Загальні показання до швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Незважаючи на численні роботи, присвячені показаннями до ШВЛ при інтенсивній терапії і багаторічне вивчення питання, його не можна визнати остаточно вирішеним. Це питання першорядної важливості, так як від своєчасності початку багато в чому залежить ефективність штучного дихання. Одна з найчастіших помилок при лікуванні хворих з гострою дихальною недостатністю - пізній початок ШВЛ. Наводимо спостереження.
Хворий 52 років оперований 17.07.84 р з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки, розлитого перитоніту. На 2-у добу післяопераційний перебіг ускладнилося розвитком правобічної пневмонії. Незважаючи на активне лікування, стан погіршувався. До кінця 3-х діб почалося збудження, шкірні покриви стали ціанотичний, дихання 32 в хвилину за участю допоміжних м`язів. Пульс 160 в хвилину. Артеріальний тиск підвищився до 170/90 мм рт. ст. РаO2 при цьому було 75 мм рт. ст., РасO231 мм рт. ст. На ЕКГ синусова тахікардія.
Черговий анестезіолог почав інгаляцію кисню через маску, ввів внутрішньовенно 2,5 мг обзидана і 80 мг лазиксу. Через 40 хв стан хворого дещо покращився: він заспокоївся, шкірні покриви порожевіли, пульс став більш рідкісним (124 в хвилину), артеріальний тиск знизився до 130/85 мм рт. ст., але частота дихання залишалася колишньою. P0j капілярної крові 80 мм рт. ст., PCO2 30 мм рт. ст. Через 2 год артеріальний тиск почав прогресивно знижуватися і досягло 60/30 мм рт. ст., хворий «завантажився», але в умовах дихання 100% киснем Ро, капілярної крові знизилося тільки до 70 мм рт. ст. Введення допаміну сприяло підвищенню артеріального тиску до 120/65 мм рт. ст., але стан не поліпшувався. Тільки через 71/2 ч від моменту погіршення була розпочата ШВЛ. Хоча швидко наступило відновлення свідомості і стабілізація гемодинаміки, через 5 діб хворий помер при явищах наростаючої гіпоксемії.
Патологоанатомічне дослідження: двостороння зливна пневмонія, дистрофічні зміни з вогнищами некрозу в печінці та нирках.
Ретроспективний аналіз показує, що серед найбільш важкого контингенту хворих з гострою дихальною недостатністю (масивна крововтрата, розлитої перитоніт, післяпологова екламптична кома, критична черепно-мозкова травма, тяжка множинна травма, множинний перелом ребер, механічна асфіксія), яким було потрібно тривале проведення ШВЛ, летальність становила в середньому 55,2%. Але якщо ШВЛ починали в межах перших 3 год від моменту появи дихальної недостатності, то летальність дорівнювала 37,1%, в проміжку від 3 до 6 год - 52,5%, пізніше 6 ч-80,6% [Кассіль В. Л. , 1981]. Проте загальновідомо, що далеко не кожен хворий з ознаками дихальної недостатності потребує ШВЛ. Встановлення точних критеріїв, що дозволяють почати штучне дихання своєчасно, коли воно стає дійсно необхідним, має велике практичне значення. Це дозволить уникнути фатальної втрати часу, коли всі лікувальні заходи робляться малоефективними або марними через розвиток незворотних процесів в органах і тканинах внаслідок тривалої гіпоксії.
Показання до ШВЛ слід встановлювати з урахуванням характеру основного патологічного процесу, що викликав дихальну недостатність, патогенезу останньої і індивідуальних особливостей хворого. Хворі різного віку, з різними захворюваннями і травмами не однаково переносять гіпоксію (і гиперкапнию), по-різному реагують на неї і мають неоднакові компенсаторні можливості. Так, опір дихальних шляхів може бути значно збільшено у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень, але їм далеко не завжди показана ШВЛ. У ряду хворих з переважанням рестриктивних процесів і хронічно зниженою розтяжністю легких, зменшеною альвеолярної вентиляцією постійно зберігається гиперкапния. Це само по собі теж не свідчить про необхідність застосовувати ШВЛ у всіх випадках. Отже, існують приватні показання до штучного дихання (див. Глави XI і XII).
Тут ми зупинимося на загальних показаннях до ШВЛ, які можна умовно розділити на дві групи: чисто клінічні і виявляються інструментальними методами дослідження.

Клінічні Показання для ШВЛ

В екстрених ситуаціях, коли тяжкість стану хворого або відсутність необхідного обладнання унеможливлюють його детальне обстеження, показаннями до ШВЛ є:
відсутність самостійного дихання (апное) -
гостро розвинулися порушення ритму дихання, патологічні ритми, дихання агонального типу-
почастішання дихання більше 40 в хвилину, якщо це не пов`язано з гіпертермією (температура тіла вище 38,5 ° С) або вираженою неустраненной гіповолеміей-
клінічні прояви наростаючої гіпоксемії і (або) гіперкапнії, якщо вони не зникають після проведення консервативних заходів: знеболювання, відновлення прохідності дихальних шляхів, кисневої терапії, ліквідації небезпечного для життя рівня гіповолемії і грубих порушень метаболізму.
Перші два пункти є абсолютні показання до ШВЛ (природно, мова не йде про хворих з інкурабельного злоякісними процесами). Гостро виникли порушення ритму дихання - свідоцтво глибоких порушень центральної регуляції дихання. Виняток становлять хворі з дифузним атеросклеротичним ураженням головного мозку і серцевої Недостатністю. У них нерідко виникає дихання типу Чейна - Стокса, які вдається ліквідувати фармакологічними препаратами.
Почастішання дихання - показання відносне. Цифра 40 є умовною, але все ж її можна вважати кордоном, після якого може легко наступити декомпенсація самостійного дихання. Тахіпное призводить до порушеного розподілу повітря в легенях і значного зростання відносини VD / VT, вимагає великої витрати енергії, виснажує сили хворого. Якщо після зниження температури тіла, відновлення об`єму циркулюючої крові, усунення грубих порушень метаболізму тахіпное зберігається, а тим більше має місце тенденція до його наростання, то необхідна ШВЛ, тим більше, що зробити корекцію метаболічних порушень в умовах зберігається або заглиблюється гіпоксії найчастіше не вдається .
Нарешті, клінічні ознаки наростаючої дихальної недостатності ми вважаємо одним з найбільш важливих критеріїв. Динамічне спостереження дозволяє виявити і оцінити ступінь вираженості основних симптомів. Особливого значення ми надаємо порушень психіки і свідомості, які свідчать про гіпоксичної енцефалопатії.
У деяких спостереженнях ці симптоми можуть регресувати після проведення повноцінного знеболення, відновлення прохідності дихальних шляхів, інгаляцій кисню. Але якщо клініка гіпоксії швидко наростає, то чекати ефекту від консервативних заходів не слід, показана ШВЛ.

Показання для ШВЛ НА ПІДСТАВІ ДАНИХ ІНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Деякі автори вважають основним для встановлення показань до ШВЛ вивчення КОС і газів крові. При цьому наводяться величини параметрів в досить широкому діапазоні. Так, вважається за необхідне починати ШВЛ, якщо Ра0) знижується до 70-60 мм рт. ст., а РаС0) підвищується до 55-80 мм рт. ст. [Гологорскій В. А., 1972- Гейронімус Т. В., 1975- Зильбер А. П., 1978- Глумчер Ф. С., 1985 Norlander О., 1968, і ін.]. Розбіжність у цифрах пояснюється різним контингентом хворих, які перебували під наглядом різних дослідників, і неоднаковими умовами обстеження (в першу чергу - при якому Fio, визначали РаО2). Відзначимо також, що гіперкапнія при гострій дихальній недостатності розвивається досить рідко, в основному при вираженій обструкції дихальних шляхів, здавленні легкого, порушеннях функцій дихальних м`язів. Крім того, приєднання до гіпоксії гиперкапнии свідчить про далеко зайшла дихальної недостатності.
На нашу думку, одноразове дослідження газів крові взагалі мало інформативно, якщо результати його не пов`язана із з клінічними даними. Крім того, виражене зниження РаO2, особливо в умовах оксигенотерапии, - пізній ознака, що свідчить про настала декомпенсації. Ми повністю згодні з Н. М. Рябовой (1974), що починати ШВЛ треба в стадії максимального напруження компенсаторних механізмів, коли РаO2 залишається на досить високому рівні і відзначається наростаюча гіпокапнія або нормокапнія на тлі різкого збільшення МОД. Ми не можемо погодитися з думкою А. С. Сметнева і В. М. Юревича (1984), що головним (якщо не єдиним) показанням до ШВЛ є «абсолютна» гіповентиляція з підвищенням РасO2.
Ряд дослідників справедливо вважає, що показання до ШВЛ повинні бути засновані в першу чергу на вивченні функціонального стану апарату зовнішнього дихання і його резервних можливостей. Велике значення має також енергетична ціна дихання, т. Е. Те, яку роботу витрачає організм хворого для забезпечення адекватної альвеолярної вентиляції. Вважається, що робота дихання більше 1,8 кгм / хв [Peters R. М. et al., 1972] або 3 кгм / хв [Зільбер А. П., 1984] швидко призводить до декомпенсації вентиляторного апарату. Як бачить читач, тут також є значна розбіжність в цифрах. Крім того, визначення величини роботи дихання є складною і не завжди доступною завданням. Більш просто визначити максимальне розрідження, яке здатний створити хворий при спробі вдиху із замкнутої маски. Якщо розрідження менше -25 см вод. ст., то показана ШВЛ [Гейронімус Т. В., 1975].
При дослідженні функції і механіки дихання інформативними тестами є ЖЕЛ (менше 10-15 см3 / кг) і обсяг форсованого видиху (менше 10 см3 / кг). ШВЛ вважається також показаної при зниженні розтяжності легких нижче 0,06 л / см вод. ст., опір дихальних шляхів вище 13-14 см вод. ст. / / (л * с-1) і відносно Vd / Vt більше 0,6.
Виключно велике значення надають альвеолярно-артеріального градієнту по кисню в умовах дихання 100% киснем. Збільшення D (А-а) O2 більш
ніж до 350-450 мм рт. ст. (Знову розбіжність в цифрах!) Є показанням до ШВЛ.
Необхідно ще раз підкреслити, що, на наш погляд, першорядне значення мають клінічні дані. Якщо стан хворого дозволяє вичікувати, а не вимагає екстрених заходів, то орієнтуватися слід не стільки на абсолютні величини результатів інструментального обстеження хворого, скільки на їх динаміку, зіставляючи її з розвитком клініки. Нижче ми наводимо загальні показання до ШВЛ на підставі різних джерел і результатів власних спостережень.

Показання до ШВЛ можуть виникнути як при поступовому наростанні, так і при швидкому розвитку дихальної недостатності. У першому випадку питання про застосування респіратора вирішується на підставі сукупності даних, в тому числі ряді об`єктивних тестів. Останні відіграють дуже важливу роль і дозволяють судити, чи продовжувати консервативну терапію, або починати ШВЛ. Однак переоцінювати їх значення не слід.
Ми не можемо погодитися з категоричним твердженням Т. С. Гейронімуса (1975), що, не знаючи газів крові, ні починати, ні проводити ШВЛ неможливо. Ситуації, в яких доводиться лікувати хворого з гострою дихальною недостатністю, дуже різні. Дуже багато залежить від досвіду і знань лікаря, його вміння правильно оцінювати стан хворого, вчасно розпізнати і інтерпретувати клінічні симптоми. Але навіть якщо лікар і вважає, що ШВЛ показана, він повинен реально оцінити можливість забезпечити спостереження і догляд за хворим. Після інтубації трахеї або трахеостомії доля хворого багато в чому залежить від кваліфікації та сумлінності всього персоналу. Якщо він не має достатнього досвіду, а показання до ШВЛ відносні, то краще посилити консервативну терапію. Якщо ж ШВЛ безумовно необхідна, слід подумати, чи не доцільніше перевести хворого в інший лікувальний заклад.
Необхідно зробити одне зауваження. Нам не раз доводилося бути присутнім при досить емоційних суперечках (і брати участь в них) про те, чи треба починати ШВЛ? Зазвичай ці дискусії виникають між реаніматологами і лікарями інших спеціальностей (хірурги, терапевти, інфекціоністи та ін.), Але нерідко і серед фахівців в області інтенсивної терапії. Вважаємо, що останнє слово завжди має залишатися за реаніматологом, якщо він володіє достатньою кваліфікацією і здатний взяти на себе відповідальність за прийняття рішення. Якими б високими званнями не володіли представники інших спеціальностей і адміністрації лікувальних установ, де вони повинні вважати себе компетентними в такому складному питанні, як проведення ШВЛ.