Припинення тривалої швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

ШВЛ необхідна хворому тільки до тих пір, поки його самостійне дихання недостатньо або супроводжується занадто великими енерговитратами. Невиправдане продовження штучного дихання нічого, крім шкоди, принести не може. Однак вирішити питання про своєчасність припинення ШВЛ, особливо тривалої, не завжди просто. Мабуть, другою за частотою помилкою при проведенні ШВЛ в практиці інтенсивної терапії є передчасне відключення респіратора. Це легко може викликати повторне розвиток гіпоксії і звести нанівець всі попередні зусилля. Наводимо спостереження.
Хворий 41 року оперований з приводу пухлини середньої частки правої легені. Під час лобектомія виникло масивна кровотеча і настала клінічна смерть. Серцеву діяльність вдалося відновити прямим масажем серця через 4-5 хв. Після закінчення операції, переливання 1500 мл крові і 1750 мл плазмозамінників хворий зі стабільною гемодинамікою переведений у відділення післяопераційної інтенсивної терапії, де продовжена ШВЛ. Через 7 год відновилося свідомість, з`явилася реакція на ендотрахеальну трубку, в зв`язку з чим ШВЛ припинена і проведена екстубація трахеї. Функції дихання участі не визначали аналіз газів і КОС крові не проводили.
Через 4 години після екстубаціі хворий перестав відповідати на питання, слабо реагував на оклик. При огляді пульс 132 в хвилину, артеріальний тиск 140/60 мм рт. ст., РO2 капілярної крові 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Проведена повторна інтубація трахеї, відновлено ШВЛ. Стан дещо поліпшилася, тахікардія зменшилася, однак повного відновлення свідомості не настав.
Через 2 доби хворий виконує прості вказівки, фіксує погляд, іноді проявляє ознаки розуміння зверненої до нього мови і впізнає оточуючих. Гемодинаміка стабільна, в легенях справа дихання ослаблене, на рентгенограмі ознаки початку правобічної нижнедолевой пневмонії. При відключенні респіратора самостійне дихання ритмічне, 18 на хвилину, «середньої глибини» (?). При ШВЛ з (FiO2 = 0,6) РO2 капілярної крові 95 мм рт.ст., через 15 хв після відключення - 70 мм рт. ст. У цих умовах знову проведена екстубація трахеї. Через 2 год в історії хвороби зазначено: «Спонтанне дихання адекватне». Однак поступово зникли всі ознаки свідомості, що було розцінено, як набряк мозку. Дегідратаційних терапія (манітол, лазикс) неполіпшила стану. Через 11 годин після повторного припинення ШВЛ зроблені трахеостомия і штучне дихання відновлено. Домогтися поліпшення стану не вдалося. На 12-у добу після операції хворий помер.
Патологоанатомічне дослідження: набряк і набухання головного мозку, двобічна вогнищева бронхопневмонія, фібринозний плеврит справа.
При вирішенні питання про можливість переведення хворого на самостійне дихання багато авторів вважають основним контроль за клінічними симптомами і газами крові. Існує думка, що якщо частота дихання не перевищує 30 в хвилину, а РасO2 протягом 1 год не перевищує 35-40 мм рт. ст., то ШВЛ можна припинити. Однак ряд дослідників вважають, що після відключення респіратора може спостерігатися постгіпервентіляціонная гіпоксія і взагалі РасO2 в перші години після припинення ШВЛ занадто постійно і мінливе, щоб служити достовірним критерієм адекватності самостійного дихання. За * даними Е. В. Віхрова (1983), відсутність гіперкапнії при самостійному диханні взагалі не може служити підставою для повного припинення ШВЛ.
Вважаємо за необхідне підкреслити, що припинення ШВЛ - дуже відповідальний момент. Після тривалого штучного дихання відключення респіратора може викликати несприятливі зміни гемодинаміки - зниження серцевого викиду, підвищення судинного опору в малому колі кровообігу і збільшення шунтування справа наліво в легких. У період переходу до самостійного дихання хворий потребує не меншому, а, може бути, навіть більшої уваги і догляду.
ШВЛ можна припиняти тільки при значний регрес основного патологічного процесу, що викликав порушення дихання. Необхідно ліквідувати гіповолемію і грубі порушення метаболізму.
Якщо тривалість ШВЛ не більше 24 ч, то припинити її можна найчастіше одномоментно. Основними умовами, при яких можна пробувати відключити респіратор є:
відновлення ясного свідомості-
гемодинамічно стабільним не менше 2 год, пульс рідше 120 в хвилину, швидкість виділення сечі не менше 50 мл / год без застосування діуретіков-
відсутність вираженої анемії (вміст гемоглобіну не менше 90 г / л), гіпокаліємії (калію в плазмі не менше 3,5 ммоль / л) метаболічного ацидозу (BE не менше -4 ммоль / л).
Перед відключенням респіратора необхідно ще раз порахувати пульс, виміряти артеріальний тиск, визначити гази і КОС крові. Відразу після припинення ШВЛ, через 5, 10 і 20 хв самостійного дихання слід знову визначити пульс і число подихів, виміряти артеріальний тиск, МОД і ЖЕЛ. Наростаюча тахікардія і артеріальна гіпертензія, прогресуюче збільшення МОД, дихання більше 30 в хвилину, ЖЕЛ нижче 15 см3 / кг є протипоказаннями до продовження самостійного дихання. Якщо стан залишається стабільним, не погіршується, і ЖЕЛ перевищує 15 см3 / кг, спостереження слід продовжити. Через 30 і 60 хв треба повторити аналіз газів і КОС крові. РO2 капілярної крові нижче 75 мм рт. ст. (В умовах інгаляції кисню) і прогресуюче зниження РсO2, а також наростаючий метаболічний ацидоз служать показаннями до відновлення ШВЛ. Обов`язковий повторний контроль газів і КОС крові, показників зовнішнього дихання через 3 6 і 9 год після екстубаціі трахеї. Після припинення ШВЛ корисно протягом 11 / 2-2 ч дати хворому дихати киснем з опором видиху 5-8 см вод. ст. за допомогою спеціальної маски або будь-якого іншого пристосування. Не можна забувати, що видимість благополуччя з боку дихання ще не обов`язково означає відсутність дихальної недостатності і прихованої гіпоксії.
При тривалості ШВЛ протягом декількох діб припиняти її відразу найчастіше недоцільно. Умовами, за яких можна починати переклад на самостійне дихання, поряд з перерахованими вище є:
відсутність запальних змін в легенях (або значний їх регрес), септичних ускладнень, гіпертерміі-
відсутність синдрому гіперкоагуляціі-
добра переносимість хворим короткочасних припинень ШВЛ (при зміні положення тіла, відсмоктуванні, зміні трахеостомической канюлі) -
РаO2 не нижче 80 мм рт. ст. при Fi0, не більше 0,3 протягом доби-
відновлення кашльового рефлексу і кашльового поштовху.
Цінним методом, що дозволяє судити про адекватність самостійного дихання після припинення ШВЛ, є електроенцефалографія. Г. В. Алексєєва (1984) встановила, що при передчасному відключенні респіратора, не дивлячись на ясну свідомість хворого і відсутність клінічних ознак дихальної недостатності, на ЕЕГ через 10-15 хв починає реєструватися уплощение альфа-ритму, може з`явитися бета-активність. Якщо ШВЛ карт не, то через 40-60 хв знижується РаO2 і розвиваються ознаки дихальної недостатності. У найбільш важких випадках відразу слідом за уплощением альфа-ритму з`являються повільні хвилі в діапазоні тета-ритму. Слідом за тим може наступити порушення свідомості аж до коми. При поновленні ШВЛ швидко відновлюються свідомість і альфа-ритм на ЕЕГ. Особливо несприятливим слід вважати появу дельта-ритму, що є передвісником швидко наступаючої декомпенсації дихання і втрати свідомості. Таким чином, можна вважати, що зміни на ЕЕГ є раннім показником напруги і виснаження компенсаторних механізмів, невідповідності можливостей хворого збільшеною роботі дихання.
Перед припиненням тривалої ШВЛ слід поступово знизити Fi02 і провести психологічну підготовку хворого. У період припинення штучного дихання контроль за станом хворого здійснюється так, як описано вище, але поряд з перерахованими тестами великого значення набувають дослідження D (A-а) O2: вона повинна бути не більше 350 мм рт. ст. при диханні 100% киснем і Vd / Vt не більше 0,5. При спробі вдиху із замкнутого простору хворий повинен створювати розрідження не менше -30 см вод.ст. (Табл. 9).
Навіть при хороших клінічних та інструментальних показниках перший період самостійного дихання не повинен перевищувати 1,5-2 год, після чого ШВЛ слід відновити на 4-5 ч і знову зробити перерву. Починати відключення респіратора можна тільки в ранкові та денні години. На ніч ШВЛ повинна бути відновлена, а на наступний день слід знову перервати її під описаним вище контролем.

Збільшуючи і учащая періоди самостійного дихання, досягають припинення ШВЛ на все денний час, а потім на цілу добу. Після тривалої ШВЛ (більше 6-7 діб) період переходу до самостійного дихання триває зазвичай 2-4 діб.
Перехід до самостійного дихання може бути полегшений шляхом використання методу переміжної примусової вентиляції легенів (ППВЛ), описаного в розділі III. ППВЛ особливо показана хворим, яким тривалий час проводили ШВЛ в режимі ПДКВ.
При використанні для ППВЛ респіратора РВ-6 рекомендується починати з частоти примусових вдихів близько 20 в хвилину (клавіша «2с»). Потім кожні 20- 30 хв урежают примусові вдихи до 3-4 в хвилину, весь час підтримуючи в дихальних шляхах позитивний тиск не менше 5 см вод. ст. Такі сеанси ППВЛ з постійним уражень апаратних вдихів займають зазвичай 3-31 / 2 ч-їх можна повторювати 2-3 рази на добу.
Як показали дослідження [Віхров Е. В., Кассіль В. Л., 1984], ППВЛ полегшує адаптацію хворого до самостійного дихання і попереджає розвиток його декомпенсації. При переході від ШВЛ до ППВЛ РасO2 підвищується до субнормальних величин, зберігається хороша оксигенація артеріальної крові без підвищення енергетичних витрат. Аналогічні дані отримані R. G. Hooper і М. Browning (1985). Як правило, хворі, підготовлені до припинення ШВЛ, суб`єктивно добре переносять сеанси ППВЛ. Після проведення ППВЛ з найбільш рідкісним режимом примусових вдихів протягом 1 - 11/2 ч можна під описаним вище контролем взагалі відключити респіратор. На наступний день чергове припинення ШВЛ бажано також починати з сеансу ППВЛ, але урежает примусові вдихи можна набагато швидше - кожні 10-15 хв. Якщо ж ППВЛ супроводжується погіршенням стану хворого і зменшення частоти примусових вдихів неможливо, то хворий не готовий до припинення ШВЛ.
Деякі хворі в перші 2-3 доби погано переносять подовження періодів відключення респіратора більше ніж на 30-40 хв не через погіршення стану, а по чисто суб`єктивних причин. У таких випадках ми не рекомендуємо відразу подовжувати перерви ШВЛ. Краще зробити частішим їх до 8-10 разів на день, а потім поступово і непомітно для хворого додавати час самостійного дихання.
Після тривалої ШВЛ (більше 4-6 тижнів) деякі хворі звикають не стільки до гипокапнии, скільки до постійного механічного розтягування легенів. У зв`язку з цим зменшення дихального об`єму викликає у них відчуття нестачі повітря навіть при відносно низькому Расог, а припинення ШВЛ призводить до виснажливої гіпервентиляції. У таких ситуаціях Л. М. Попова (1983), К. Suwa і Н. Н. Bendixen (1968) рекомендують збільшувати мертве простір респіратора. Дійсно, поступово збільшуючи його від 50 до 200 см3, вдається домогтися підвищення РасO2 до 35-38 мм рт. ст., після чого хворі набагато легше переходять на самостійне дихання. Збільшення мертвого простору апарату досягається включенням між трійником, що з`єднує шланги вдиху і видиху, і адаптером трахеостомической канюлі додаткових відрізків шланга збільшується довжини, а отже, і обсягу.

Все ж до скарг хворого на втому, відчуття нестачі повітря слід ставитися уважно і не форсувати процес припинення ШВЛ.
Якщо ж зниження РСО, і помірне зменшення Ро капілярної крові під час першого відключення респіратора не супроводжуються ніякими клінічними ознаками погіршення стану хворого, то ми рекомендуємо не поспішати з відновленням ШВЛ, а повторити дослідження через 1 * / 2-2 ч. Нерідко за цей час настає адаптація до нових умов існування і функції зовнішнього дихання поліпшуються. Але якщо при хорошому самопочутті ЖЕЛ знижується, то необхідно відновити ШВЛ.
Слід мати на увазі, що відключення респіратора із зволожувачем і обігрівачем вдихуваного повітря може сприяти висиханню і охолодженню слизової оболонки дихальних шляхів і порушення їх прохідності. Під час самостійного дихання рекомендується підводити кисень до отвору трахеостомической канюлі через паровий інгалятор або зволожувач УДС-1П. Не слід також надмірно затягувати деканюляціі. Питання про неї можна ставити після того, як хворий провів добу (включаючи ніч) без ШВЛ. Обов`язковою умовою деканюляціі є відновлення акту глотанія1. Перед видаленням канюлі з трахеї хворий повинен бути оглянутий отоларингологом.
* Т. В. Гейронімус (1975) рекомендує дати хворому воду, забарвлену метиленовим синім, а потім перевірити вміст трахеї на предмет наявності в ньому барвника.
Якщо ШВЛ тривала більше 5 діб, то доцільно провести деканюляціі в кілька етапів: 1) замінити канюлю з раздувной манжеткой пластмасовою без манжетки і меншого діаметра- 2) якщо стан хворого не погіршився, то на наступний день замінити цю трубку канюлей мінімального діаметра- 3) на 2-у добу вийняти канюлю і стягнути шкірну рану лейкопластиром. Пластир необхідно міняти не рідше 3-4 разів на добу.
У процесі заміни канюль і після деканюляціі хворому повинен знаходитися також під наглядом отоларинголога. Після повного видалення трубки з трахеї пацієнта слід навчити розмовляти і откашливаться, придавлюючи пов`язку пальцем. Рана після трахеостомії швидко гоїться вторинним натягом.
Прагнення лікаря якомога швидше припинити ШВЛ цілком зрозуміло, але не завжди виправдано. Вирішувати це питання слід на підставі об`єктивних тестів, цілком доступних в сучасному відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Щоб уникнути передчасного відключення респіратора з усіма його небезпечними наслідками, необхідно враховувати комплекс параметрів і їх динаміку. Чим важче стан хворого до початку ШВЛ і чим довший період гіпоксії, тим повільніше відбувається звикання організму до самостійного дихання. Іноді припинення ШВЛ займає значно більше часу, ніж безперервна респіраторна терапія. Наступне спостереження добре ілюструє це положення.
Хворий 50 років поступив у відділення реанімації 17.10.74 р з діагнозом: дифузний пневмосклероз з розвитком бронхоектазів, легеневе серце. Протягом багатьох років страждає на бронхіальну астму. При надходженні: свідомість збережена, скаржиться на брак повітря. Різкий ціаноз шкірних покривів, акроціаноз. Дихання 40 в хвилину, поверхневе. Артеріальний тиск 160/110 мм рт.ст., пульс 130 в хвилину. У легенях дихання ослаблене у всіх відділах, маса сухих і вологих хрипів. На рентгенограмі емфізема легенів, пневмосклероз, застійний легеневий малюнок, залишкові явища набряку легенів РСО, капілярної крові 71,5-68,9 мм рт. ст.
На 2-у добу з моменту надходження, не дивлячись на інтенсивну терапію, стан погіршився: з`явилася різка загальмованість, артеріальний тиск підвищився до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Проведена трахеостомия, розпочато ШВЛ. Через кілька годин почала відновлюватися свідомість, артеріальний тиск знизився до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. Протягом найближчих 5 діб стан поступово значно покращився. РсO2 знизилося до 34-47 мм рт. ст. Fi0 вдалося зменшити з 1,0 до 0,4. на
е добу вперше вироблено пробне відключення респіратора. Через 20 хв хворий став скаржитися на відчуття нестачі повітря, пульс почастішав з 76 до 108 в хвилину, артеріальний тиск підвищився з 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ШВЛ відновили і повторили спробу на наступний день. Однак через 30 хв знову розвинулася тахікардія, дихання почастішало до 34 в хвилину, Рсо7 знизилося з 39 до 30 мм рт. ст. Починаючи з 9-х діб після початку ШВЛ, 3-4 рази на день хворому давали дихати самостійно протягом 30-40 хв. Тільки на 20-ту добу періоди самостійного дихання вдалося подовжити до 1 1 / 2-2 ч. Період припинення ШВЛ зайняв 26 днів. Хворий виписаний 16.02.75 р
Це спостереження ще раз показує, що припинення ШВЛ - складний процес, що вимагає від лікаря і середнього медперсоналу терпіння і виняткової уваги до хворого. Ми вважаємо за необхідне нагадати про це, тому що до моменту припинення ШВЛ стан хворого значно поліпшується в порівнянні з моментом початку ШВЛ. Легко може виникнути невиправдана впевненість в тому, що нічого не трапиться. Однак це так: погіршення в період припинення ШВЛ може звести нанівець багатоденні зусилля всього колективу і викликати ряд небезпечних для життя хворого ускладнень.

Відео: 7/7 Царенко Сергій Васильович. ШВЛ в нейрореанімацію