6 ч. За цей час у деяких хворих вдається ліквідувати найнебезпечніші розлади метаболізму, активної інфузійної терапією усунути грубі порушення гемодинаміки і мікроциркуляції, зменшити гіповолемію і анемію, знизити інтоксикацію. Особливу увагу необхідно приділити профілактиці ниркової недостатності. З цією метою під час відсутності протипоказань слід якомога раніше вводити судинорозширювальні препарати - еуфілін, глюкозо-новокаїнову суміш *. Однак в найбільш важких випадках доводиться проводити ШВЛ більш тривалий час. Припиняти продовжену ШВЛ ми рекомендуємо за методикою, наведеною в розділі X.
Слід підкреслити, що профілактичне застосування продовженої після операції ШВЛ не тільки зменшує летальність більш ніж в Iх / 2 рази в порівнянні з хворими, яким ШВЛ починали на тлі вже розвилася дихальної недостатності. Продовжену ШВЛ майже в ** 1/3 спостережень вдається припинити протягом 1-х діб. Якщо відключення респіратора не проводиться передчасно, то в подальшому показання до ШВЛ з`являються тільки при розвитку будь-яких ускладнень, причому бронхолегеневі ускладнення виникають в 3,2 рази рідше, ніж у хворих, у яких ШВЛ була розпочата у зв`язку з дихальною недостатністю. У останніх середня тривалість ШВЛ становила 9,2 добу, причому в жодного хворого не вдалося припинити штучне дихання раніше 3 діб.
* Суміш рівних об`ємів 5% розчину глюкози і 0,25% розчину новок&ина. Вводиться крапельно під контролем артеріального тиску.
** Зазвичай в перші години після операції вводять 200-400 мл суміші або більше, чергуючи її з іншими інфузійними середовищами.
Наводимо приклад успішного застосування продовженої ШВЛ після операції з приводу розлитого перитоніту.
Хворий С., 42 років, поступив у відділення невідкладної хірургії Московської лікарні ім. С. П. Боткіна 14.05.79 р о 15 год 20 хв. За 2 дні до цього, перебуваючи в стані алкогольного сп`яніння, отримав удар в живіт. До лікаря звернувся тільки в день надходження.
Стан вкрай важкий: свідомість сплутана, на питання хворий відповідає насилу. Шкірні покриви сіро-ціанотичні, риси обличчя загострені, виражений ціаноз видимих слизових оболонок і нігтьових лож. У легких розсіяні сухі хрипи. Дихання поверхневе, 28 в хвилину. Пульс 132 в хвилину, ниткоподібний. Артеріальний тиск 85/60 мм рт. ст. Центральний венозний тиск негативне. Мова сухий. Живіт доскообразний, в пологих ділянках визначається притуплення. Печінкова тупість збережена.
Гематокрит 24%, вміст гемоглобіну 87 г / л, калію 3,2 ммоль / л, натрію 152 ммоль / л. РаO2 при інгаляції кисню через маску 74 мм рт. ст., РасO2 28 мм рт. ст., BE артеріальної крові -8,5 ммоль / л. Негайно розпочато інфузійна терапія. Хворий оперований. При лапаротомії виявлено надрив капсули селезінки і розрив клубової кишки на відстані 20 см від ілеоцекального клапана. У черевній порожнині близько 1,5 л крові зі згустками і кишкового вмісту. Проведена спленектомія, рана кишки ушита, введені дренажі для перитонеального діалізу.
В процесі операції перелито 2300 мл рідини. Артеріальний тиск стабільно утримувалася на рівні 130/70 - 140/80 мм рт.ст., але зберігалася тахікардія 136-140 ударів в хвилину. Після закінчення оперативного втручання відновилося зовні адекватне самостійне дихання з частотою 22 за хвилину, але з урахуванням вкрай важкого стану хворого до операції вирішено продовжити ШВЛ. Хворий переведений у відділення реанімації. ШВЛ продовжена респіратором РВ-6 з МОД 22 л / хв, або 340 см3 / (кг * хв-1), частотою 24, потім 20 в хвилину при Fi0i 0,65. У зв`язку з відновленням свідомості і вираженою реакцією на інтубаційну трубку двічі введено по 10 мг седуксену. Через 4 години після переведення у відділення реанімації хворий адаптований до респіратора без застосування фармакологічних агентів, спокійний, знаками відповідає на прості запитання. Блідість шкірних покривів зменшилася, але зберігається ціаноз нігтьових лож. Артеріальний тиск стабільно 130/70 мм рт. ст. Центральний венозний тиск залишається негативним. Пульс 120 в хвилину, ритмічний, слабкого наповнення. Почалося виділення сечі по катетеру. РO2 капілярної крові 86 мм рт. ст., РсO2 29 мм рт. ст., BE -4,5 ммоль / л.
Через 7 годин після кінця операції зроблена спроба припинити ШВЛ. За цей час хворому перелито внутрішньовенно 3800 мл рідини, введено кілька г хлориду калію. Виділилося 480 мл сечі. У черевну порожнину по дренажу введено 6500 мл діалізірующей рідини з додаванням диоксидина: отримано 6000 мл. Однак через 20 хв після відключення респіратора хворий став неспокійний, посилився ціаноз, дихання почастішало до 32 в хвилину. ЖЕЛ становила 780 см3 (12 см3 / кг). Відновлено ШВЛ. Хворий добре адаптувався до респіратора при МОД 17 л / хв, або 260 см / (кг * хв-1), частоту дихання 20 в хвилину і Fio. = 0,45.
Вранці 15.05, через 13 годин після кінця операції, хворий в ясній свідомості, шкірні покриви сухі. Зберігається легкий ціаноз нігтьових лож. У легенях дихання проводиться в усі відділи. Пульс 108 в хвилину, ритмічний, повний. Артеріальний тиск 130/60 мм рт. ст. Центральний венозний тиск 25 мм вод. ст. Живіт помірно роздутий, болючий при пальпації у всіх відділах. Гематокрит 26%, вміст гемоглобіну 88 г / л, калію плазми 3,7 ммоль / л, натрію 148 ммоль / л. РаO2 112 мм рт. ст., РасO2 33,5 мм рт. ст., BE -1,4 ммоль / л, РO2 капілярної крові 90 мм рт. ст. РсO2 32 мм рт. ст., BE -1,8 ммоль / л. З моменту надходження перелито внутрішньовенно 9300 мл рідини. Отримано 2400 мл сечі без стимуляції діурезу. Черевна порожнина промита 10 500 мл діалізірующей рідини.
Відключений респіратор. Через 30 хв частота дихання 26 в хвилину, МОД 12,5 л / хв (192 см3 / (кг-хв-1), ЖЕЛ 1050 см3 (16,1 см3 / кг), РO2 капілярної крові 68 мм рт. Ст., РсO2 29,5 мм рт. ст., BE -3,0 ммоль / л. Через 60 хв дихання ритмічне, 22 на хвилину, МОД 11 л, або 170 см3 / (кг * хв-1), ЖЕЛ 1100 см3 (16 , 9 см3 / кг), РаO2 88 мм рт. ст., РасO2 31 мм рт. ст., BE -0,8 ммоль / л. Гемодинаміка без змін. Проведена екстубація трахеї.
Надалі хворий переніс ще одну операцію з приводу межпетлевих абсцесу. Настало одужання.
На жаль, іноді щодо задовільні показники гемодинаміки і дихання безпосередньо після закінчення операції вводять лікаря в оману і розцінюються як ознаки повного благополуччя і здатності хворого забезпечити адекватне метаболічним потребам самостійне дихання.
Наводимо спостереження.
Хвора К., 52 років, поступила в хірургічне відділення однієї З московських лікарень 7.09.80 р з діагнозом: гострий апендицит, перитоніт. Страждає на ожиріння II ступеня, гіпертонічною хворобою IIA стадії.
При надходженні: стан середньої важкості, свідомість ясна дихання ритмічне, середньої глибини. Пульс 100 ударів за хвилину, ритмічний, доброго наповнення. Артеріальний тиск 160/90 мм рт. ст. Мова сухий, густо обкладений білим нальотом. Живіт помірно роздутий різко болючий в правій половині. Симптоми подразнення очеревини виражені у всіх відділах. Симптом Ревзінга позитивний.
Через 20 годин після початку болю операція: виявлений гострий гангренозний перфоративного апендицит, перитоніт з наявністю великої кількості гнійного випоту в черевній порожнині. У зв`язку з цим проведені ніжнесредінная лапаротомія, апендектомія, черевна порожнина ретельно осушена і промита хлоргексидином.
Операція відразу розпочато під загальним знеболенням. У зв`язку з анатомічними особливостями інтубація трахеї вдалася тільки з третьої спроби за допомогою фібробронхоскоп. Артеріальний тиск 200/120 мм рт. ст. Відзначено виражений ціаноз шкірних покривів, який зник через 8-10 хв після початку ШВЛ. Через 20 хв після початку операції виникла пароксизмальна шлуночкова тахікардія (на ЕКГ ритм серця 186 в хвилину), купірувати через 10 хв внутрішньовенним введенням 5 мл 10% розчину новокаїнаміду, після чого артеріальний тиск знизився до 100/60 мм рт. ст. Гемодинаміка стабілізувалася тільки після внутрішньовенного введення 90 мг преднізолону. За час операції (1 год 40 хв) внутрішньовенно перелито 1600 мл рідини, в основному ізотонічного розчину хлориду натрію.
Після закінчення оперативного втручання відновилися свідомість і самостійне дихання. З`явилася виражена реакція на інтубаційну трубку. Артеріальний тиск в цей час було 170/90 мм рт. ст., пульс 112 в хвилину. Незважаючи на виниклі в процесі анестезії ускладнення, проведена екстубація трахеї.
На 2-у добу стан середньої тяжкості. Продовжено інфузійна терапія, введені антибіотики. До вечора з`явилися вологі хрипи в задніх відділах легень. Призначено строфантин, введено 80 мг лазиксу. Через 2 доби після операції стан різко погіршився. Свідомість сплутана, загальмоване. Шкірні покриви вологі. Дихання 34 в хвилину, поверхневе, хрипке. У легких в нижніх відділах з обох сторін вологі хрипи. Пульс 120 в хвилину, з одиничними екстрасистолами. Артеріальний тиск 180/100 мм рт. ст. Спочатку погіршення стану було розцінено як наростання перитоніту, однак при рентгенографії грудної клітини виявлена двостороння нижнедолевая пневмонія. Проведена інтубація трахеї, розпочато ШВЛ. Хвора переведена у відділення реанімації Московської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна.
Протягом найближчої доби після початку ШВЛ вдалося домогтися тимчасового поліпшення стану: відновилося ясну свідомість, артеріальний тиск стабільно утримувалася на рівні 150-160 / 80- 90 мм рт. ст. РаO2, яке становило при надходженні 64 мм рт. ст., після застосування ПДКВ 12 см вод. ст. підвищилося до 130 мм рт. ст. Однак надалі, незважаючи на комплексну інтенсивну терапію, патологічні зміни в легенях продовжували наростати. РаO2 початок прогресивно знижуватися, і через 6 діб з моменту переведення і 8 діб після операції наступила смерть.
Патологоанатомічне дослідження: двостороння абсцедуюча пневмонія, дистрофія паренхіматозних органів, набряк головного мозку.
У черевній порожнині невелика кількість серозно-геморагічного випоту. Гною немає.

Первинна гостра дихальна недостатність може виникати при розлитому перитоніті на 2-4-е добу післяопераційного періоду і пізніше. Як вже зазначалося, її причинами найчастіше є бронхолегеневі ускладнення. Треба відзначити, що при обстеженні хворих з перитонітом, що знаходяться на самостійному диханні, в цей період взагалі виявлялася гіпоксемія зі зниженням РаO2 до 70-75 мм рт. ст., як правило, збігається з вираженою гипокалиемией.
Показання до ШВЛ при первинній дихальній недостатності ставляться на підставі критеріїв, перерахованих в розділі V. Вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що у хворого, оперованого з приводу розлитого перитоніту, зміни в легенях виникають на тлі і в результаті вкрай несприятливих порушень метаболізму і розвиваються швидко. Не слід надто покладатися на консервативну терапію і відкладати початок ШВЛ.
За нашими даними, серед хворих, яким ШВЛ почали менше ніж через 3 години після появи ознак дихальної недостатності, летальність була в 2х / 2 рази нижче, ніж серед хворих, яким ШВЛ почали через 6 годин від моменту появи клінічних симптомів гіпоксії. Ми рекомендуємо починати ШВЛ на стадії максимальної напруги компенсації, а не при вже починається декомпенсації.
При проведенні тривалої ШВЛ у хворих з розлитим перитонітом великі труднощі можуть зустрітися в адаптації до респіратора. Нагадаємо, що нерідко стійка «десинхронізація» хворого є ознакою катастрофи в черевній порожнині (панкреонекроз, прорив межпетлевих гнійника і ін.).
Догляд за хворим складний. Часті зміни положення утруднені через наявність дренажів, катетерів, проведення перитонеального діалізу. Однак це не є підставою для відступів від правил, викладених в розділі VIII. Особлива увага повинна бути звернена на дотримання асептики при маніпуляціях. Це тим більш важливо, що зазвичай одними і тими ж руками промивають дренажі і аспирируют мокроту з дихальних шляхів. Серйозного значення набувають питання парентерального харчування, постачання організму необхідною кількістю пластичного матеріалу і енергією.
Важливу роль відіграє динамічне спостереження за станом черевної порожнини. Його повинен здійснювати досвідчений хірург, який розуміє, що деякі методи інтенсивної терапії можуть маскувати симптоми перитоніту. Так, ліквідація гіпокаліємії призводить до появи перистальтики кишечника, усунення дегідратації робить мову вологим, а тяжкість перитоніту при цьому може наростати. У подібних випадках кооперація різних фахівців набуває першочергового значення.
Тривалість ШВЛ при первинній дихальній недостатності у хворих з розлитим перитонітом залежить в першу чергу від тяжкості і поширеності патологічного процесу в легенях, а також від розвитку інших ускладнень: генералізації інфекції, появи абсцесів в черевній порожнині. Велику роль в регресі, дихальної недостатності відіграють відновлення функції шлунка і кишечника, усунення метаболічних порушень. ШВЛ можна припиняти, якщо ліквідована пневмонія, але мають місце будь-які важкі ускладнення, в першу чергу гнійно-септичного характеру, а також не усунений повністю патологічний процес в черевній порожнині. У середньому тривалість ШВЛ при первинній дихальній недостатності становить 7/2 доби, але в окремих випадках штучне дихання доводиться продовжувати набагато довше - 1 міс і більше.