Швл при ботулізмі - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Ботулізм - одне з найважчих отруєнь природним отрутою (токсин Clostridium Botulinum). Токсин вражає центральну і периферичну нервову систему, надає паралітичну дію на мускулатуру в тому числі дихальну. Розвивається своєрідний енцефаліт з бульбарно-Понтінья і міастенічним синдромом. Початковий парез черепних нервів при пізньому початку лікування переходить в генералізована поразка нервово-м`язової провідності. Порушується механізм виділення ацетилхоліну в усіх холінергічних пресинаптических структурах.
Основна причина ранньої смерті при ботулізмі - нервово-м`язова дихальна недостатність. Розвивається параліч дихальних м`язів за типом курарізаціі, викликаної міорелаксантамй антідеполярізірующего дії. Велике значення мають також бульбарні розлади, порушення ковтання і відкашлювання, що призводять до бронхіальної обтурації. Часто спостерігаються токсичний міокардит, полісерозіти і ураження нирок [Попова JI. М., 1969- Михайлов В. В., 1980 Ричков В. Є. та ін., 1981, і ін.].
При надходженні хворі зазвичай скаржаться на загальну слабкість, запаморочення, двоїння в очах, поперхивание при ковтанні, відчуття нестачі повітря. Мова порушена, «змазана», відзначаються птоз століття, обмеження руху очних яблук, ністагмоід. Шкірні покриви бліді. Дихання прискорене, часто з включенням допоміжних м`язів. У легких швидко розвиваються запальні процеси, нерідко з випотом в плевральні порожнини. Різкатахікардія. Мова сухий, живіт роздутий, перистальтика різко ослаблена. З`являються дифузне зниження тонусу і сили у всіх групах м`язів, іноді фасцікулярниепосмикування. Сухожильні рефлекси знижені. Як правило, виявляються згущення крові, гіпокаліємія, наростаюча гіпоксемія. Характерно різке і прогресуюче зменшення резервів дихання. Слід підкреслити, що альвеолярна гіповентиляція з гіперкапнією виникає дуже пізно, коли хворі знаходяться в претермінальній стані, т. Е. Спочатку переважають вентиляційно-перфузійні порушення, а не зниження хвилинного обсягу самостійно ^ дихання. Не можна чекати розвитку гиповентиляционная синдрому- починати ШВЛ необхідно в стадії напруги компенсації. У деяких спостереженнях після початку інфузійної терапії, введення перших доз протівоботулініческой сироватки, застосування гіпербаричної оксигенації [Никифоров В. В., 1982] і гемосорбції [Шифрін Г. А., 1985], стан хворих поліпшується і симптоми дихальної недостатності стають менш вираженими. Однак за хворими повинно бути встановлене ретельне спостереження, тому що нерідкі випадки раптового розвитку декомпенсації і різкого погіршення стану хворих [Павлов В. В. та ін., 1985, і ін.].
Показаннями до ШВЛ при ботулізмі поряд з наведеними в розділі V є:
наростання бульбарних расстройств-
прогресуюче зниження ЖЕЛ до 40% від належної величини.
ШВЛ, як правило, доводиться проводити тривало, іноді кілька тижнів. У зв`язку з цим доцільно провести трахеостомию для забезпечення дренування дихальних шляхів, що у хворих з порушеним откашливанием і зниженими резервами дихання є складним завданням. Хворі зазвичай легко адаптуються до респіратора, особливо при великих дихальних обсягах (800-900 см3), але у багатьох тривало зберігається відчуття нестачі повітря. Це суб`єктивне відчуття дихального дискомфорту, мабуть, пов`язано з грубими порушеннями розподілу повітря і не зникає навіть при вираженій гіпервентиляції і гипокапнии. Навіть при зниженні РасO2 до 15-17 мм рт.ст. хворі продовжують скаржитися на брак повітря. У таких випадках доцільно поступово, за 1-1,5 год, збільшити мертве простір респіратора на 150-200 см3 з одночасним підвищенням FiQ2 на 15-20% під контролем за газами і КОС крові. При наявності метаболічного ацидозу доцільна внутрішньовеннаінфузія 4-8% розчину бікарбонату натрію. При збереженні гіпоксемії показано ПДКВ 8-10 см вод. ст. Все ж в перші 2-3 доби ШВЛ доводиться проводити в режимі вираженою гіпервентиляції, знижуючи РасO2 до 22-25 мм рт. ст. Зменшувати МОД вдається дуже повільно за рахунок зниження частоти дихання. Доцільно продовжувати ШВЛ збільшеним дихальним об`ємом, але слід прагнути до максимально швидкого зменшення Fi02, якщо це не супроводжується розвитком гіпоксемії. При останньої краще збільшити ПДКВ.
Хворі на ботулізм надзвичайно чутливі до будь-яких змін режиму ШВЛ. У них легко виникають ускладнення, в тому числі гнійно-септичні, в зв`язку з різким зниженням імунних реакцій організму. Тривало зберігаються порушення водно-електролітного балансу, білкового обміну.
На тлі ШВЛ необхідно проводити серотерапію корекцію порушень метаболізму, боротьбу з інфекцією! Важлива роль належить повноцінному парентерального харчування, так як в перші кілька діб зберігається парез шлунка і кишечника унеможливлюють годування хворих через зонд. При глибокому гноблення реактивності організму показано переливання лейкоцитів, прямі переливання крові. Хворим на ботулізм необхідні ретельне спостереження і догляд. Виключно велике значення мають заходи профілактики гіпостазов і пролежнів, санація порожнини рота, попередження висхідної інфекції сечовивідних шляхів.
Припинення ШВЛ при ботулізмі - тривалий і складний процес. Іноді він триває 5-7 діб. Доцільно використання ППВЛ. Деканюляціі можна робити тільки після повного відновлення акту ковтання.
* **
Як видно з наведених у цій статті даних, при первинній гострої дихальної недостатності показання до ШВЛ виникають при вкрай важкому стані хворих і неефективності консервативної терапії. При цьому ШВЛ доводиться проводити тривало. Виняток становлять хворі з набряком легенів і странгуляційної асфіксією. У деяких з них вдається відносно швидко ліквідувати основну причину, що викликала порушення дихання. При безпосередньому ураженні легеневої тканини (пневмонія, «шокова легеня» і т. Д.), Коли виникає справжня паренхиматозная дихальна недостатність, або при розладах біомеханіки дихального акту (множинний перелом ребер, ураження патологічним процесом дихальних м`язів) тривалість ШВЛ обчислюється не годинами, а цілодобово і тижнями. Слід ще раз підкреслити, що чим пізніше розпочато штучне дихання, тим довше його доводиться проводити, тим більше можливостей для розвитку ускладнень, тим важче протікає і менш піддається терапії основний патологічний процес.
Велике значення має раціональна терапія, спрямована на усунення порушень метаболізму, розладів мікроциркуляції, гіперкоагуляції, інфекції і т. Д.
Ми не торкаємося особливостей ШВЛ при захворюваннях і травмах центральної нервової системи, так як вони добре освітлені в роботах JL М. Попової (1979, 1983), д. 3. Маневича і В. І. Салаликіна (1977) і ряді інших досліджень. Чи не зупиняємося ми і на складних питаннях застосування ШВЛ у хворих з хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, докладно описаних у монографії А. С. Сметнева і В. М. Юревича (1984).