Швл при утопленні - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Розрізняють три види утоплення: первинне (істинне, або «мокре»), асфіктичному ( «сухе») і вторинне [Левін Ю. М. та ін., 1980].
Первинне утоплення. Зустрічається найчастіше (75-95% нещасних випадків на воді). Відбувається аспірація води в дихальні шляхи і легені, а потім надходження її через альвеоло-капілярну мембрану в кров.
При утопленні в прісній воді швидко виникає виражена гемодилюция і гіперволемія, розвиваються гемоліз, гіперкаліємія, гіпопротеїнемія, гіпонатріємія, зниження концентрації іонів кальцію і хлору в плазмі. Проникнення води, а іноді і дрібних сторонніх тіл в дихальні шляхи і альвеоли призводить до порушення бронхіальної прохідності, підвищення проникності альвеолярно-капілярних мембран. Характерна різка артеріальна гіпоксемія. Через 4-6 години після вилучення постраждалого з води і надання йому першої допомоги часто розвивається набряк легенів з виділенням з дихальних шляхів кривавої піни.
При утопленні в морській воді, яка гіпертонічності по відношенню до плазми крові, розвиваються гіповолемія, гіпернатріємія та гіперкаліємія, підвищений вміст кальцію і хлору в плазмі, згущення крові. Для справжнього Утоплення в морській воді характерний швидкий розвиток набряку легенів з виділенням з дихальних шляхів білої стійкою ( «пухнастою») піни. Гемоліз спостерігається рідко.
Асфіктичному утоплення. Зустрічається в 5-20% всіх випадків. При ньому розвивається рефлекторний ларингоспазм, аспірація води не відбувається, а настає асфіксія. При цьому вода у великій кількості надходить в шлунок. Може розвиватися набряк легенів, але не геморагічний.
Вторинне утоплення. Розвивається в результаті зупинки серця внаслідок попадання потерпілого в холодну воду ( «крижаний шок», «синдром занурення»). Для вторинного утоплення характерний виражений спазм периферичних судин. Набряк легень, як правило, не наступає.
Стан постраждалих, витягнутих з води, багато в чому визначається тривалістю перебування під водою, видом утоплення, наявністю психічної травми і охолодження. У легких випадках хворі збуджені. З`являються тремтіння і блювота. При тривалому істинному або асфіктичному утопленні свідомість сплутана або відсутній. Виникають різке рухове збудження, судоми, ціаноз, набухання шийних вен. Для вторинного утоплення характерна блідість шкірних покривів. Зіниці, як правило, розширені. Дихання клекотливе, прискорене або, при тривалому перебуванні під водою, рідкісне за участю допоміжних м`язів, може бути агонального типу. При утопленні в морській воді швидко виникає і наростає набряк легенів. Виражена тахікардія, іноді екстрасистолія. При тривалому і вторинному утопленні потерпілий може бути витягнутий з води без ознак дихання та серцевої діяльності. При істинному утопленні в прісній воді вже в кінці 1-го години, іноді пізніше розвивається гематурія.
В кінці першої доби після утоплення можуть розвиватися пневмонія і ателектази легенів. Виражений гемоліз призводить до гемоглобінурійной нефрозу і гострої ниркової недостатності.
ШВЛ є одним з основних реанімаційних заходів при утопленні. Ми не торкаємося тут техніки екстрених способів штучного дихання, які застосовуються при добуванні потерпілого з води, і надання йому першої долікарської і лікарської допомоги. Вони детально описані в посібниках та довідниках. Відзначимо лише, що найбільш частою помилкою є припинення ШВЛ, як тільки у хворого з`являються дихальні руху. У зв`язку з цим потерпілі нерідко надходять в стаціонар в більш важкому стані, ніж вони були після надання їм першої допомоги.
Показаннями до ШВЛ потерпілому від утоплення і доставленого в стаціонар поряд з наведеними в розділі V є:
відсутність свідомості-
набряк легенів.
В процесі ШВЛ показано застосування ПДКВ 8-12 см вод. ст. особливо якщо розвинувся набряк легенів. Після утоплення в прісній воді гіпоксія зберігається довше і гірше піддається ліквідації внаслідок заповнення великої кількості альвеол еритроцитами. При цьому доцільно збільшувати ПДКВ до 15 см вод. ст. и більше. Не слід часто проводити аспірацію вмісту з дихальних шляхів, так як це може посилити набряк легенів. Є повідомлення про успішне застосування ВЧ ШВЛ [Crimi G. et al., 1984]. У перші години після ліквідації небезпечного рівня гіпоксемії доцільно провести фібробронхоскопію в умовах струменевого ШВЛ.
Для боротьби з руховим збудженням і з метою профілактики гіпоксичного енцефалопатії показано внутрішньовенне введення оксибутират натрію 120-150 мг / кг або 0,3-0,7 мг фентанілу з 12-15 мг дроперидола.
Тривалість ШВЛ при утопленні зазвичай не перевищує 24 год, якщо не розвинулися легеневі ускладнення. При останніх терміни ШВЛ значно збільшуються.
Поряд з ШВЛ необхідно проводити і інші заходи. Після утоплення в прісній воді різкий ціаноз, набухання шийних вен, центральний венозний тиск більше 200 мм вод. ст. є показанням до кровопускання в обсязі 400-500 мл з центральної вени (підключичної чи яремної). При вираженому гемолізі показано внутрішньовенне переливання 4-8% розчину бікарбонату натрію в дозі 400-600 мл (під контролем КОС). На тлі штучно створеного метаболічного алкалозу доцільно вводити лазикс по 40-60 мг 2-3 рази на добу до зникнення макрогематурії.
Для боротьби з гіпопротеїнемією показано переливання концентрованого білка (100-150 мл 20% розчину альбуміну).
Якщо набряк легенів розвивається на тлі артеріальної гіпертензії, то слід вводити внутрішньовенно гангліоблокатори (0,5-1 мл 5% розчину пентамина повільно або 200 мг арфонада на 200 мл 5% розчину глюкози крапель, але під суворим контролем артеріального тиску) Необхідно застосовувати великі дози кортикостероїдів (800-1000 мг гідрокортизону або 150-180 мг преднізолону на добу).
При утопленні в морській воді ШВЛ з ПДКВ повинна бути почата якомога раніше. Показано переливання розчинів білка (плазма, протеїн, альбумін) і хлориду калію (9-12 г на добу в 10-20% розчині глюкози). Особливу увагу слід звертати на ліквідацію гіповолемії і корекцію реологічних властивостей крові. Показані внутрішньовенне переливання реополіглюкіну, раннє застосування гепарину (20 000-30 000 ОД на добу).
Для профілактики аспіраційної пневмонії слід в ранні терміни призначати антибіотики.