Ускладнення, що виникають в процесі швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Ускладнення, ЩО ВИНИКАЮТЬ В ПРОЦЕСІ ШВЛ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ
При тривалій ШВЛ може розвинутися ряд ускладнень, які іноді самі по собі становлять загрозу життю хворого. За даними різних авторів, частота їх коливається від 21,3 до 100%. Нерідко виникає два або навіть три види ускладнень, причому деякі з них, як правило, внаслідок попередніх. За даними С. С. Саттарова (1978), ускладнення виникають при ШВЛ в 51,1% спостережень, причому у 20,1% з числа померлих хворих вони є основною причиною смертельного результату. Ускладнення частіше розвиваються у хворих з множинною травмою, перитонітом, крововтратою, еклампсією. При астматичному кризі і асфіксії вони спостерігаються рідше.
За локалізацією і характером все ускладнення можна розділити на чотири групи [Кассіль В. Л., 1981].
ускладнення з боку дихальних шляхів (трахеобронхіти, пролежні слизової оболонки трахеї, Трахеопіщеводний свищі, стенози трахеї) -
ускладнення з боку легень (пневмонії, ателектази легенів, пневмоторакс) -
ускладнення з боку серцево-судинної системи (кровотечі з судин, раптова зупинка серця, зниження артеріального тиску) -
ускладнення, пов`язані з технічними похибками проведення ШВЛ.

УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Трахеобронхіти.

Виникають у 35-40% хворих. Найчастіше розвиваються у хворих, що надійшли в коматозному стані (при важкій травмі і захворюваннях головного мозку, інтоксикаціях та ін.). Фактором є порушення евакуації секрету. Нерідко в основі трахеобронхітів лежить аспірація в дихальні шляхи крові і шлункового вмісту.
Більш ніж у половини хворих трахеобронхит виявляється на 2-3-й, рідше на 3-6-е добу і пізніше. Діагноз ставиться на підставі клінічних ознак і даних фибробронхоскопии.
Легка форма трахеобронхита характерна для початкового періоду розвитку запального процесу в дихальних шляхах. Виникають скарги на відчуття стороннього тіла в трахеї, почуття розпирання, іноді болю, гіперсекреція бронхіальних залоз. При фибробронхоскопии виявляються різка гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї і бронхів, у деяких ділянках її - точкові крововиливи.
При трахеобронхите середньої тяжкості спостерігаються болі в трахеї, часті напади болісного кашлю.

Мокрота в`язка, гнійна виділяється в помірній кількості. При фибробронхоскопии виявляються різкий набряк і гіперемія слизової оболонки дихальних шляхів, ділянки фібринозних накладень. Під час видиху відбувається пролабирование слизової оболонки в просвіт трахеї. Перехід легкої форми в середню зазвичай буває на 2-3-й день від початку запального процесу.
Важкій формі трахеобронхита властиво відчуття нестачі повітря. З трахеї аспирируется велика кількість гнійної смердючої мокроти з корками і згустками. При фибробронхоскопии виявляються великі фібринозні та гнійні накладення, гнійні пробки в сегментарних бронхах, виразка слизової оболонки дихальних шляхів, оголення хрящів трахеї та бронхів. Хворі переносять бронхоскопію тільки в умовах струменевого ШВЛ.
Профілактика. Найсуворіше дотримання асептики при маніпуляціях, використання тільки стерильних респіраторів і катетерів одноразового застосування, щадна техніка аспірації секрету, повноцінне зволоження і обігрівання вдихуваного повітря.
Лікування. Введення антибіотиків з урахуванням чутливості флори парентерально і внутрішньотрахеальне. Періодичне надання хворим положення постурального дренажу. При важких формах крапельне введення в трахею муколітичних засобів, обліпихової олії, включення в контур респіратора аерозольних інгаляторів.
При важких формах трахеобронхита, появі густого бронхіального секрету може раптово розвинутися обтурація згустком мокротиння трахеї або великого бронха. При цьому різко порушується адаптація хворого до респіратора, виникає ціаноз, перестає проводитися дихання на боці ураження або з обох сторін, значно підвищується тиск в трахеї, падає Ceff. Це ускладнення важко відрізнити від пневмотораксу (див. Нижче). Диференціальним ознакою може служити раптовий початок без всякого наростання. Катетер не проходить в дихальні шляхи на належну глибину. Показана термінова фибробронхоскопия обов`язково в умовах струменевого ШВЛ з введенням в дихальні шляхи будь-якого розчину, що володіє муколітичних дією (наприклад, ізотонічного розчину хлориду натрію). Якщо великі дихальні шляхи виявляються вільними, слід запідозрити пневмоторакс.

Пролежні слизової оболонки трахеї.

У місці прилягання раздувной манжетки або кінця трубки пролежні розвиваються у 12-13% хворих при тривалій ШВЛ. Вони виявляються під час фибробронхоскопии при зміні трубок. Надалі глибокий пролежень стінки трахеї може привести до інших ускладнень (див. Нижче), а також викликати перфорацію і розрив трахеї [Smith В. А., Нор. kinson R. В., 1984].
Профілактика. Систематична зміна трубок і трахеостомічна канюль, підтримання в раздувной манжетке мінімального тиску, періодичне випускання повітря з манжети на 15-20 хв 3-4 рази на добу. Необхідно стежити, щоб кінець канюлі не впирався в стінку або карину трахеї, щодня міняти рівень стояння канюлі, підкладаючи під її щиток серветки різної товщини.
Лікування. Змазування трубки або канюлі маслом обліпихи, проведення ШВЛ без роздування манжетки, збільшуючи МОД на 30-35%.
Трахеопіщеводний свищ виникає, як правило, на тлі важкої форми трахеобронхита і пролежня стінки трахеї. Виявляється кашлем під час ковтання, наявністю харчових мас в дихальних шляхах.
Профілактика. Запобігання трахеобронхітів і пролежнів слизової оболонки трахеї (див. Вище).
Стеноз трахеї. В області стояння манжетки або пролежня стінки трахеї стеноз зустрічається у 2-2,5% хворих. Розвивається на 10-15-у добу після припинення ШВЛ і деканюляціі або екстубаціі. Як правило, виникає у хворих, які перенесли трахеобронхит. Виявляється инспираторной задишкою, стридорозне диханням.
Профілактика. Запобігання розвитку пролежнів стінки трахеї, поетапна деканюляціі після припинення ШВЛ (див. Главу X).
Лікування. Хірургічне (пластична операція).

УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ЛЕГКИХ

Пневмонії.

Розвиваються в процесі ШВЛ у 36-40% хворих. Найчастіше вони розвиваються у хворих з наявністю змін невоспалительного характеру в легенях до початку ШВЛ ( «шокова легеня», набряк легенів, забої легень тощо.). Велике значення мають і гемодинамічні порушення. У хворих, які перенесли перед початком або в перші години ШВЛ зниження артеріального тиску до рівня нижче 70 мм рт. ст. терміном понад 30 хв, пневмонії виникають в 4 рази частіше, ніж у хворих зі стабільною гемодинамікою. Більш ніж у половини хворих розвитку пневмонії передує поява трахеобронхита.
С. С. Саттаров (1978) встановив, що частота виникнення пневмонії в процесі ШВЛ залежить від тривалості та глибини гіпоксемії до початку і в 1-у добу проведення штучного дихання. Велике значення має також фактор анемії і гиперкоагуляционного синдром. Якщо в 1-у добу проведення ШВЛ Рао, утримується на рівні вище 107 мм рт. ст. і вміст гемоглобіну понад 136 г / л, то ймовірність виникнення пневмонії наближається до нуля. Якщо ж РаO2 не вдається підвищити більш ніж до 90 мм рт. ст., гемоглобін зберігається на рівні нижче 80 г / л і концентрація фібриногену перевищує 5 г / л, то ймовірність розвитку пневмонії наближається до одиниці.
У генезі запальних уражень дихальних шляхів і легенів дуже важливе значення має інфікування, в тому числі перехресне. При бактеріологічному дослідженні мокротиння найчастіше висівається загальна, стафілококова і гемолітична флора, синьогнійна паличка та мікроби кишкової групи в різних асоціаціях. При взятті проб в один і той же час у хворих, що знаходяться в різних палатах, флора в дихальних шляхах, як правило, однакова.
Найчастіше пневмонія розвивається на 2-6-е добу проведення ШВЛ. Клінічна картина пневмоній зазвичай характеризується гострим початком. Ступінь погіршення загального стану хворих залежить від поширеності та характеру ураження легеневої тканини.
Вогнищева пневмонія зазвичай починається з підвищення температури тіла до 38 ° С, появи в легких зон ослабленого дихання, вологі хрипи, зниження Ра0, до 75-85 мм рт. ст. На рентгенограмі виявляються посилення судинного малюнка, осередкові тіні в легенях. У крові: лейкоцитів 11,0-12,0 • 109 / л, переважання нейтрофілів, підвищення ШОЕ. Дуже ранньою ознакою що починається пневмонії є прогресуюче зниження Ceff.
При зливний пневмонії зазвичай відзначаються висока температура тіла, жорстке дихання, вологі хрипи в легенях, своєрідний «дме» звук, виражене зниження РаО2, порушення адаптації хворого до респіратора. На рентгенограмі виявляються сливающие тіні в легких- може бути рідина в плевральних порожнинах. Спостерігаються значний лейкоцитоз (18,0 - 32,0 • 10 + 9 / л), зсув лейкоцитарної формули вліво з появою юних форм нейтрофілів, токсична зернистість, повне зникнення еозинофілів.
Абсцедуюча пневмонія - вкрай важкий стан хворого, виникають явища інтоксикації, гіпертермія до 40-40,5 ° С, виражений ціаноз шкірних покривів, стійка гіпоксемія. РаO2 не підвищується навіть при Fi0 = 1,0. Адаптація до респіратора різко утруднена. Відзначаються грубе бронхіальне дихання замфоріческім відтінком, наполеглива тахікардія, підвищення центрального венозного тиску, лімфопенія- на рентгенограмі виявляється затемнення великих ділянок легень, на тлі якого іноді можна бачити зони просвітління.
Розвиток пневмонії значно збільшує летальність хворих, яким проводять ШВЛ. За нашими даними [Кассіль В. Л., 1981], серед хворих, у яких вона не виникла, померло 37,7%, а серед хворих, у яких перебіг хвороби або травми ускладнилося виникненням запальних змін в легенях, - 64,3% .
Профілактика пневмоній складається в першу чергу в недопущенні тривалої гіпоксемії (Pa0j нижче 80 мм рт. Ст.), Т. Е. В своєчасному початку ШВЛ. Найважливішу роль відіграють своєчасне усунення порушень метаболізму, в першу чергу анемії і гиперкоагуляционного синдрому, використання тільки стерильних респіраторів і катетерів для відсмоктування, повноцінне обігрівання зволоження вдихуваного повітря, дотримання правил асептики при маніпуляціях і догляду за хворим. Слід забезпечити висококалорійне харчування і запобігання зневоднення організму.
Лікування. Проводять ШВЛ з ПДКВ. Застосовують антибіотики широкого спектру дії, а потім з урахуванням чутливості флори - імунізовані плазму, гамма-глобуліни, вакцини. При зливний і абсцедирующей пневмоніях показано внутрішньовенне крапельне введення диоксидина по 80-100 мл на добу в розведенні 1:20, димексиду. Під контролем коагулограми застосовують гепарин по 20 000 ОД на добу і більше, а за показаннями (виражена гіпоксемія, зниження фібринолітичної активності) - фібринолізин по 20 000 ОД на добу і більше. Пряме переливання крові по 100-150 мл виробляють через день. Фізіотерапія: гірчичники, банки, теплові обгортання грудної клітини.

Ателектази легких.

При тривалій ШВЛ ателектази розвиваються відносно рідко - приблизно у 6% хворих. Найчастіше вони виникають у оперованих хворих після або в процесі анестезії з використанням ШВЛ. Патогенез операційних і післяопераційних ателектазів складний і до кінця неясний. Т. М. Дарбинян і співавт. (1964) певну роль в їх розвитку відводять нервово-рефлекторному механізму. Багато авторів відзначають несприятливий вплив ШВЛ на активність сурфактанту, однак Н. К. Пермяков (1979) ставить під сумнів значення підвищення поверхневого натягу в альвеолах як пускового механізму розвитку ателектазу.
У практиці інтенсивної терапії причиною ателектазу найчастіше служить обтурація бронхів (зазвичай дрібних розгалужень). Великі ателектази виникають вкрай рідко. Можна припустити, що в патогенезі розвитку ателектазів певне значення має проштовхування вмісту трахеї і великих бронхів в дрібні потужним потоком повітря при ШВЛ.
Ателектази легких можуть виникати на будь-якому етапі ШВЛ, особливо при розвитку трахеобронхіту. Клінічно вони проявляються у виникненні в легких зон ослабленого дихання, зниження Рао, і порушення адаптації хворого до респіратора. У деяких спостереженнях важко провести диференціальну діагностику ателектазу і пневмонії, так як в умовах ШВЛ аускультативна картина значно змінюється. На рентгенограмі виявляється затемнення відповідних сегментів легких. Зсув середостіння спостерігається вкрай рідко.
Профілактика. Суворе дотримання правил догляду за хворими, періодична ручна вентиляція легень.
Лікування. Посилений вібраційний масаж грудної клітки, лікувальна фибробронхоскопия, ШВЛ з ПДКВ.

пневмоторакс

Пневмоторакс - рідкісне (у 1 -1,5% хворих), але небезпечне ускладнення ШВЛ. Найчастіше виникає на тлі абсцедирующей пневмонії, може супроводжуватися проривом одного з абсцесів в плевральну порожнину (піопневмоторакс), а в поодиноких спостереженнях може розвиватися і при неуражених легких. Деякі автори вказують на високий тиск в дихальних шляхах як причину пневмотораксу, проте в розділі VII ми вже вказували, що при ШВЛ з ПДКВ почастішання випадків пневмотораксу не було зареєстровано. Швидше можна припускати, що в патогенезі баротравми легенів велика роль належить вираженою нерівномірності вентиляції, коли повітря постійно надходить в одні і ті ж ділянки. Все ж тривале проведення ШВЛ з високим тиском в системі біль ної - респіратор вкрай небажано.
В умовах ШВЛ пневмоторакс - дуже небезпечне ускладнення. Він завжди має характер напруженого і швидко наростає. Для його клініки характерно раптове порушення адаптації хворого до респіратора, занепокоєння, різкий ціаноз, асиметрія дихальних рухів грудної клітки, різке ослаблення або відсутність дихальних шумів на відповідній стороні. Значно підвищується тиск в трахеї, падає Ceff. На рентгенограмі - повітря в плевральній порожнині, коллабірованіе легкого, зміщення середостіння в здорову сторону.
Диференціальний діагноз проводять з обтурацією крупного бронха, трахеї або трахеостомической канюлі (інтубаційної трубки).
Профілактика. Запобігання розвитку важких форм пневмонії. Недопущення тривалого підвищення тиску в трахеї вище 60-65 см вод. ст.
Лікування. При найменшій підозрі на пневмоторакс негайна контрольна пункція відповідної плевральної порожнини у другому межреберье по средінноключічной лінії. Якщо стан хворого швидко погіршується, то ми не рекомендуємо чекати рентгенологічного підтвердження пневмотораксу. Правильно вироблена тонкою голкою плевральна пункція не зашкодить хворому, а втрата часу може привести його до загибелі. При наявності повітря показано дренування плевральної порожнини в цій же точці. Надалі слід переходити на ВЧ ШВЛ.
У ряду хворих пневмоторакс супроводжується розвитком емфіземи середостіння. Втім, зрідка буває і навпаки: через недостатнє герметизма між трахеостомической канюлей і стінкою трахеї повітря під час штучного вдиху може проникнути в середостіння, а в подальшому прорватися через медіастинальної плевру в плевральну порожнину або порожнини. В останньому випадку розвивається двосторонній пневмоторакс.

УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ Серцево-судинної системи

Ерозивні кровотечі з дуги аорти, сонних apтерій і яремних вен можуть розвинутися на тлі пролежнів стінки трахеї у хворих з трахеостомою. Виявляються профузним кровотечею з дихальних шляхів, швидко призводить до смерті. Іноді передвісником кровотечі служить пульсація трахеостомической канюлі.
Профілактика. Запобігання пролежнів стінки трахеї, підтримання в раздувной манжетке мінімального тиску, що забезпечує герметизм системи хворий - апарат. Регулярна сменз трахеостомічна канюль, щоденна зміна положення канюлі (див. Вище).

Відео: Легеневі спайки. ендоскопічна операція

Раптова зупинка серця.

При маніпуляціях (відсмоктування, зміна інтубаційної трубки, трахеостомической канюлі) може відбутися раптова зупинка серця, як правило, вона виникає на тлі важкої неустраненной гіпоксемії, але може розвинутися і у хворих з тривалої попередньої гиперкапнией в результаті швидкого зниження РаСО2.
Профілактика. Недопущення важкої гіпоксемії - своєчасне застосування ШВЛ, використання ПДКВ. Проведення всіх маніпуляцій, які можуть викликати ускладнення, в умовах струменевого вентиляції легенів, під моніторним контролем ЕКГ.
У хворих з астматичним кризом, загостренням хронічної дихальної недостатності проводити ШВЛ слід дуже обережно (краще починати з ручною вентиляції).
Лікування. Негайне застосування непрямого масажу серця на фоні триваючої ШВЛ.
Зниження артеріального тиску після початку ШВЛ. Розвивається рідко, зазвичай у хворих, які перенесли тривалу гіпоксію до початку штучного дихання. Може бути викликано також надмірним зниженням РасO2, особливо при ВЧ ШВЛ.
Профілактика полягає у своєчасному початку ШВЛ.
Лікування. Зменшення МОД до появи самостійних вдихів, введення преднізолону 60-90 мг внутрішньовенно. Хворим з гіповолемією показано прискорення інфузій, тимчасова відмова від ПДКВ. Симпатоміметики, як правило, не застосовують. При низькому серцевому викиді можна рекомендувати внутрішньовенне введення допаміну зі швидкістю 15-16 мкг / кг в хвилину під контролем артеріального тиску.

ІНШІ ОСЛОЖНЕНИЯ

У хворих, яким тривалий час (багато місяців) проводять ШВЛ в режимі гіпервентиляції, можуть розвинутися сечокам`яна хвороба і ниркова недостатність через газовий алкалоза зі зміщенням pH в лужну сторону [JI. М. Попова, 1972]. Профілактикою цього ускладнення служить періодичне збільшення мертвого простору апарату (див. Главу X).
До рідкісних ускладнень, мабуть, побічно пов`язаних з ШВЛ, відносяться пневмоперикард, газова емболія і шлункові кровотечі неясної етіології. Можливо, останні є наслідком освіти стресових ерозій [Зільбер А. П., 1984]. Описано також виникнення набряку легенів, викликаного затримкою іонів натрію в організмі, що, найімовірніше, пов`язана ні з ШВЛ, а з недостатньою корекцією водно-електролітного балансу у хворого з гострою дихальною недостатністю.
У. Штраль (1973) вказує, що при тривалій ШВЛ у окремих хворих можуть розвиватися психічні порушення, викликані тривалим перебуванням в стаціонарі, неможливістю спілкування з оточуючими, страхом перед можливою поломкою респіратора і відсутністю відволікаючих моментів.

Ускладнення, ПОВ`ЯЗАНІ З технічних погрішностей ПРОВЕДЕННЯ ШВЛ

Порушення герметизма системи хворий - респіратор.
Виявляється раптовим погіршенням стану, появою самостійного дихання, різким зниженням екскурсії грудної клітини при працюючому апараті, падінням тиску в системі під час вдиху і дихального обсягу, реєстрованого волюметром. Може виникнути при випадковому від`єднанні апарату від хворого, від`єднанні шлангів, вологозбґрника, поганому закриття зволожувача після заливання в нього води.
Профілактика. Ретельна підготовка апаратури, контроль за станом хворого, використання спіромоніторов «Сигнал-3» або «Аргус».
Порушення прохідності приєднувальних елементів, трубок і канюль - раптове підвищення тиску в системі хворий - апарат, вихід повітря через водяний замок. Хворі стають неспокійними, порушується адаптація їх до респіратора, з`являються скорочення допоміжних м`язів, швидко наростає ціаноз. Дихання в легенях різко ослаблене або прослуховується.
Екстрені заходи. Необхідно негайно від`єднати респіратор, випустити повітря з раздувцой манжети (в ній, могло утворитися випинання, що закрило кінець трубки або канюлі), перевірити катетером прохідність трубки або канюлі, відсмоктати вміст з дихальних шляхів. При необхідності терміново змінити трубку (канюлю). Продовживши ШВЛ мішком Рубена, перевірити прохідність шлангів та інших приєднувальних елементів. У разі необхідності змінити респіратор.
Зсув інтубаційної трубки або трахеостомической канюлі. При недостатньо надійної фіксації інтубаційна трубка може спуститися в один з головних бронхів (частіше в правий). Виникає однолегочной вентиляція з різким зростанням венозного шунтування справа наліво через відсутність вентиляції контралатерального легкого. Для запобігання цьому ускладненню ми рекомендуємо закріплювати інтубаційні трубки, особливо пластмасові, які не бинтом, як зазвичай робиться на практиці, а обов`язково досить довгою смугою лейкопластиру і відзначати рівень її стояння (див. Главу VI).
При поганій фіксації трахеостомической канюлі кінець останньої може вийти з трахеї в рану. У хворого з`являється ротоносовой дихання і голос, а повітря, що подається респіратором, виходить через водяний замок і запобіжний клапан. У таких випадках показана термінова ревізія положення канюлі.
На думку деяких лікарів, ШВЛ обов`язково супроводжується рядом ускладнень, в першу чергу бронхолегеневих. Іноді це є підставою для протестів проти застосування штучного дихання або песимістичного ставлення до нього. Ми вважаємо такі погляди глибоко помилковими. Дійсно, відсоток запальних змін в легенях і дихальних шляхах у хворих з гострою дихальною недостатністю залишається досить високим. Однак не можна забувати, що при інтенсивній терапії ШВЛ проводять у найважчих випадках. Продовжуючи життя таких хворих штучним шляхом, ми вже тим самим створюємо можливість розвитку ускладнень, які не встигли б виникнути, якби хворий помер в найближчі години або добу без проведення респіраторної терапії. Ми вважаємо правильним говорити не про «ускладненнях ШВЛ», а про «ускладненнях, які виникають в процесі ШВЛ».

Таблиця 8. Фактори, що впливають на розвиток ускладнень в процесі ШВЛ

У табл. 8 наведені фактори, що запобігають ускладнення і сприяють їх розвитку.
Вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що одним з найважливіших факторів є гіпоксія (її глибина і тривалість). Несприятливий вплив гіпоксії на перебіг запальних процесів в легенях можна пояснити зниженням резистентності організму до мікрофлорі і її токсинів, про що є численні повідомлення. Велику роль відіграють також інші порушення гомеостазу та гемодинаміки. Головними заходами профілактики ускладнень є своєчасний початок і
правильний підбір параметрів ШВЛ, раціональна інфузійна і лікарська (в першу чергу антикоагулянтная) терапія.
Не можна недооцінювати значення інфекції, гіпостазов в легких і т. Д. Отже, контроль за станом хворого і скрупульозне виконання правил догляду за ним в процесі ШВЛ також є найважливішими способами запобігання ускладнень. Частота їх розвитку багато в чому залежить від кваліфікації та досвіду медичного персоналу, від організації всієї роботи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.