Високочастотна швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

В останні роки увагу дослідників, як клініцистів, так і експериментаторів, все більше привертає метод високочастотної (ВЧ) ШВЛ. До сих пір немає єдиної думки про те, яку ШВЛ називати високочастотної. Ми пропонуємо вважати такою ШВЛ, що проводиться з частотою більше 60 циклів на хвилину. Метод був розроблений A. Jonzon і співавт. в 1970 р з метою зменшення шкідливого впливу штучного дихання на центральну гемодинаміку. Ця ідея була висловлена ще в 1960 р
С. Т. Gray (див. Главу II). Використовуючи частоту дихання 100 і більше циклів в хвилину, багато авторів прагнули показати, що зниження дихального об`єму до 100-150 см3 (1,5-2,5 см3 / кг) і скорочення фази вдиху до 0,1-0,01 с супроводжується незначним підвищенням внутрішньолегеневого тиску і поліпшенням гемодинамічних показників у порівнянні з традиційними методами ШВЛ [Sjostrand U., 1977- Babinski М. F. et al., 1981, і ін.]. Однак подальше вивчення даного методу показало, що він має ряд позитивних якостей, не пов`язаних з його впливом на гемодинаміку.
В даний час використовують три способу ВЧ ШВЛ: об`ємний, осциляційного і струменевий.
Об`ємна ВЧ ШВЛ (або ВЧ ШВЛ під позитивним тиском) здійснюється за допомогою спеціальних респіраторів, що мають низький обсяг стиснення - простору, в якому може наступати компресія газу. У ВЧ респіратора цей обсяг не повинен перевищувати 50 см (у звичайних апаратів він становить 1000-1600 см). Використовують частоту дихання 80-100 в хвилину [Sjostrand U., 1980, і ін.], Рідше до 250-300 в хвилину.
Об`ємну ВЧ ШВЛ проводять через звичайну інтубаційну трубку, видих здійснюється через клапан, встановлений на блоці і відкривається після закінчення вдиху (система Н) або через двупросветную трубку, де вдих і видих здійснюються через різні канали, що призводить до зменшення мертвого простору (система J) [Малишев В. Д. та ін., 1985 Sjostrand U., 1983, і ін.] Слід зазначити, що об`ємна ВЧ ШВЛ принципово не відрізняється від традиційних способів і, на наш погляд, не має особливих переваг перед ними, хоча при ній і досягається істотне зниження альвеолярного тиску.
Інший модифікацією ВЧ ШВЛ є осциляційного вентиляція легенів з частотою дихання від 10 до 60 Гц (600-3600 в хвилину) і вище, вперше запропонована P. P. Lunkenheumer і співавт. (1972) як модифікація апноетіческіе «дифузійного» дихання.
Апноетіческіе оксигенація в класичному варіанті описана ще в 1908 р Volhard. Однак незважаючи на високу оксигенації артеріальної крові, даний вид дихання не забезпечував достатню елімінацію вуглекислоти і вже через 40-45 хв рівень Расоgt; становив 100 мм рт. ст. и більше. Деякі автори продовжують застосовувати цей метод [Smith R. В. et al., 1984- Chakrabarti М. К. et al., 1985].
Осциляційного ШВЛ здійснюється накладенням високочастотних коливань на постійний потік газової суміші [Зільбер А. П., Гяургіев А. А., 1984- Bohn D. J. et al., 1980: Gillespie D. J. et al., 1980, і ін.]. При цьому коливання обсягу досягають 100-200 см. Однак при частоті осциляцій більше 20-30 Гц (1200-1800 в хвилину) елімінація вуглекислоти стає недостатньою і розвивається гіперкапнія [Kuvio S., Megumi Т., 1981- Frantz I.D. et al., 1980].
Системи, які використовуються для осциляційного ШВЛ, відрізняються різноманітністю: від застосування електродинамічних збудників (дифузор динаміка) [Lunkenheimer P. P. et al., 1978] до використання приставок з соленоїдним клапаном до звичайного респіратора [Сагlon G. С. et al., 1980]. Хоча ці пристосування кілька громіздкі, осциляційного ШВЛ дозволяє при практично нерухомих легких забезпечувати адекватний газообмін, мало впливаючи на кардіоціркуляторние функції. При цьому використовують надзвичайно малі дихальні обсяги - 1,5-3 см3 / кг [Frank J. et al., 1975, і ін.].
Однак метод осциляційного ШВЛ ще мало вивчений і не знайшов достатнього поширення в клінічній практиці, хоча є повідомлення про його застосування протягом короткого часу [Butler W. G. et al., 1980 Kare S. R. et al., 1983].
Певний інтерес представляє поєднання осциляційного і традиційної ШВЛ, при якому відбувається накладення високочастотних осциляцій (до 2000 в хвилину) на фазу вдиху звичайного респіратора. Про успішне використання цього методу при лікуванні хворих з важкими формами пневмонії і «шокової легені» повідомляють A. Zaitzu (1981), P. R. Fletcher і R. A. Epstein (1982), N. El-Ваг і співавт. (1983).
Найбільш поширеною і, на нашу думку, перспективною є струменевий ВЧ ШВЛ. Зазвичай її проводять з частотою 100-300 за хвилину [Smith R. В. et al., 1980 Klain М., 1977- Barusco G., Giron G. F., 1981, і ін.]. В англомовній літературі цей метод частіше називають високочастотної инжекционной вентиляцією легенів (high-frequency jet ventilation-HFJV). Але інжекційні ефект не завжди має місце при цьому виді ШВЛ, тому, на наш погляд, правильніше термін «струменевий ВЧ ШВЛ».
В даний час струменевий ВЧ ШВЛ все ширше застосовується в клініці. Її з успіхом використовують при бронхоскопії, мікроларінгеальних і трахеальні втручаннях, що дозволяє істотно розширити можливості хірургії в цій області [Jonzon А., 1971- Sjostrand U., 1977, Borg U. et al., 1980 Eriksson J. et al., 1980, Rogers RC et al., 1984, і ін.].
При операціях на легенях і стравоході ВЧ ШВЛ, яка здійснюється через катетер, введений через однопросветную інтубаційну трубку, в значній мірі усуває несприятливі ефекти однолегочной вентиляції і створює оптимальні умови для виконання хірургічного втручання [Е1-Ваг N. В. et al., 1981- Hilde - brandt PJ et al., 1984, і ін.].
ВЧ ШВЛ, створюючи низький тиск на вдиху, стає методом вибору при необхідності проведення штучного дихання хворим з бронхоплевральнимі і трахеопіщеводний свищ, сприяючи більш активному загоєнню останніх [Carlon G. С. et al., 1980 Kulwik G. et al., 1981] .
Численні експериментальні дослідження показали, що при ВЧ ШВЛ відсутні дихательно- синхронні зміни внутрішньочерепного тиску, і це відкриває великі можливості в мікронейрохірургії, нейроанестезіі і нейрореанімаціі [Babinski М. 1981- Toutant С. et al., 1983 Ciobani В. et al., 1984, і ДР-Ь
Менші порівняно з традиційною ШВЛ дихальні екскурсії грудної клітини при ВЧ ШВЛ роблять останню особливо вигідною у хворих з гострою дихальною недостатністю при переломах ребер і двосторонньому пневмоторакс, а також при масажі серця, коли при проведенні ВЧ ШВЛ немає необхідності переривати вентиляцію [Brader М. et al., 1981- Klain М. et al., 1981].
На можливість лікування хвороби гіалінових мембран у новонароджених застосуванням ВЧ ШВЛ вказують R.D. Bland і співавт. (1980), Е. Bohn (1983).
Описано використання ВЧ ШВЛ при припиненні тривалої ШВЛ, як методу більш фізіологічного, ніж переміжна примусова вентиляція [Brader М. et al., 1981].
У патофізіології ВЧ ШВЛ багато неясного. Зокрема, загальноприйнята думка про механізми альвеолярної вентиляції при ШВЛ не підходить для пояснення такої в умовах високочастотного дихання.
На IX Щорічному симпозіумі анестезіологів США в Оксфорді (1980) підкреслювалося: «... Класичні концепції можуть навіть вводити нас в оману в розумінні конвекції, розподілу і дифузії газів в які проводять дихальних шляхах, включаючи альвеолярно-капілярний механізм газообміну при ВЧ ШВЛ. Необхідно переглянути наші уявлення про анатомічну і фізіологічному мертвому просторах, альвеолярної вентиляції ».
Висловлюється думка, що класична концепція мертвого простору погано пояснює ефективність ВЧ ШВЛ, яку проводять дихальними об`ємами, за величиною наближаються до обсягу анатомічного мертвого простору (100-120 см3). Навпаки, це простір, можливо, відіграє активну роль в процесах газообміну з альвеолярним простором [Sjostrand U., 1983].
Відповідно до іншої точки зору, газообмін при ВЧ ШВЛ може бути пояснений на основі традиційних уявлень про альвеолярном обсязі і мертвому просторі [Colgan F. J. et al., 1983].
Ймовірно, адекватність ВЧ ШВЛ обумовлюється турбулентністю потоку, що допускає рух газів в легені і з них з нечітким поділом фаз вдиху і видиху, Але з рухом і перемішуванням молекул газу з альвеол. Це дозволило зробити висновок, що ефективний газообмін у легенях можна здійснювати не тільки зворотно-поступальним рухом газу, що має місце при спонтанному диханні і традиційної ШВЛ, а й впливом на зону конвекції в дрібних бронхах, що покращує дифузію газів, а потім і вентиляційно-перфузійні відносини.
Мал. 11. Рух повітря в транзиторною зоні дихальних шляхів. Пояснення в тексті.


У зв`язку зі сказаним слід трохи докладніше зупинитися на теорії прискореної дифузії газів у легенях. Згідно P. W. Scherer і співавт. (1984), A. Ben-Jebria (1984) і ін., При значних лінійних швидкостях потоку газу, що досягають при виході з канюлі 1000-1500 см / с, в дихальних шляхах виникає ефект так званої осьової дифузії. При цьому змішування молекул газу в центрі дихальних шляхів (за їх осі) в кілька тисяч разів ефективніше, ніж при звичайній молекулярної дифузії. У міру руху газу по розгалуженням бронхіального дерева його швидкість падає і потік стає ламінарним. Однак при великій початковій швидкості руху перехід від турбулентного потоку до ламінарного відбувається на значно нижчому рівні, ніж при самостійному диханні або при традиційній ШВЛ. Таким чином, при ВЧ ШВЛ зона конвекції розширюється.
При малих дихальних обсягах швидкість ламинарного потоку на рівні транзиторної зони дихальних шляхів повинна бути дуже малою, однак, на думку F. Haselton і P. W. Scherer (1980), профіль цього потоку має параболічну форму (рис. 11). При цьому молекули газу в центрі рухаються у напрямку до альвеол, а на периферії потоку - в зворотному напрямку, до трахеї, чому сприяє звужується перетин дихальних шляхів. Таким чином, в альвеоли надходить кисень і з них виводиться вуглекислий газ.
Крім збільшення швидкості дифузії, ймовірно, відбуваються більш активну межрегіонарное змішування газів і зміна профілів їх швидкостей в дихальних шляхах [Robertson J. М. et al., 1982- Gillespie Н., 1983], в чому не останню роль відіграє і вторинний вихровий потік , створюваний при ударі імпульсу струменя про біфуркацію трахеї і бронхів [Fuke R. et al., 1984].

Мал. 12. Вплив частоти дихання (а) і робочого тиску (б) на РаO2 при ВЧ ШВЛ.
U. Borg et al. (1981), провівши порівняльні дослідження високочастотної і традиційної ШВЛ, прийшли до висновку, що при ВЧ ШВЛ за рахунок високої швидкості потоку основна фракція дихального обсягу подається в легені протягом ранньої фази вдиху, що дає більше часу для перерозподілу цієї фракції газу в залишилася фазі вдиху.
На думку P. P. Lunkenheimer і співавт. (1978), нелінійна і помітно розняти динаміка еластичності легеневої тканини, грудної стінки, діафрагми та інших пов`язаних між собою органів, які є гармонійною демпфирующей системою, обумовлює негемогенность тиску газу, що подається всередині грудної клітини, що веде до активного змішування газів і поліпшення внутрішньолегеневого газообміну.
Намагаючись зрозуміти шляхи газообміну при ВЧ ШВЛ, U. Sjostrand (1977) і J. Eriksson (1982), використовуючи радіо- спірометричний метод із застосуванням 133Хе, показали, Що внутрилегочное газорозподіл при ВЧ ШВЛ подібно з таким при спонтанному диханні і більш ефективно, ніж при традиційній ШВЛ.

Мал. 13. Тиск в дихальних шляхах при традиційній і високочастотної ШВЛ. 21, 50, 90, 115, 160, 240, 300, 420 - частота дихання в хвилину.
Мал. 14. Вплив частоти дихання на тиск в кінці видиху при ВЧ ШВЛ.

Однак це положення, мабуть, справедливо при певних параметрах ВЧ ШВЛ. Як показали подальші дослідження, регионарное газорозподіл стає нерівномірним, якщо дихальний обсяг перевищує 2/3 об`єму анатомічного мертвого простору або встановлюється частота дихання більше 300 в хвилину [Barusco G. et al., 1983 Chiaranda M. et al., 1983].
/ Gt; 2-3 рази. Почастішання дихання від 50 до 200 ударів за хвилину

Мал. 15. Вплив частоти дихання (а) і робочого тиску (б) на
Расо- при ВЧ ШВЛ.
На осі абсцис - частота дихання в хвилину (а) і робочий тиск,
кгс / см2 (б).
Наведені нами дослідження показали, що перехід від традиційної до струменевого ВЧ ШВЛ при однаковому Fio, У 90% хворих супроводжувався збільшенням Рао в призводило до підвищення РаO2, а збільшення робочого тиску з 2 до 5 кгс / см2 достовірно не змінювало оксигенації артеріальної крові (рис. 12).
Факт підвищення РаО2 при учащении дихання потребує пояснення. При реєстрації тиску на рівні біфуркації трахеї (рис. 13) виявлено, що в міру збільшення частоти дихання максимальний тиск на висоті вдиху знижувалося, але одночасно збільшувався тиск в кінці видиху, досягаючи 13-15 см вод.ст. при частоті дихання 200 в хвилину (рис. 14) [Кассіль В. Л., 1983]. Середній тиск при цьому практично не змінювалося. Подібні дані отримали на моделі легенів W. С. Beamer і співавт. (1984). Можливо, збільшення ПДКВ і пояснює наростання Рао. у міру почастішання дихання (див. главу VII). Однак цей ефект відзначений нами при співвідношенні часу вдих: видих 1: 1. Щоб уникнути несприятливого ефекту високого ПДКВ ми рекомендуємо проводити ВЧ ШВЛ з співвідношенням вдих: видих не більше 1: 2.
При вивченні динаміки Расо, в процесі ВЧ ШВЛ встановлено, що збільшення робочого тиску з 2 до 5 кгс / см2 супроводжується достовірним зниженням РасO2, (рис. 15). Це природно, тому що підвищення тиску призводить до зростання дихального обсягу (див. Вище). Виведення СO2 збільшується і при зменшенні відносини вдих: видих [Paloski W. et al., 1985].
Що стосується почастішання дихання від 50 до 200 ударів за хвилину,
то воно супроводжувалося тенденцією до збільшення рас () (див. рис. 15), т. е. до зниження альвеолярної вентиляції.
У зв`язку зі сказаним певний інтерес представляє питання про величину дихального обсягу і МОД при ВЧ ШВЛ. Хоча поширені вимірювальні прилади погано пристосовані для використання в умовах високочастотної вентиляції з її швидкою зміною циклів і великою швидкістю газового потоку [Sykes М. К.,
, ми визначили, що при діаметрі канюлі 1,1 мм і робочому тиску 2 кгс / см2 МОД дорівнює 18-28 л / хв (в залежності від опору з боку дихальних шляхів і легенів). При збільшенні робочого тиску до 5 кгс / см2 МОД підвищується до 46-52 л / хв. Таким чином, для забезпечення адекватної альвеолярної вентиляції при ВЧ ШВЛ потрібно значне збільшення МОД в порівнянні з традиційними методами. Це свідчить, що відношення Vd / Vt при ВЧ ШВЛ зберігає свою роль в розподілі вдихуваного повітря, але зростання цього відношення не пропорційний зменшенню дихального обсягу.
Отже, класичні уявлення про механізми газообміну в легенях і про роль мертвого простору в певній мірі справедливі і для ВЧ ШВЛ, хоча це питання потребує подальшого вивчення.
Все ж відзначимо, що у більшості хворих легше викликати виражену гіпокапнію, ніж помірну гиперкапнию, незважаючи на використання дихальних обсягів 100-200 см3, т. Е. Менше обсягу фізіологічного мертвого простору. Мабуть, велика лінійна швидкість струменя газу, що надходить в легені, сприяє найкращому перемішування повітря в них. У плані сучасних уявлень про роль скорочень серця в перемішуванні надходить в легені газу можна вважати що при струменевого ВЧ ШВЛ аеродинамічні «поштовхи» роблять позитивний вплив на цей процес. Однак у деяких хворих з далеко зайшла обструкцією дихальних шляхів нам, незважаючи на хорошу оксигенації артеріальної крові, не вдавалося забезпечити достатню елімінацію вуглекислоти навіть при МОД 45-50 л / хв. Це свідчить про низьку ефективність ВЧ ШВЛ при тяжких порушеннях бронхіальної прохідності. Для з`ясування причин описаного явища були зроблені спеціальні дослідження.
З огляду на, що МОД залежить в першу чергу від подаваного робочого тиску і діаметра канюлі, можна припустити, що при постійних робочому тиску і діаметрі канюлі МОД буде також постійним при будь-якій частоті вентиляції.

Мал. 16. Вплив частоти дихання на обсяг кисню (V), що подається канюлей при струменевого ШВЛ. I - робочий тиск 1 кгс / см2- II - 2 кгс / см2-

III - 3 кгс / см2.

Дихальний обсяг = МОД / Частота дихання

Оскільки природно вважати, що при учащении вентиляції дихальний обсяг зменшується лінійно. Дослідження, проведені на моделі легенів [Кассіль В. Л., Кантор П. С., показали, що при постійних робочому тиску і діаметрі канюлі збільшення частоти вентиляції призводить до зменшення обсягу кисню, що подається через канюлю за один цикл, проте ця залежність нелінійна ( рис. 16). Що стосується МОД, то зі збільшенням частоти вентиляції він, незважаючи на постійне робоче тиск, зростає, причому також нелінійно (рис. 17).
Отримані дані можна пояснити, уявивши собі легкі як коливальний контур (рис. 18). Параметри цього контуру будуть відповідати параметрам пневматичної системи легких:
ток в контурі (I) - МОД-
заряд на конденсаторі (Q) - дихального об`ему-
електрорушійна сила генератора (Е0) - робітникові Тиску (Рраб) -
електрична ємність (С) - розтяжності легких (С) -
електричний опір (R) - опору Дихальних шляхів (R) -
електрична індуктивність (L) -інертансу (I).

Мал. 17. Вплив частоти дихання на хвилинний об`єм кисню (V), що подається канюлей при струменевого ШВЛ.

I - робочий тиск 1 кгс / см2- II - 2 кгс / см2-

III - 3 кгс / см2
Мал. 18. Схема коливального контуру. Пояснення в тексті.

При підключенні генератора періодичних коливань в контурі виникають вимушені коливання, частота яких визначається частотою зовнішнього впливу з боку генератора, а амплітура залежить як від електрорушійної сили генератора, так і від параметрів контуру (R, L, С).
Як випливає з теорії коливань, амплітудні характеристики заряду на конденсаторі і струму через контур є функціями двох безрозмірних параметрів:

де / - частота зовнішнього впливу-частота власних коливань контуру.

де- Коефіцієнт демпфірування.
На підставі аналогії між електричної та пневматичної коливальними системами вираження для обчислення дихального обсягу і МОД можна записати в наступному вигляді:
Мал. 19. Залежність дихального обсягу (ДО) і хвилинного обсягу дихання (МОД) від частоти вентиляції (f) (теоретичні побудови).
Дихальний обсяг =

МОД =

При підстановці в формули фізіологічних значень R, С і I були побудовані графіки дихальних обсягів і МОД для частоти зовнішнього впливу від 25 до 200 ударів за хвилину (рис. 19). Як видно, є відповідність між експериментальними і теоретичними даними.
Однак, як зазначено вище, ці дані справедливі для умов, коли відсутня інжекційні ефект підсосу атмосферного повітря. У клінічній практиці це буває при черезшкірної ВЧ ШВЛ. Якщо струменевий ШВЛ здійснюється через інтубаційну або трахеостомическую трубки з відкритим бічним патрубком, як показано на рис. 10, то параметри вентиляції легенів у великій мірі залежать від обсягу подсасиванія повітря, т. Е. Від инжекционного ефекту. Останній при постійному робочому тиску і діаметрі канюлі залежить від опору дихальних шляхів, розтяжності легких і положення кінця канюлі щодо бічного патрубка.
Проведені на моделі легенів дослідження показали, що при частоті вентиляції 80 в хвилину, робочому тиску 3 кгс / см2 і приблизно нормальних величинах опору «дихальних шляхів» (R) і розтяжності «легких» (С) 45,8% дихального обсягу забезпечується за рахунок подсоса атмосферного повітря (рис. 20, а). На цьому малюнку криві 1, 2 і 3 відображають дихальний обсяг, а криві 1а, 2а та За - обсяг подсасиванія атмосферного розтяжності «легких» (б) на дихальний обсяг (1 »2, 3) і обсяг подсасиванія / скидання атмосферного повітря (1а , 2а, За).
Суцільні лінії - частота дихання 80 в хвилину-пунктирні - частота дихання 120 в хвилину-штрихпунктирні - частота дихання 160 в хвилину.

Мал. 20. Вплив опору «дихальних шляхів» (а) і

Мал. 21. Вплив опору «дихальних шляхів» (а) і розтяжності «легких» (б) на МОД.
Суцільні лінії - частота дихання 80 в хвилину, пунктирні - частота дихання 120 в хвилину, штрихпунктирні - частота дихання 160 в хвилину
Мал. 22. Вплив довжини канюлі на дихальний обсяг (суцільна лінія) і обсяг подсасиванія атмосферного повітря

(пунктирна лінія).
повітря або скидання кисню в атмосферу. При п`ятикратному збільшенні R дихальний обсяг зменшується в 1,7 рази. Це відбувається тому, що атмосферне повітря вже не підсмоктується, а частина кисню, що надходить з канюлі, скидається через бічний патрубок. Настає так зване перекидання інжектора. При подальшому збільшенні R в 20 і 50 разів дихальний обсяг лінійно зменшується, а обсяг скидання наростає. Збільшення частоти вентиляції до 120 і 160 в хвилину призводить приблизно до тих же результатів, але, як видно на рис. 20, а, чим вище частота, тим менше обсяг скидання при збільшенні R.
Зниження С (рис. 20, б) також супроводжується зменшенням дихального об`єму, але тільки за рахунок зниження обсягу подсасиванія. Скидання частини кисню, що надходить з канюлі, при цьому не відбувається.
Динаміка МОД при зміні механічних властивостей «легких» представлена на рис. 21. Як видно, хвилинний обсяг вентиляції також більшою мірою залежить від Збільшення аеродинамічного опору (R), ніж від зниження еластичної розтяжності (С). Цим можна пояснити низьку ефективність ВЧ ШВЛ при порушеннях прохідності дихальних шляхів.
Положення кінця канюлі також істотно впливає На дихальний обсяг. Чим довше канюля, тим менше Дихальний обсяг за рахунок зниження інжекційного ефекту і зменшення обсягу подсасиванія атмосферного повітря. При довжині 2 см кінець канюлі знаходився на рівні центру бічного патрубка (рис. 22).
Ці дані були підтверджені клінічної практикою. Чим далі в интубационную і трахеостомическую трубку була введена канюля, тим вище було Расо ,. Якщо не було спеціальних показань (див. Главу VII), то ми встановлювали канюлю так, щоб її кінець тільки на 2-3 см виходив із зовнішнього отвору адаптера. Якщо ж була необхідність використовувати замість канюлі довгий катетер, то ми збільшували робочий тиск.
Варто окремо зупинитися на питанні визначення Fi0 при струменевого ВЧ ШВЛ. Вважається, що визначити його практично неможливо [Сазонов А. М. та ін., 1985]. У той г Водночас судити про ефективність ВЧ ШВЛ без знання, з яким вмістом кисню у вдихається газової суміші вона проводиться, вкрай важко.
Як було зазначено в розділі «Струйная ШВЛ», якщо при струменевого ШВЛ як стисненого газу використовується кисень, то справжнє Fi0 газової суміші, що надходить в дихальні шляхи, залежить від инжекционного ефекту, т. Е. Від обсягу атмосферного повітря, підсмоктується при инсуффляции. Якщо інжекційні ефект відсутній, наприклад при черезшкірної ВЧ ШВЛ (див. Нижче) або «перекиданні інжектора», то Fi0 = 1,0. Чим більше обсяг подсасиванія, тим нижче Fi0. Показана вище принципова можливість роздільного визначення дихального обсягу і обсягу подсасиванія дозволяє легко обчислити Fi0) при струменевого ВЧ ШВЛ за формулою:

де Vj - дихальний обсяг-V2 - обсяг підсмоктується при кожному вдування атмосферного повітря.
Вивчення впливу ВЧ ШВЛ на гемодинаміку триває. М. Klain і R. В. Smith (1977) в експерименті показали, що в порівнянні з традиційною ШВЛ при частоті дихання більше 200 в хвилину серцевий індекс збільшується. Однак при частоті 300 в хвилину і вище він знижується, хоча скорочувальна здатність міокарда не змінюється. [Smith R. В. et al., 1980].
G. С. Garlon і співавт. (1981) у 10 з 17 обстежених хворих відзначали поліпшення серцевої діяльності при ВЧ ШВЛ в порівнянні з традиційною ШВЛ, а у 3 з них відпала необхідність у застосуванні допаміну для підтримки артеріального тиску.
У хворих з синдромом «шокової легені» використання ВЧ ШВЛ в спостереженнях A. Davey і J. М. Leight (1982) призводило до очевидного поліпшення серцевої діяльності в порівнянні зі звичайною ШВЛ, проявився підвищенням системного артеріального тиску при більш низькому центральному венозному тиску.
В процесі ВЧ ШВЛ значно зменшується загальний периферичний опір, можливо, за рахунок зменшення гіпоксичної вазоконстрикції в результаті кращої оксигенації [Carlon G. С. е. А., 1979, 1980].
Порівняльний аналіз параметрів гемодинаміки показав, що ШВЛ з ПДКВ значно зменшує серцевий викид, підвищує тиск у правому передсерді, знижує тиск в аорті, в той час як ПДКВ до 15 см вод. ст. і більше, що створюється при ВЧ ШВЛ, не викликає помітного зміни цих показників [Атаханов Ш. Е., 1985, Jonzon A. et al., 1973]. Однак ряд дослідників не знаходять будь-яких відмінностей гемодинамічних показників, порівнюючи традиційну і ВЧ ШВЛ при однаковому рівні ПДКВ [Eriksson J., 1980 Dehdia NV, 1981- Schuster L. et al., 1982] і без такого [Butler WJ et al ., 1980] в умовах ураження легень.
У деяких роботах [Ben-Jebria А., 1984- Bryan A. Ch., Та ін.] Висловлюється думка про можливість контр- і копульсаціонного ефекту ВЧ ШВЛ, що підтверджується дослідженнями М. Klain і Н. Keszler (1980), які найбільше збільшення серцевого викиду виявили при частоті дихання, рівної частоті серцевих скорочень. Інші автори не знаходять особливих відмінностей між синхронізованою з певною фазою серцевого циклу і асинхронної ВЧ ШВЛ, хоча відзначають значне зменшення гемодинамічних порушень при обох способах [Kijohiko S. et al., 1978- Otto M. A. et al., 1983].
Г. Г. Іванов і Ш. Е. Атаханов (1985) встановили, що У хворих з вогнищевими пневмоніями і трахеобронхітом перехід від традиційної до ВЧ ШВЛ супроводжувався Збільшенням серцевого і ударного індексів, а у хворих з незміненими легкими - зниженням середнього тиску в легеневій артерії і тенденцією до зменшення ° бщелегочного судинного опору. На їхню думку, ВЧ ШВЛ забезпечує більш сприятливі умови Функціонування правих і лівих відділів серця, ніж традиційні методи штучного дихання.
Використовуючи струминну ВЧ ШВЛ в клінічній практиці, ми у окремих хворих спостерігали зниження артеріального тиску, що було пов`язано зі зниженням расо (менше 20 мм рт. Ст.). Зменшення робочого тиску на
1,5 кгс / см2 викликало підвищення РасO2 до субнормального рівня і супроводжувалося швидкою нормалізацією показників гемодинаміки.
Одним з важливих переваг ВЧ ШВЛ є відсутність необхідності в герметичності контуру апарат - хворий. Крім того, що це значно спрощує технічну сторону застосування методу, відпадає необхідність у використанні раздувной манжет на трубках і канюлі. Значно знижується небезпека травмування слизової оболонки трахеї, утворення пролежнів, перфорації її, виникнення кровотеч. Чи не створюється перешкод самостійного дихання, якщо воно збережено, не підвищується тиск в дихальних шляхах при кашлі, опорі респіратора.
Одне з дуже важливих позитивних властивостей ВЧ ШВЛ - полегшення адаптації хворих до респіратора без фармакологічного пригнічення самостійного дихання і вираженої гіпервентиляції.
Більшість дослідників, які застосовували ВЧ ШВЛ в клініці, показали, що хворі набагато легше адаптуються до такого штучного дихання, ніж при використанні традиційних методів ШВЛ, пояснюючи це рефлекторним придушенням самостійного дихання [Bjerager К. et al., 1977, і ін.]. Ми неодноразово наголошували на тому, що хворі, які перебували в свідомості, відчували значне суб`єктивне поліпшення при частоті дихання 120-150 в хвилину. На відміну від традиційної ШВЛ збереження у хворого самостійних вдихів не викликало «боротьби» з респіратором і не супроводжувалося погіршенням його стану.
У більшості наших спостережень оптимальними параметрами ВЧ ШВЛ були частота дихання 100-150 в хвилину при робочому тиску кисню 2,5-3 кгс / см [Ш. Е. Атаханов, 1984]. Однак в залежності від ступеня ураження легень і прохідності дихальних шляхів ці параметри можуть варіювати в широких межах. Все ж більшість авторів не рекомендують використовувати при струменевого ВЧ ШВЛ частоту понад 300 в хвилину в зв`язку зі значним погіршенням елімінації вуглекислоти [Smith R. В., 1982, і ін.].
При переході від традиційної до ВЧ ШВЛ, а також при зміні режимів останньої у більшості хворих ми спостерігали кашльовий рефлекс з подальшим само-
самостійна відходженням мокротиння або аспірацією її отсосом через катетер на тлі вентиляції. Виникнення кашльового рефлексу і відходження мокроти були пов`язані, ймовірно, не тільки з рефлексами з рецепторів слизової оболонки трахеї, що викликаються імпульсом струменя кисню, але і з ефектом вібромасажу, створюваним частими коливаннями грудної клітини.
Відомо, що при традиційній ШВЛ для проведення туалету трахеї необхідно відключення респіратора. Це швидко призводить до гіпоксії, в умовах якої посилюються рефлекторні впливу з слизової оболонки трахеї. Відсутність необхідності в герметизм системи апарат - хворий при струменевого ВЧ ШВЛ дозволяє уникнути зниження Ра02 при цій процедурі, що робить її безпечною для тяжкохворих.
Наводимо спостереження.
Хворий А., 50 років, поступив в Московську клінічну лікарню ім. С. П. Боткіна 20.01.83 р з діагнозом: гнійний отогенний менінгіт, лівобічний гнійний хронічний отит, дихальна недостатність. У той же день проведена антротоміі зліва, після якої для продовженої ШВЛ хворий доставлений у відділення реанімації. Через добу після надходження зберігалося коматозний стан. Проведена трахеостомия. Через 4 доби аускультативно і рентгенологічно з`явилися ознаки пневмонії, відсмоктується помірна кількість слизисто-гнійної мокроти. Розпочато ШВЛ респіратором РО-5 в режимі: МОД 19 л / хв (300 см / кг • хв-1), швидкість подачі кисню 9 л / хв. До респіратора хворий без медикаментозних засобів в умовах гіпервентиляції адаптується, неспокійний. Відзначаються рухове збудження, сплутаність свідомості. При підключенні ВЧ-респіратора з частотою дихання 120 в хвилину при тиску подаваного кисню 3 кгс / см2 самостійно виділив при кашлі велика кількість мокротиння. Через 5-8 хв повністю адаптований до апарату, спокійний.
Показники газів крові та гемодинаміки при традиційній і ВЧ ШВЛ наступні:

Через 3 год ВЧ ШВЛ припинена і знову продовжена традиційна Bл. Хворий залишався адаптованим до респіратора. Показники газів крові та гемодинаміки суттєво не погіршилися.
26.01 для чергової санаціїтрахеобронхіального дерева тимчасово відключений респіратор РО-5. У момент процедури сталася зупинка серця (мабуть, рефлекторна). Проведено комплекс реанімаційних заходів (непрямий масаж серця, внутрішньосерцевих ін`єкції розчинів адреналіну, хлориду кальцію, атропіну), у відповідь на який через 3 хв серцева діяльність відновилася. Після наступних 5 хв відзначено наростання ознак гіпоксії, хворий «несинхронно» з респіратором, незважаючи на внутрішньовенне введення 2 г оксибутират натрію і 1,0 мл 1% розчину морфіну. З трахеї виділяється у великій кількості пінисте мокротиння з прожилками крові. Аускультативно картина відповідає набряку легенів. Створення ПДКВ 10 см вод. ст. поряд з іншою противоотечной терапією протягом наступних 10 хв без ефекту: клініка набряку легень не купірується.
Розпочато ВЧ штучна вентиляція легенів з частотою дихання 200 в хвилину при робочому тиску 5,5 кгс / см2. Відразу самостійно відійшло велика кількість мокротиння і корок. Через 4-5 хв ціаноз зник, колір шкірних покривів нормалізувався. Санація трахеї кожні 3-5 хв без переривання ВЧ ШВЛ. Поступово кількість хрипів значно зменшилася, дихання стало прослуховуватися в усіх відділах. Через 1 год проведення ВЧ ШВЛ в зазначеному режимі хворий прийшов до тями, але як і раніше неадекватний. Набряк легень купейний. Через 21 год хворий переведений на звичайну ШВЛ респіратором РО-5 в режимі гіпервентиляції з ПДКВ 10 см вод. ст. Поступово стан стало поліпшуватися, явища гострої дихальної недостатності зникли. 1.02 розпочато відключення респіратора. 5.02 проведена деканюляціі, і хворий переведений у відділення отоларингології. Настало одужання.
У 3 хворих ми використовували ВЧ ШВЛ при наявності бронхоплеврального свища. Перехід від традиційної ШВЛ до високочастотної супроводжувався швидким поліпшенням їх стану: хворі легко адаптувалися до респіратора, РаO2 підвищувалася з 58-70 до 96-115 мм рт. ст. Значно зменшувався виділення повітря на плевральної порожнини по дренажу. Аналогічні спостереження були зроблені і в інших клініках, в тому числі педіатричних. Так, X. X. Хапій і співр. на засіданні Московського наукового товариства анестезіологів і реаніматологів 18.10.84 р повідомили про випадок успішного застосування ВЧ ШВЛ у дівчинки 12 років, у якої в процесі традиційної ШВЛ настав розрив легені.
Особливо цікаві, на наш погляд, результати застосування ВЧ ШВЛ у хворих, які перебували на межі декомпенсації дихання, коли прямих показань до ШВЛ ще не було або проведення традиційної ШВЛ було з яких-небудь причин небажаним, але стан прогресивно погіршувався. У цих умовах ми спільно з Щ. Е. Атахановим, використовували сеанси ВЧ ШВЛ по 10-20 хв кожні 1 - 11/2 ч. Наводимо спостереження.
Хворий Г., 31 року, поступив у відділення реанімації Московської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна 8.03.84 р з діагнозом закрита травма шиї, розтрощення хрящів гортані, лінійна рана задньої стінки глотки. Відрив перстневидного хряща від щитовидного і вокального хряща від виростка черпаловидного хряща.
При надходженні скарги на наростаюче утруднення дихання. Об`єктивно: стан важкий, свідомість збережена, ціаноз губ, шкіри обличчя, крепітація в ділянці шиї зліва. Набряк м`яких тканин обличчя і шиї. Кровохаркання червоною кров`ю. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст., пульс 100 в хвилину, задовільного наповнення. З боку серця і легенів аускультативних змін не виявлено. Частота дихання 34 в хвилину. В операційній зроблені ларінготрахеостомія, ревізія рани, тіреокрікопексія зліва, ушивання рани глотки.
Після закінчення операції в трахею введена Т-подібна силіконова трубка з закритим верхом і хворий доставлений в реанімаційне відділення. Дихання самостійне.
Проводилися інгаляція зволоженого кисню і відповідна консервативна терапія. Надалі розвинулася картина двосторонньої аспіраційної пневмонії, підтверджена при рентгенологічному дослідженні. Через 3 доби почали наростати явища гострої дихальної недостатності. Артеріальний тиск підвищився до 160/90 мм рт. ст., дихання почастішало до 26 в хвилину, Ра0- 58 мм рт. ст., Sa0 93%, Расо 28,5 мм рт. ст. До вечора стан погіршився, хворий став збудженим, з`явилися порушення психіки. Артеріальний тиск 180/90 мм рт. ст., пульс 120 в хвилину, частота дихання до 34 в хвилину. Інтубація трахеї або вставляння трахеостомической трубки для проведення традиційної ШВЛ було вкрай небажаним, так як введення трубок, а також роздування манжет могло б порушити відновлену анатомічну цілісність хрящів. З огляду на, що тривале безперервне застосування ВЧ ШВЛ посилить запальні зміни в бронхах і легенях, почали проводити її через силіконову трубку сеансами по 15-20 хв щогодини, чергуючи їх з самостійним диханням при інгаляції зволоженого кисню.
Під час сеансів ВЧ ШВЛ хворий швидко заспокоювався, шкірні покриви рожевіли, пульс урежаться до 100-108 в хвилину. Самостійне дихання на тлі високочастотної струменевого вентиляції зберігалося, але урежаться до 16-18 в хвилину. Після припинення сеансу такий стан збереглося протягом 40-45 хв, а потім поступово починало погіршуватися, в зв`язку з чим знову проводили сеанс ВЧ ШВЛ. Протягом наступних 2 днів стан залишався важким, проте вираженість дихальної недостатності значно зменшилася, відновилося ясну свідомість, артеріальний тиск стабілізувався на рівні 140/90 мм рт. ст. Пульс 90 в хвилину, частота дихання 22 в хвилину.
За даними проб капілярної крові, при самостійному диханні показники газового складу і КОС коливалися в таких межах: Р0 50-68 мм рт. ст., РСО 21,2-32,3 мм рт. ст., pH 7,48-7,50, BE від -1 до +2,5 ммоль / л. При ВЧ ШВЛ: Р0 126-165 мм рт. ст., РСО Н4-37,2 мм рт. ст., pH 7,46-7,48, BE від 0 до 3,5 ммоль / л.
Поступово тривалість періодів самостійного дихання Збільшували, а сеансів ВЧ ШВЛ зменшували. До 20.03. при самостійному диханні в умовах інгаляції кисню ознак гіпоксії не спостерігалося, сеанси ВЧ ШВЛ припинені. 25.03. хворий в задовільному стані переведений в спеціалізоване відділення. Хворий видужав.
М. Klain і R. В. Smith (1977) описали в експерименті методику чрескожной ВЧ ШВЛ з частотою 200 ударів за хвилину, досвід застосування цього методу показав, що у більшості хворих він високоефективний. Хоча існує побоювання, що при черезшкірної ВЧ ШВЛ довдихуваному газу може підсмоктуватиметься повітря з верхніх дихальних шляхів, який є не атмосферним, а видихається [Сазонов А. М. та ін., 1985], а також вміст ротоглотки, на практиці цього не відбувається . При частоті більше 120 циклів в хвилину створюється пульсуючий потік повітря, що видихається, що виходить через гортань і перешкоджає аспірації в дихальні шляхи вмісту ротоглотки.
В одному нашому спостереженні хворому 54 років з размозжением верхньої третини обох стегон (поїзна травма), що надійшов у відділення реанімації в агональному стані, ВЧ ШВЛ з частотою 180 за хвилину була розпочата негайно через черезшкірний катетер поряд з іншими реанімаційними заходами. Через 20 хв РаO2 підвищилося з 64,3 до 274,2 мм рт. ст., почала відновлюватися свідомість. Оперативне втручання (ампутація обох стегон) проведено під внутрішньовенною анестезією кеталар із застосуванням міорелаксантів на фоні ВЧ ШВЛ через катетер. Протягом операції вдавалося підтримувати хороший газообмін у легенях.
Одним з цікавих аспектів є застосування ВЧ ШВЛ з метою поступового припинення тривалої ШВЛ. Для цього використовують можливість проведення її на тлі самостійного дихання хворого. Поступово зменшуючи робочий тиск кисню і частоту вентиляції, вдається відновити повноцінне самостійне дихання без істотного зниження Ра0gt ;. При цьому з`являються самостійні дихальні рухи ні в якій мірі не супроводжуються «боротьбою» хворого з респіратором, так як сама система негерметична. Хворі добре переносять таке «змішане» подих. Наводимо спостереження.
Хворий С., 41 року поступив у відділення реанімації Московської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна 22.03.84 р з діагнозом: отруєння барбітуратами, гостра дихальна недостатність. При надходженні: стан важкий, свідомість відсутня. Шкірні покриви і губи ціанотичні. Зіниці рівновеликі, вузькі. Рогівкові рефлекси відсутні. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 80 за хвилину. Дихання з частотою 14-16 за хвилину, поверхневе.
Розпочато ШВЛ респіратором РО-6 через інтубаційну трубку. Проведення разом з іншою терапією форсованого діурезу до поліпшення стану не привело. У комплекс терапії включена гемосорбция, на тлі якої стан стало поліпшуватися. Через 3 доби хворий прийшов до тями. 27.03. розпочато відключення респіратора за допомогою переміжною примусової вентиляції (див. нижче). 28.03 хворий переведений на самостійне дихання з інгаляцій кисню. Однак через 6 ч почали наростати явища дихальної недостатності. Вирішено проводити ВЧ ШВЛ по 15-20 хв щогодини з частотою дихання 100-120 в хвилину і подається тиском 2 кгс / см2, чергуючи сеанси з самостійним диханням на тлі інгаляції зволоженого кіслорода- Середні показники стану хворого в день початку сеансів ВЧ ШВЛ наступні:

Поступово тривалість періодів самостійного дихання з інгаляцій кисню збільшували, а сеансів ВЧ ШВЛ укорочували. Через 2 дні перехід на самостійне дихання не викликав розвитку ознак гіпоксемії і сеанси ВЧ ШВЛ були припинені. 2.04 проведена екстубація трахеї і хворий переведений в терапевтичне відділення. Хворий видужав.
ВЧ ШВЛ успішно застосована нами і на догоспітальному етапі при транспортуванні тяжкохворих з гострою дихальною недостатністю, причому в одному випадку перевезення здійснювалося не тільки автотранспортом, а й літаком і тривала в цілому 6 ч.
Апарати для струменевого ВЧ ШВЛ по суті представляють собою переривники потоку стисненого газу. Найчастіше використовують переривники з соленоїдним клапаном або пневматичною системою управління. Описано також пристрої з рідинної системою.
До сказаного слід додати, що ВЧ-респіратор малий по габаритах, легкий, мобільний. До того ж немає необхідності в повній його стерилізації. Досить обробити інжекційну канюлю з адаптером в антисептичному розчині. Апарат, що працює на пневмоклапане, не потребує електроенергії, що разом з перерахованими якостями робить його застосування особливо вигідним в позалікарняних умовах, проте він вимагає додаткової витрати стиснутого газу.
Відносна простота конструкції ВЧ-рецепторів і обмежений випуск їх медичною промисловістю призвели до створення безлічі саморобних апаратів, які використовуються в клінічній практиці. Вважаємо обов`язком попередити конструкторів, що ВЧ-респіратор повинен відповідати наступним вимогам: 1) відношення часу вдих: видих не повинно перевищувати 1: 2 (краще 1: 3) - 2) час спрацьовування клапана, особливо його закриття, має становити не більше 0, 05 с при частоті до 200 ударів за хвилину і не більше 0,01 с при частоті вище 200 в хвилину-3) діаметр бічного патрубка повинен бути не менше 10 мм. В іншому випадку непомітно для лікаря може виникнути небезпечний рівень ПДКВ.
Слід також зазначити, що ВЧ ШВЛ має низку недоліків в порівнянні з традиційними методами. До них ми відносимо в першу чергу труднощі при обігріві і зволоженні вдихуваного повітря. Виходячи з канюлі, струмінь кисню різко розширюється, в зв`язку з чим за законом Джоуля-Томпсона значно знижується температура газу. Наслідком цього ефекту є падіння відносної вологості. Крім того, може наступити зниження температури тіла до 33-35 ° С, особливо у дітей [Smith R. В. et al., 1981]. В. Д. Малишев і співавт. (1985) вказують, що існує три способи зволоження: 1) застосування традиційних фільтрів або трубчастих іспарітелей- 2) приміщення всередину канюлі тонкої трубочки, через яку подається рідина, 3) нагнітання зволожуючого розчину під тиском 1,5 кгс / см2 перед канюлею зі швидкістю 10-30 мл / год. Запропоновано також використання спеціальних кондиціонерів і пристроїв типу «штучний ніс» [Conti G. et al., 1984]. Однак ефективність усіх цих коштів невелика через різке зниження температури вдихуваного газу. Більш обнадійливі результати отримані в деяких клініках при подачі через бічний патрубок інжектора струмені пари, що значно зволожує і зігрівало підсмоктуватиметься повітря.
У своїй практичній роботі ми здійснювали крапельне введення ізотонічного розчину хлориду натрію через голку діаметром 0,6 мм, пропущену через канюлю інжектора. Швидкість подачі розчину становила 25- 30 мл / год, однак далеко не завжди вдавалося домогтися дійсно задовільного зволоження вдуваемого кисню. Крім того, цей спосіб виявився непридатний при черезшкірної ВЧ ШВЛ. Тривале безперервне застосування струменевого ВЧ ШВЛ нерідко призводило до висихання слизової оболонки дихальних шляхів, утворення кірок і пробок секрету. Особливо це проявлялося при черезшкірної ВЧ ШВЛ, при якій в дихальні шляхи надходить чистий кисень. Наводимо спостереження.
Хвора О., 50 років, переведена з інфекційного в реанімаційне відділення 8.03.83 р з діагнозом: ботулізм, важка форма, гостра дихальна недостатність.
При надходженні: стан важкий, свідомість ясна. Шкірні покриви вологі, ціаноз губ, акроціаноз, птоз століття. Ковтальні руху відсутні. Кашльовий рефлекс виражений слабо, блювотний - відсутня. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст., пульс 108 в хвилину. Дихання поверхневе, за рахунок діафрагми, без участі допоміжної мускулатури. Частота дихання 28 в хвилину. На рентгенограмі грудної клітки посилення легеневого малюнка на всьому протязі, більше зліва. На тлі інгаляцій зволоженого кисню Ра02 58 мм рт. ст., РасO2 40,2 мм рт. ст., pH 7,36, BE - 2,7 ммоль / л.
Під місцевою анестезією на рівні 1-2-го кілець трахеї проведена її катетеризація по Сельдингеру катетером діаметром 1,4 мм і розпочато ВЧ ШВЛ з частотою дихання 120 в хвилину при робочому тиску 2,5 кгс / см2. Протягом 10-15 хв хвора виділила при кашлі велика кількість мокротиння, швидко адаптувалася до респіратора, зник ціаноз, шкірні покриви стали сухими. Артеріальний тиск 120/75 мм рт. ст., пульс 88 в хвилину, РаO2 підвищилося до 250 мм рт. ст., Рас0, 33,2 мм рт. ст., pH 7,45, BE - 1,5 ммоль / л. Через 5 год вентиляції відзначена тенденція до позитивної динаміки неврологічної симптоматики: кашльовий рефлекс став більш активним, хвора випила близько 70 мл води. На тлі зменшення робочого тиску до 2 кгс / см2 з`явилося самостійне дихання з частотою 24 за хвилину. Спроби припинення ВЧ ШВЛ на тлі інгаляції кисню приводили до появи ознак гіпоксемії і гіповентиляції. Гемодинамічні показники залишалися стабільними. Однак через 7-9 ч проведення ВЧ ШВЛ РаO2 початок кілька знижуватися і до 20-ї години склала 126 мм рт. ст., РасO2 істотно не змінилося (35-38 мм рт. ст.).
Через 22 год перебування хворий на даному режимі вентиляції ВЧ-респіратор відключений. Самостійно відкашлюється слизові кірки, мокрота густа, слизисто-гнійна. На рентгенограмі легенів виявлені гіповентиляція середньої частки справа, зниження пневматизации нижніх часток з обох сторін. При бронхоскопії в трахеї, починаючи з подсвязочного простору, і в головних бронхах (більше справа) виявлена велика кількість слизових корок, які віддалені по можливості механічно. У гирлах бронхів справа в`язка серозногнойная мокрота, яка у вигляді пробок обтурирует бронхи. Мокрота відмита. Кількість мокротиння зліва менше (в основному в НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронху). Слизова оболонка помірно гіперемована і набрякла, за рахунок чого гирла бронхів звужені. Висновок: дифузний трахеобронхит II стадії.
З метою тривалої ШВЛ і адекватної санації трахеобронхіального дерева вирішено після інтубації трахеї зробити трахеостомию. Після премедикації введено 50 мг гексенала і 150 мг міорелаксіна. У зв`язку з анатомічними особливостями гортані інтубаціютрахеї Вдалося зробити з п`ятої спроби, протягом яких чрескожную транстрахеального ВЧ ШВЛ не припиняли, що дозволило уникнути зазвичай спостерігається в таких ситуаціях гіпоксемії. Виконана операція трахеостомії.
Традиційна ШВЛ проводилася протягом 18 діб. Стан поступово поліпшувалося, і на 22-ту добу перебування хворий у відділенні реанімації проведена деканюляціі трахеї. Хвора в задовольни, тельном стані переведена в інфекційне відділення. Хвора одужала.
Хоча в літературі є відомості про безпеку тривалого використання струменевого ВЧ ШВЛ - до 3 діб і більше [Keszler Н. et al., 1982, і ін.], А деякими дослідниками навіть до 2 тижнів [Chatburn RL et al., 1982], наведене, а також інші клінічні спостереження дозволили зробити висновок, що при черезшкірної транстрахеальной ВЧ ШВЛ, як і при проведенні її через інтубаційну або трахеостомическую трубку, тривалість безперервного застосування даного методу вентиляції легень не повинна перевищувати 6 ч. проведення ВЧ ШВЛ у вигляді сеансів дозволяє значно зменшити негативний вплив цього способу штучного дихання на слизову оболонку дихальних шляхів і використовувати його тривалий час.
Іншим серйозним недоліком ВЧ ШВЛ є її низька ефективність при наявності важких поширених патологічних процесів у легенях (субтотальна і тотальна пневмонія, синдром шокової легені III-IV стадії, виражений бронхоспазм) [Кассіль В. Л., 1983 Атаханов III. Е., 1984].
Нарешті, ВЧ ШВЛ вимагає великої витрати кисню. Одного балона вистачає в середньому на 6-8 год безперервної роботи.
Таким чином, струменевий ВЧ ШВЛ має наступні переваги перед традиційними методами:
забезпечується більш висока РаO2 при однаковому Fl02-
хворі легко адаптуються до респіратору-
немає необхідності в герметичності системи хворий - апарат-
можна проводити ШВЛ без інтубації трахеї або трахеостоміі-
попереджається аспірація вмісту ротоглотки в дихальні шляхи-
полегшується перехід від тривалої ШВЛ до самостійного дихання.
Виходячи з викладеного, показання до ВЧ ШВЛ можна сформулювати наступним чином [Кассіль В. Л., Атаханов Ш. Е., 1985]:
низьке РаO2 в умовах традиційної ШВЛ з Fi02 більше 0,6 при неуражених легких або наявності в них запальних змін осередкового характеру і вільної прохідності дихальних шляхів-
труднощі в адаптації хворого до традиційної ІВЛ-
необхідність екстреного проведення ШВЛ при небажаність або неможливості інтубації трахеї і трахеостомии (черезшкірна ВЧ ШВЛ) -
необхідність проведення ШВЛ при наявності бронхоплеврального свіща-
необхідність транспортування хворих в умовах ШВЛ.