Швл при легіонельоз - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
Відео: Наркозно-дихальний апарат ШВЛ 4/40
В останні роки виявлено нова нозологічна форма (або форми) ураження легень - легіонельоз [Прозоровський С. В. та ін., 1984, і ін.]. Ця назва дано групі гострих захворювань легень, за течією нагадують вірусні пневмонії, але викликає не вірусом, а грамнегативною флорою. Розрізняють три форми захворювання: власне легіонельоз - гостру пневмонію, викликану Legionella pneumophilla, понтіакская лихоманку, що протікає у вигляді гострого респіраторного захворювання без явищ пневмонії, і Піттсбурзького пневмонію, що розвивається при імунодепресії (хворі, які перебувають на хронічному гемодіалізі, які страждають на лейкоз та ін.). Остання форма супроводжується найбільш високою летальністю (близько 40%). При інших формах летальність складає 15-20% [Ly М. С., Miiler Н. Е., 1983].
Легіонельоз проявляється, як гостра пневмонія, яка супроводжується бронхітом і альвеолитом, високою температурою тіла, задишкою. Нерідко хворі скаржаться на болі в боці при диханні. На рентгенограмі виявляється плевропневмонія, частіше нижнедолевая справа. При альвеолитах рентгенологічно патології не виявляється. Для легіонельозу характерна відсутність лейкоцитозу, але наявність нейтрофільного зсуву вліво з появою юних форм, лімфопенія, висока ШОЕ. Значно знижується розтяжність легких. При тяжкому перебігу швидко наростають гіпоксемія, гіпонатріємія, порушення гемодинаміки. Рано виникає гіпоксична і токсична енцефалопатія. Ураження легень може супроводжуватися розвитком фібринозного плевриту і емпієма плеври [Zuravleff J. J. et al., 1983, і ін.].
Навіть за сприятливого перебігу процес в легенях і плевральній порожнині дозволяється дуже довго. Стан хворих тривало залишається важким. При несприятливому перебігу смерть настає від наростаючої дихальної та серцевої недостатності.
Специфічною терапією є застосування еритроміцину по 2 г на добу. При тяжкому перебігу в 1-у добу прийом всередину рекомендується поєднувати з внутрішньовенним введенням.
Хоча патогенез легіонельозу вивчений недостатньо, можна припускати, що порушення легеневого кровообігу відіграють в ньому таку ж важливу роль, як і при неспецифічної пневмонії. Підтвердженням є наступне спостереження *.
* Дане спостереження повідомлено Е. С. Золотокриліной і О. А. Арапової на засіданні пульмонологічної секції Московського наукового терапевтичного товариства 16.04.85 р
Відео: Наркозно-дихальний апарат ШВЛ 4/40
Хворий К., 18 років, поступив у відділення реанімації Московської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна 10.12.84 р в 2 год 45 хв. Діагноз: проривна виразка шлунка, шок. Захворів гостро напередодні вранці, з`явився головний біль, неодноразово спостерігалася блювота, температура тіла підвищилася до 39 ° С. Потім виникли сильні болі в епігастрії та правому підребер`ї. У ніч на 10.12 стан погіршився, артеріальний тиск знизився до 40/0 мм рт. ст. Під час транспортування до відділення внутрішньовенно введений полиглюкин.
При надходженні стан дуже важкий. Свідомість збережена, але хворий загальмований. Скаржиться на біль в правому підребер`ї, нудоту, утруднене дихання. Шкірні покриви сухі, бліді. Ціаноз губ. Дихання 20 в хвилину, справа значно ослаблено. Артеріальний тиск не визначається. Пульс пальпується тільки на магістральних судинах (100 в хвилину), ниткоподібний. Живіт не роздутий, бере участь в акті дихання, болючий при пальпації в епігастрії та правому підребер`ї, де печінка виступає на 3-4 см. Ра02 45 мм рт. ст., Sa02 75,3%, РасO2 12 мм рт. ст., Pv0l 40 мм рт. ст., pH 7,32- BE - 18,3 ммоль / л.
Оскільки струминне введення плазмозамінників в вену ефекту не дає, додатково введено катетер в ліву променеву артерію. Розпочато внутриартериальное нагнітання поліглюкіну з гідрокортизоном, внутрішньовенно струменево введено 90 мг преднізолону. Хворий консультував хірургом і інфекціоністом. Хірургічна та інфекційна патології відкинуті. Рентгенологічно виявлена правобічна верхнедолевая лобарная пневмонія. Незважаючи на активну інфузію в вену і артерію, через 11 / г ч артеріальний тиск 70/20 мм рт. ст. На тлі крапельного введення допаміну воно підвищилося до 130/80 мм рт. ст. Пульс 106 в хвилину, ритмічний. Однак з`явилася пінисте мокротиння, вологі хрипи в легенях Стан розцінено як починається набряк легенів. Введено серцеві глікозиди, сечогінні. Через 30 хв виділилося 300 мл сечі, через 1 год припинилося виділення пінистої мокроти при кашлі, ознаки набряку легенів куповані.
О 10 год ранку з урахуванням крайньої тяжкості стану, вираженої гіпоксемії і нестабільної гемодинаміки проведена інтубація трахеї і розпочато ШВЛ респіратором РО-6 в режимі: МОД 20 л / хв (330 см) / (кг * хв-1), частота дихання 28 в хвилину, швидкість подачі кисню л / хв. З респіратором хворий «синхронізуватися» відразу. Незважаючи на це, гази крові не змінилися: РаO2 49,7 мм рт. ст., РасO2 16,9 мм рт. ст., Sa 85,8%, pH 7,48, BE -8,6 ммоль / л, Pv O2 30,8 мм рт. ст., Sv O2 50%, Pv СO2 -21 мм рт. ст., pH 7,40, BE -8,6 ммоль / л. Звертало на себе увагу повне падіння тонусу периферичних судин за даними реограми.
На тлі вираженої гіпоксемії і нестабільної гемодинаміки в 12 ч наступила зупинка серця. Негайно розпочато непрямий масаж серця, внутрішньовенно введено струменево 10 мл 10% розчину глюконату кальцію, 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну. Через 3-4 хв серцева діяльність відновилася. Через 10-15 хв звузилися зіниці, з`явилися корнеальні і зрачковие рефлекси. Через 20 хв з`явилися елементи свідомості. Гемодинаміка залишалася нестабільною, артеріальний тиск утримувалося на цифрах 120 / 80-130 / 90 мм рт. ст. тільки
при краплинному введенні допаміну. О 14 год сталася повторна зупинка серця. Знову проведено непрямий масаж серця. Серцева діяльність відновилася через 1 хв. Через 5 хв з`явилися ознаки свідомості. З 1,5. до 46 год ще 2 рази спостерігалася зупинка серця В обох випадках серцева діяльність відновилася через 1-2хв при проведенні непрямого масажу серця-відновилося також свідомість. Артеріальний тиск продовжувало утримуватися тільки при постійному введенні допаміну, при відключенні якого воно знижувалося до нуля.
Продовжено введення інфузійних середовищ з гормонами і допаміном. З моменту надходження введено 1,5 г допаміну, 500 мг гідрокортизону, 360 мг преднізолону. Здійснено трахеостомия. Розпочато введення антибіотиків (кефзол по 4 г на добу). Незважаючи на відсутність гиперкоагуляционного синдрому за даними коагулограми призначені гепарин (30 000 ОД) і фибринолизин (60 000 ОД на добу). Після повторного введення 20 000 ОД фибринолизина з 5000 ОД гепарину відзначено значне поліпшення оксигенації крові: РаO2 179 мм рт. ст., РаСO2 мм рт. ст., Sa02 99,3%, pH 7,64, BE -2,8 ммоль / л, Pv O2 42,5 мм рт. ст., PvCO2 17,8 мм рт. ст., SvO2 77,3%, pH 7,59, BE - 2 ммоль / л. Однак і на 2-у добу гемодинаміка залишалася нестабільною на тлі низького судинного тонусу (за даними реограми). Артеріальний тиск 120 / 80-130 / 90 мм рт. ст. зберігалося тільки при постійному краплинному введенні допаміну, а при відключенні його знижувалося до 50/0 мм рт. ст.
хворий консультував пульмонологом. За характером перебігу часткової пневмонії запідозрений легіонельоз, взята кров на серологічне дослідження, яке підтвердило діагноз. Призначено еритроміцин по 2,5 г на добу як антибіотик вибору. За 2-е добу введено близько г допаміну, 450 г преднізолону.
На 3-ю добу вдалося стабілізувати гемодинаміку. Артеріальний тиск утримувалося на рівні 110 / 70-100 / 60 мм рт. ст. Продовжено ШВЛ в режимі: МОД 18 л, або 300 см3 (кг * хв-1), частота дихання 24 в хвилину, швидкість подачі кисню 6 л / хв, ПДКВ см вод. ст. РO2 капілярної крові 236,9, РсO2 19.9 мм рт. ст., pH 7,57, BE -1,9 ммоль / л. Протягом 7 днів хворий отримував фибринолизин з гепарином. 15.12, на 6-й день хвороби, на рентгенограмі відзначена позитивна динаміка, з`явилася тенденція до зворотного розвитку пневмонії. 18.12 .на рентгенограмі пневмонических фокусів стало менше, 21.2 зазначено тільки посилення легеневого малюнка. 25.12, на 16-й день хвороби, стали відключати респіратор по 1 ч 3 рази в день. При самостійному диханні відзначалася гіпервентиляція, через 1 год відзначені частота спонтанного дихання 30 в хвилину, МОД 23 л, Ж ЕЛ 3100 мл. У капілярної крові Р0? 102 мм рт. ст., РСO2 23,9 мм рт. ст., pH 7,39, BE - 8,5 ммоль / л. Переведення хворого на самостійне дихання зайняв 5 днів (постійне збільшення часу спонтанного дихання і зменшення часу ШВЛ).
хворий був на добу залишений на самостійному диханні. Частота дихання 22 в хвилину, МОД 18 л, ЖЕЛ 2500 мл на, Р02 109,4 мм рт. ст., РСO2 23 мм рт. ст., pH 7,44, BE -6,8 ммоль / л. З 30.12 хворий став вставати з ліжка. 1.01.85 р стан розцінено як задовільний. 8.01 хворий переведений до пульмонологічного відділення. 20.01 виписаний.
Особливістю даного спостереження є те, що при відносно необшірний ураженні легеневої тканини спостерігалося різко виражене порушення газообміну в легенях з важкої артеріальної гипоксемией, яка не зникла навіть після початку ШВЛ. Тільки фибринолитическая і антикоагулянтна терапія дозволила поліпшити оксигенацію крові в легенях, хоча показання до неї були досить умовними. Крім того, у хворого спостерігалося стійке падіння судинного тонусу, що, на нашу думку, на тлі гіпоксемії призвело до зупинок серця. Тільки тривалим (більше 2 діб) крапельним введенням допаміну вдалося впоратися з цим ускладненням.
