Догляд за хворим в процесі швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

Догляд за хворим в першу чергу включає систематичне зміна положення тіла, прийоми забезпечення прохідності дихальних шляхів і профілактики ателектазірованіі легких, боротьбу з інфекцією, харчування хворого.
Найважливішим завданням є боротьба з нерухомістю, яка сприяє порушенню гемодинаміки, особливо в малому колі кровообігу, поглибленню вентиляційно-перфузійних порушень в легенях і може привести до утворення пролежнів. Хворий, якому проводять ШВЛ, не повинен лежати на спині, за винятком часу спеціальних досліджень або якщо таке положення не диктується певними ґрунтовними причинами (скелетневитягування, переломи хребта або кісток таза та ін.). Повороти хворого з боку на бік слід проводити в денний час через 1 год, а в нічний - через 2 год. Три-чотири рази на добу доцільно надавати хворому положення постурального дренажу, піднімаючи ніжний кінець ліжка на 30 ° (якщо немає протипоказань) 1 на 30-40 хв. Це сприяє стіканню мокротиння з дрібних бронхів у великі, звідки вона може бути аспірованої.
Перед аспірацією секрету з дихальних шляхів хворого доцільно протягом 2-3 хв проводити ШВЛ з дихальним об`ємом, на 15-20% перевищує раніше обраний, і збільшити подачу кисню на
5 л / хв. Після закінчення процедури ми рекомендуємо зменшувати дихальний обсяг і FiG2 поступово, протягом 5-6 хв.
Для аспірації слід використовувати стерильні м`які катетери Тимана (№ 12-14) або спеціальні пластмасові зонди. Не можна застосовувати жорсткі, особливо саморобні катетери. Катетер можна вживати тільки один раз, після чого його, промивши, скидають для повторної стерилізації. Біля хворого постійно повинна знаходитися стерильна укладання з 10-15 катетерами. Перед відсмоктуванням руки необхідно ретельно вимити і обробити спиртом.

Протипоказаннями до застосування постурального дренажу служать травма черепа і хребта, порушення мозкового кровообігу, масивні пневмонії, набряк легенів, виражений парез шлунка, часта блювота.

Мал. 49. Аспірація секрету з дихальних шляхів, а - введення катетера- б - відсмоктування.

Катетер приєднують до відсмоктування через трійник, вільне отвір якого під час введення зонда в дихальні шляхи залишають відкритим (рис. 49). Голову хворого повертають в бік, протилежний напрямку «дзьоба» катетера, щоб останній проник до відповідного бронх (лівий при повороті голови вправо і навпаки). Катетер швидко, але обережно вводять на максимальну глибину, не роблячи при цьому відсмоктування. При виникненні кашлю просування катетера припиняють. Потім, закривши вільний отвір трійника пальцем, катетер витягують з трахеї, повертаючи його навколо осі. При цьому відбувається аспірація мокротиння. Вся процедура не повинна перевищувати 15-20 с. Таке відсмоктування слід повторити 3-4 рази, але не більше.

Відоме поширення отримав наступний розчин:

Можна також 2-3 рази на добу виробляти промивання (лаваж) трахеобронхіального дерева. З цією метою в трубку або канюлю, паралельно введенню катетера шприцом вводять 20 мл обов`язково підігрітого до температури 38 ° С ізотонічного розчину хлориду натрію. Можна використовувати також розчин фурагина на фізіологічному розчині хлориду натрію 1:13 000. Відсмоктування здійснюють відразу після введення розчину. Одночасне використання струменевого ШВЛ значно полегшує цю процедуру для хворого і збільшує її ефективність. За 5-10 хв до промивання доцільно ввести в дихальні шляхи 3-5 мл химотрипсина.
Дуже важливим заходом, що полегшує відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів, є вібраційний масаж грудної клітки. Його проводять у такий спосіб. Перед аспірацією під час видиху хворого виробляють легке биття кулаком правої руки по лівій кисті, покладеної на грудну клітку хворого. Переміщаючи ліву долоню, перкутируют таким чином всю доступну в даний момент поверхню грудної клітки. Під час відсмоктування секрету помічник штовхоподібними рухами стискає грудну клітку ( «допоміжний кашель»). Ця процедура особливо важлива при промиванні трахеобронхіального дерева.
Всі заходи щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільно проводити безпосередньо до і відразу після повороту хворого на протилежний бік (відсмоктування - поворот - відсмоктування). Показаннями до позачергової аспірації секрету- є підвищення тиску в системі хворий - апарат в кінці вдиху, порушення адаптації хворого до респіратора, поява зон ослабленого дихання в легенях. Дренування дихальних шляхів повинен проводити лікар з допомогою медичної сестри або дві досвідчені сестри.
При обтурації великих (часткові, сегментарні) бронхів показана фибробронхоскопия. Під час фибробронхоскопии обов`язкове застосування струменевого ШВЛ. Процедури слід проводити дуже обережно і атравматично, розчин для промивання дихальних шляхів (ізотонічний розчин хлориду натрію або фурагін) вводити не більше ніж по 10 мл.
Як ми вже відзначали, при тривалій ШВЛ з фіксованими дихальним об`ємом та частотою газова суміш надходить в основному в одні і ті ж, найбільш розтяжні ділянки легких. У гіповентіліруемих відділах легко виникають ателектази.
Для запобігання ателектазірованіі легких необхідно регулярно кожну годину протягом 2-3 хв проводити за допомогою мішка ручну вентиляцію дихальними об`ємами, які на 100-150 см3 більше, ніж при автоматичній ШВЛ. Такий захід перериває «монотонність» апаратного дихання. З цією ж метою на респіраторах РО-5 і РВ-6 є пристосування, що дозволяє через кожні 100 циклів автоматично створювати ПДКВ протягом декількох видихів.
При проведенні ШВЛ через інтубаційну оро- або назотрахеальную трубку останню необхідно міняти через день. Якщо ШВЛ здійснюють через трахеостомическую канюлю, то останню треба міняти кожні 2-3 дні. Серветки, підкладені під щиток канюлі, як уже вказувалося, доцільно змочувати будь-яким антисептичним розчином (наприклад, хлорофіліпту) і міняти не рідше 3 разів на добу. Тиск в манжеті трубок і канюль має бути мінімальним, але забезпечувати герметизм системи.
Необхідно ретельно стежити за порожниною рота, особливо при проведенні ШВЛ через оротрахеальную трубку. Щодня вранці і ввечері, а при необхідності і частіше рот хворого треба обробляти 3% розчином перекису водню або 3% розчином борної кислоти. Можна застосовувати також настоянку календули (1 чайна ложка на склянку води). Якщо хворий отримує антибактеріальну терапію (як правило, вона проводиться), показано зрошення слизової оболонки рота водним розчином нистатина 4 рази на добу. При збереженій свідомості хворому дають смоктати (не ковтати!) Ністатин по 500 000 ОД 4 рази на добу.
Хворий з гострою дихальною недостатністю, яким проводять ШВЛ, - це завжди хворий в дуже важкому стані. Імунні реакції його ослаблені, дихальні шляхи і легені часто інфікуються. При наявності будь-яких гнійно-запальних процесів легко відбувається генералізація інфекції. У таких випадках,
питання раціональної антибактеріальної терапії стоять дуже гостро.
У перші години і добу лікування, коли невідомі характер і чутливість бактеріальної флори, ми рекомендуємо використовувати антибіотики широкого спектру дії (наприклад, гентаміцин по 80 мг 3 рази на добу в поєднанні з лінкоміцином по 0,6 г 3 рази на добу або ампіциліном по 0 , 5 г 4 рази на добу). Після верифікації флори призначають антибіотики спрямованої дії.
Поряд з антибіотиками показано застосування трихопола (метронідазол) в свічках по 0,5 г 3 рази на добу для боротьби з анаеробної флорою. За відсутності швидкого ефекту антибіотикотерапії доцільно внутрішньовенне крапельне введення диоксидина у вигляді 0,1% розчину (в одній ампулі міститься 10 мл 1% розчину, т. Е. 100 мг). Добова доза становить 600-900 мг. Розводити диоксидин можна практично в будь-який інфузійної середовищі.
Однак при тенденції до генералізації інфекції у різко ослаблених хворих при лимфопении антибактеріальної терапії, як правило, недостатньо. У цих випадках можна рекомендувати вплив на імунні реакції організму. Показано переливання гіперімунною плазми, антибактеріальних сироваток, введення гаммаглобулина і анатоксину. При сепсисі хороші результати дає пряме переливання крові по 100-120 мл через день. У хворих з гострою дихальною недостатністю, що розвилася на тлі хронічних захворювань легенів, обнадійливі результати отримані від перорального застосування левамізолу (декаріс) по 0,05 г 2 рази на день внаслідок його здатності стимулювати регуляторну функцію Т-лімфоцитів [Шмельов Є. І. та ін ., 1980].
Дуже важливим елементом догляду за хворим в процесі ШВЛ є повноцінне харчування [Bassili Н. R., Deitel М., 1981, і ін.]. Нижче наведений приблизний потреби здорового організму в рідині, деяких електролітах, поживних речовинах і вітамінах, а також енергії за даними Л. М. Попової (1983) і Е. В. Глущенко (1983):
Вода 30,0-35,0 мл / кг Вітамін В2 8,6 мг на добу
на добу
Натрій 0,033-0,046 г / кг Вітамін С 286 мг на добу
на добу
Калій 0,028-0,04 г / кг Вітамін Е 2,9 мг на добу
на добу

Енергія - 35 ккал / кг на добу
1 Якщо з яких-небудь причин жири виключені з раціону, то необхідно збільшити вміст вуглеводів.
Однак проведені нами розрахунки досить умовні. Потреба в енергії значно зростає при підвищенні температури тіла, сепсис, підвищеному катаболизме. Дані про необхідний обсяг рідини можна отримати, тільки знаючи діурез і враховуючи патологічні втрати рідини при блювоті, проносі, через зонди і дренажі. Крім того, Л. М. Попова (1979) вказує, що при температурі тіла вище 38 ° С і проведенні ШВЛ недостатньо зволоженою газовою сумішшю так звані невідчутні втрати води становлять близько 800 мл на добу.
Точні дані можуть бути отримані при динамічному визначенні маси тіла. На жаль, щоденне зважування хворих, яким проводять ШВЛ, - захід, доступне тільки одиничним відділенням реанімації та інтенсивної терапії.
При розрахунку обсягу рідини, що отримується хворим, необхідно враховувати також концентрацію іонів калію і натрію в плазмі і виведення їх з сечею, центральний венозний тиск і клінічні ознаки дісгідріі.
Потреби організму в електролітах визначають в першу чергу по їх добовому виведенню з сечею. Однак слід мати на увазі, що при вираженій гіпоксичної трансмінералізації введення навіть великих доз калію (наприклад, 20-25 г хлориду калію на добу) малоефективно, якщо не усунуто гіпоксемія [Неговский В. А та ін., 1979, і ін.].
Про кількість теряемого з сечею азоту можна судити по добовому виділенню сечовини [Глущенко Е. В., 1983].
Загальний азот сечі (г / добу) = сечовина в сечі (г / добу) -0,466 + 2
або
Загальний азот сечі (г / добу) = сечовина в сечі (ммоль / добу) • 0,033
Оцінивши виділення азоту, розраховують втрату білка:
Кількість розпався білка (г / добу) = загальний азот
сечі X 6,25.
Втрати білка і азоту повинні бути заповнені. Розрахунок енергетичних потреб може бути проведений на підставі даних про фактичне споживання кисню:
Добова потреба (ккал) = VO2 (мл / хв) X 7200.
Однак в умовах ШВЛ визначити споживання кисню вельми важко. В. А. Неговский і співавт. (1979) для розрахунку необхідного тяжкохворого кількості кілокалорій на добу рекомендують використовувати також загальний азот сечі:
Добова потреба (ккал) = загальний азот сечі (г / добу) X 180.
Можна застосувати і прямий розрахунок за добової втрати сечовини з сечею:
Добова потреба (ккал) = [сечовина в сечі (г / добу) X 0,466 + 2] X 180.
Пероральне або через зонд харчування хворого слід починати відразу ж, як тільки відновиться функція шлунка і кишечника.
Таблиця 6. Приблизний добовий раціон харчування

Годувати хворого рекомендується 4-5 разів на добу. Він повинен отримувати рідку або напіврідку їжу. Запропоновано ряд сумішей для зондового харчування, в тому числі з використанням енпіти, розроблених Інститутом харчування АМН СРСР [Покровський А. А., 1977]. Вони збалансовані по амінокислотам, жирним кислотам і іншим нутрієнтів. В даний час використовують білкові, жирові, низьколактозні, знежирені і інші енпіти.
Л. М. Попова (1983) пропонує наступний раціон зондового харчування для хворого з масою тіла 70 кг (табл. 6).
Можна використовувати також спрощену поживну суміш (калорійність 2300 ккал).
Круп`яної відвар або міцний бульйон 1 л
Молоко 0,5 л
Вершкове масло 100 л
Цукровий пісок 100 г
Вівсяне борошно 40 г
Яєчний жовток 68 г
Цю суміш, що вводиться по 150-300 мл кожні 3-4 год, слід доповнити вітамінами, фруктовими соками. Однак Л. М. Попова відзначає, що цей раціон, багатий жирами, не завжди добре переноситься хворими.
При неможливості здійснювати повноцінне харчування через шлунково-кишковий тракт доводиться проводити парентеральне харчування.
Найбільший теплотворний ефект дає застосування емульсованого жиру - жирових емульсій. Як відомо, 1 г жиру дає при окисленні 9,3 ккал. Однак слід погодитися з В. А. Неговскім і співавт. (1979), що вказують, що в умовах гіпоксії застосування жирових емульсій небажано.
Заповнення енерговитрат здійснюється в основному за рахунок вуглеводів. Хоча Е. В. Глущенко (1983) вважає, що добова доза глюкози становлять 200-500 г, ми не спостерігали будь-яких ускладнень при введенні 800 г глюкози на добу у вигляді 2000 мл 40% розчину (3280 ккал). Однак вводити глюкозу можна тільки повільно, щоб швидкість її надходження в організмі не перевищувала 0,5 г / кг на годину. А. Вретлінд і А. В. Суджян (1984) вважають за доцільне навіть зменшувати швидкість до 0,4-0,5 г / хв, т. Е. До 24-30 г / ч. Все ж можна допустити темп введення глюкози 35 г сухої речовини в час- вираженою гіперглікемії при цьому не розвивається. Вводити 40% розчин глюкози слід
зі швидкістю 83,3 мл / год (за добу при такому темпі можна перелити близько 2000 мл). Тоді при масі тіла 70 кг в кровоносне русло буде надходити 0,47 г / кг на годину, проте при масі тіла 60 кг швидкість введення розчину треба уповільнити до 75 мл / год (за добу можна перелити 1800 мл). До глюкози додають необхідну кількість хлориду калію, вітамінів.
Питання про необхідність введення інсуліну не вирішене остаточно. Е. В. Глущенко (1981) вважає, що інсулін показаний тільки в разі глюкозурії, обумовленої инсулярной недостатністю, і при вираженому катаболизме. Ми рекомендуємо дозувати інсулін в залежності від рівня цукру крові. Зазвичай вводять 1 ОД на 5 г глюкози. Паралельно з введенням 40% розчину глюкози здійснюють інфузію необхідних плазмозаменителей, розчинів амінокислот (гідролізат казеїну * і аминопептид по 400 мл або більше) для забезпечення організму пластичним матеріалом, виходячи з наведених вище розрахунків. Як джерело енергії можна використовувати етанол (етиловий спирт) в дозі 1 г / кг на добу з швидкістю не більше 0,1 г / кг на годину. 1 г спирту дає 7,1 ккал. Ми рекомендуємо розводити 50-60 мл 76% етилового спирту в загальному обсязі 40% розчину глюкози. Протипоказаннями до призначення етилового спирту є печінкова недостатність, тривала Неусунення гіпоксія і метаболічний ацидоз. Небезпечно також введення етилового спирту в тому випадку, якщо хворий отримує цефалоспорини (може наступити антабусоподобний ефект).
* В 1 л гідролізату казеїну міститься 8-9 г азоту, або 50 г умовного білка.
Перехід від парентерального до ентерального харчування повинен відбуватися поступово, протягом 2-3 діб.
У багатьох хворих у процесі ШВЛ розвивається гиперкоагуляционного синдром, що ще раз підкреслює важливу роль, яку відіграють легкі і легеневий кровообіг в згортанні крові. При появі гіперкоагуляції застосовують гепарин по 20 000-30 000 ОД на добу, а при наявності показань фибринолизин по 10 000-20 000 ОД на добу. Деяким хворим показано профілактичне введення антикоагулянтів (див. Главу XI).
Не слід забувати про систематичне спорожнення кишечника. Навіть якщо хворий знаходиться на повному парентеральному харчуванні, не рідше ніж через день необхідно очищати кишечник.
При необхідності постійно зберігати катетер в сечовому міхурі останній 3-4 рази на добу промивають теплим 0,02% розчином фурациліну або 0,1% розчином етакридина лактату.
Хворий, якому проводять ШВЛ, не може розмовляти, навіть якщо свідомість збережена. Іноді він може висловити скарги і прохання знаками, рідше здатний написати кілька слів на папері. Останнє не завжди доступно через слабкість, паралічів, порушення зору і т. Д. З деякими хворими можна пояснюватися за допомогою крупно написаного алфавіту: або він сам показує букви, або робить умовний знак (закриває очі, потискує руку і т. Д. ), коли йому показують потрібну букву. Однак такі «переговори» забирають у хворого багато часу і сил. Краще дати йому кілька карток із заздалегідь крупно і чітко написаним текстом: «важко дихати», «треба відсмоктати мокротиння», «з`явилися болі», «хочу пити», «хочу помочитися» і ін. Спілкування з хворим, позбавленим мови, зазнають численні неприємні відчуття і незручності, вимагає співчуття його стражданням, великого терпіння, виняткового такту і постійної уваги.