Контроль за станом хворого в процесі швл - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
За хворим, яким проводять ШВЛ, має бути встановлене ретельне спостереження. Ні на одну хвилину його не можна залишати одного. Важливе значення має також постійне спостереження за допомогою моніторів за деякими параметрами. Але роль мониторного спостереження необхідно правильно оцінювати. З одного боку, ніякі, найдосконаліші моніторні системи не можуть замінити постійної присутності в палаті досвідченого і спеціально тренованого медичного персоналу, з Інший - сучасні методи моніторування основних життєво важливих функцій організму істотно підвищують ефективність стеження за хворим і дозволяють своєчасно виявити і усунути такі небезпечні ускладнення , як порушення ритму серця, зниження артеріального тиску, падіння оксигенації крові (нашкірні датчики РO2), підвищення температури тіла та ін. Спеціальні пристрої, вбудовані в респіратор або додані до нього ( «Сигнал-3», «Аргус»), сигналізують про несправності апарату, розгерметизації системи, появі перешкоди в трубці або дихальних шляхах і т. д. на жаль, медичний персонал іноді схильний вимикати звукові сигналізують пристрої, так як не завжди розуміє причину виникає тривоги. Завдання лікаря - стежити, щоб сигнальні пристрої були постійно включені. Лікарі та медичні сестри повинні весь час пам`ятати, що хворий абсолютно безпорадний і десятки причин можуть в будь-який момент призвести до непоправних наслідків.
Навіть при значному поліпшенні стану хворого необхідно не рідше одного разу на годину контролювати і фіксувати в історії хвороби або карті спостереження ступінь свідомості, колір і вологість шкірних покривів, артеріальний і центральний венозний тиск, частоту пульсу, аускультативно картину в легенях, МОД по волюметр (і його відповідність до встановлених на апараті величинами), тиску під час вдиху і видиху в системі хворий - респіратор. При проведенні високочастотної струменевого або поєднаної ШВЛ треба систематично контролювати стан канюлі і тиск кисню, що подається в ВЧ респіратор.
Будь-яке порушення параметрів вентиляції вимагає негайного з`ясування його причин. Зменшення МОД і зниження тиску під час вдиху найчастіше є наслідком порушення герметизму системи. Підвищення тиску на висоті вдиху свідчить про збільшений опір диханню, викликаному скупченням секрету в дихальних шляхах, трубці, канюле, або про зниження розтяжності легень (пневмоторакс, ателектаз, що починається набряк легенів, пневмонія).
При огляді хворого дуже важливо не тільки аускультіровать легкі, але і пальпувати грудну клітку, звертаючи особливу увагу на рівномірність, симетричність і характер дихальних шумів, а також на рівномірність рухів грудної стінки. При скупченні секрету в бронхах нарощу з появою вологих і сухих хрипів, зон ослабленого дихання, часто вдається пальпаторно виявити характерне тремтіння грудної стінки. Корисно також час від часу слухати дихальні в шлангах респіратора.
Протягом перших 4-5 діб ШВЛ, а також при підозрі на будь-якої патологічний процес в легенях потрібен щоденний рентгенологічний контроль.
Надзвичайно важливим показником стану легень є їх розтяжність, про що неодноразово згадувалося вище. З огляду на, що роздільне визначення еластичних і аеродинамічних властивостей бронхолегеневого апарату вимагає досить складної методики (пневмотахографії) і не завжди є, рекомендується використовувати простий спосіб обчислення сумарного показника, який отримав назву «ефективної розтяжності дихальної системи» (Ceff) [Benito S. et al., 1985].
Пр і м e p и. 1. Дихальний обсяг 0,65 л, тиск в кінці вдиху +18 см вод. ст., тиск в кінці видиху на нулі.
C * ff = 0,65: (18 - 0) = 0,036 л / см вод. ст.
Дихальний обсяг 0,65 л, тиск в кінці вдиху +24 см вод. ст., тиск в кінці видиху 8 см вод. ст.
Ceff = 0,65: (24 - 8) = 0,041 л / см вод. ст.
Дихальний обсяг 0,65 л, тиск в кінці вдиху + 16 вод. ст., тиск в кінці видиху -6 см вод. ст.
Ceff = 0,65: [16 - (-6)] = 0,029 л / см вод. ст.
Ефективна розтяжність залежить від розтяжності легких (Cl), розтяжності грудної клітини (сть] і опору дихальних шляхів (R). В умовах ШВЛ найбільше значення мають перший і третій параметри. Н. Н. Bendixen е. А. (1963) вважають, що в нормі Ceff становить для чоловіків 0,04-0,045, а для жінок 0,035- 0,04 л / см вод. ст. За нашими даними, падіння Ceff до 0,02 л / см вод. ст. і нижчого рівня є тривожним симптомом. Л. М. Попова (1983) вказує, що повільне зниження Ceff відбувається при розвитку патологічних процесів у легенях (пневмонії, ателектази і ДР.). Швидке падіння Ceff найчастіше свідчить
про порушення прохідності дихальних шляхів (підвищується R), набряку легенів [Кассіль В. Л., 1981]. Швидкі зміни можуть також виникати при порушеннях адаптації хворого до респіратора. Різке зниження говорить про першому і четвертому, підвищення - про третій тип десинхронизации. При відсутності ускладнень і поступове поліпшення стану хворого Ceff, як правило, прогресивно підвищується. Неухильне зниження Ceff є ознакою погіршення стану бронхо-легеневого апарату. З огляду на все сказане, ми рекомендуємо протягом доби кілька разів визначати ефективну розтяжність і обов`язково фіксувати її значення в історії хвороби або карті спостереження.
При контролі за станом гемодинаміки велике значення має центральний венозний тиск. Як правило, в умовах ШВЛ воно вище, ніж при спонтанному диханні. Ця різниця сама по собі має високу інформативність: у хворих з гіповолемією вона становить 40-50 мм вод. ст. і більше, тоді як при нормальному обсязі циркулюючої крові зазвичай коливається в межах 20-30 мм вод. ст. При вимірюванні доцільно на 2-3 хв відключити респіратор і визначити, наскільки тиск в центральних венах при самостійному диханні відрізняється від величини, отриманої при ШВЛ. У хворих з гострою дихальною недостатністю прогресуюче підвищення центрального венозного тиску до рівня понад 150 мм рт. ст. найчастіше свідчить про наростаюче патологічному процесі в легенях (набряк легенів, «шокова легеня») і правошлуночкової недостатності.
При проведенні тривалої ШВЛ необхідно не рідше 2-3 разів на добу контролювати гази і КОС артеріальної, змішаної венозної і капілярної крові. Якщо стан хворого залишається стабільним, пробу артеріальної крові можна брати один раз на добу, а потім обмежуватися дослідженням лише капілярної крові. При явне поліпшення стану хворого, про що можна судити за клінічними і рентгенологічними ознаками, а також якщо Роgt; капілярної крові перевищує 100 мм рт. ст., можна взагалі не забирати кров з артерії. При зміні параметрів ШВЛ кров для аналізу рекомендується брати не раніше ніж через 20-25 хв.
Не менш важливим є також щоденний контроль діурезу, водно-електролітного балансу, рівня сечовини та інших біохімічних показників, а також стану системи згортання систем крові.
Слід строго враховувати втрати рідини через зонди і дренажі. Доцільно один паз в 2-3 дня проводити цітобактеріологіческое дослідження мокротиння, визначаючи чутливість флори до антибактеріальних препаратів.
