Лікування білої гарячки - інтоксикаційні психози
Відео: Біла гарячка - симптоми, причини виникнення та лікування
Відео: Біла гарячка на вулиці
З давніх-давен ведуться спроби знайти ефективний засіб, за допомогою якого можна було б виліковувати білу гарячку і повністю ліквідувати смертність при ній. Деякі автори, яким не довелося, мабуть, спостерігати дуже важких випадків білої гарячки, не допускають ніякого лікарського втручання, вважаючи, що це захворювання через кілька днів пройде само собою і що хворі потребують тільки в нагляді. Інші автори, які вважають, що білу гарячку викликає раптове позбавлення алкоголіків спиртних напоїв, вважають, що протиотрутою проти неї є той же алкоголь.
Виходячи з такої неправильної концепції, деякі лікарі в соматичних лікарнях при різноманітних соматичних захворюваннях і станах (травми головного мозку, пневмонія, стан після хірургічної операції і т. П.) Продовжують давати хворим на алкоголізм алкоголь. Мабуть, таке судження грало певну роль у призначенні лікарських засобів, з якими вводилося певну кількість алкоголю. Так, наприклад, Lecoq лікував хворих білою гарячкою кюретілом (стерильний розчин 25% алкоголю в фізіологічному розчині з додаванням печінкової витяжки без протеїну і гістаміну). Кюрет вводили хворим протягом 7-10 днів, перша доза дорівнювала 150-200 мл, потім доза поступово знижувалася і в останній день вона становила 50 мл. Загальна кількість кюрет, вводиться за курс лікування, дорівнювало 700 мл. Однак, як і слід було очікувати, що покладалися на кюрет надії не оправдалісь- крім того, при використанні даного методу лікування не виключалася небезпека виникнення артритів і тромбозу.
Думка Lecoq, що при лікуванні білої гарячки кюретілом, т. Е. Замаксірованним алкоголем, захворювання триває всього лише 7 днів, не переконливо, бо в залежності від клінічного варіанту білої гарячки вона може тривати до 7-8 днів (зазвичай 3-4 дні) лише в дуже важких випадках і то якщо хворі не помирають в перші 3 дні.
Французькі автори будують терапію білої гарячки, виходячи з концепції, що найбільше значення в її патогенезі грає роль гіпертонія і гіпергідратація клітин, а гуморальний синдром при білій гарячці близький до такого при хворобі Аддісона. Поряд з цим, на їхню думку, спостерігається і гіперфункція надниркових залоз. Виходячи з цього, автори рекомендують гормональне лікування в поєднанні з дегидратационной терапією, зокрема АКТГ. Однак ми вважаємо, що застосування АКТГ патогенетично не обгрунтовано, в наших спостереженнях використання препарату ефекту не дало.
У хворих білою гарячкою часто спостерігаються коливання артеріального тиску - від різкого підвищення до різкого зниження. Застосування ж АКТГ може привести до різкого падіння артеріального тиску, до колапсу, що небезпечно для життя хворого.
Проводячи порівняльне вивчення різних методів лікування білої гарячки, Giacombin, Salum (1961) знайшли, що найкращі результати спостерігаються в тих випадках, коли застосовується етан-дісульфонат, що вводиться всередину або внутрішньовенно. Перорального введення препарату нібито було досить для купірування психозу, хоча у важких випадках виникала необхідність внутрішньовенного введення етан-дісульфоната. Серйозні серцево-судинні порушення спостерігалися в тій групі хворих білою гарячкою, яка лікувалася пропазин. Ряд фахівців успішно лікували білу гарячку тарактаном (Mascioocchi, Morino, 1962). Позитивні результати при лікуванні алкогольного делірію відзначені при внутрішньовенному вливанні екваніла, мепробамат (в розчині глюкози (Bardenat, Sutter, 1961).
Є свідчення про успішне застосування галоперидолу при лікуванні алкогольного делірію (Hauillon, Salles, Feron, Mauceaux, 1961). У важких випадках білої гарячки дане лікування комбінували з лікуванням хлорпромазином, вітамінами В1, Вб, B12. У таких випадках важко судити, чи давав ефект галоперидол або хлорпромазин спільно із зазначеними вітамінами. Великі дози вітаміну В6 (до 1000 мг), що вводяться внутрішньом`язово, на основі біохімічних досліджень рекомендують Peter і Neuman (1960). М. А. Рибалко (1965), застосовуючи вітаміни B1 і В6, відзначав лише короткочасне поліпшення клінічного стану хворих білою гарячкою. Центрофеноксин і люцідріл, на думку Coirualt (1965), зарекомендували себе як найкращі засоби для боротьби з основними розладами обмінного характеру при білій гарячці. Прояснення свідомості спостерігалося протягом перших 24-48 годин. Препарат призначали по 250 мг внутрішньовенно і по 250 мг внутрішньом`язово. Із седативних засобів застосовували будь-які нейролептики, позбавлені гіпотензивної активності (мепробамат, валіум). До цього приєднували гідратацію, глюкозу, серцеві засоби, вітаміни, часто антибіотики, кортикостероїди. У нашій практиці ми не спостерігали позитивного впливу застосування кортикостероїдів.
Біла гарячка починається з безсоння і зазвичай закінчується з настанням сну, тому велике місце в її терапії повинно відводитися відновленню порушеного сну. Значне місце має бути приділено детоксикаційної терапії і засобів, які регулюють серцево-судинну систему.
Для того щоб викликати сон, раніше застосовувалися снодійні засоби, але в силу толерантності таких хворих до них доводилося призначати їх в дозах, в кілька разів перевищують звичайні максимальні терапевтичні дози, що вже саме по собі може чинити негативний вплив, викликаючи додаткову інтоксикацію. Крім того, у багатьох випадках, незважаючи на прийом великих доз снодійних засобів, сон не наступає. Для викликання сну при білій гарячці застосовувалися хлоралгидрат, паральдегід, препарати барбітурової кислоти: барбаміл, мединал, евіпаннатр, ноксирон і ін. Е. К. Краснушкин в 40-х роках рекомендував при станах збудження, і, зокрема, при білій гарячці, наступну суміш:
Rp. Natrii bromati 15,0 Chloral Hydrat. 20,0 T-гаю Valenanae simplex 20,0 Pantoponi 0,1 Adonisidi 5,0 Aq. destili. 500,0
MDS. За 50-100 мл в клізмі або 2-3 столові ложки всередину.
Поєднання снодійних та серцевих засобів в даній суміші може викликати сон, в той же час попереджати негативний вплив наркотиків. Застосування цього засобу вимагає дотримання сугубою обережності, так як пантопон, як і морфін, може надавати вкрай негативний вплив на таких хворих. Е. А. Попов і В. В. Наумова успішно застосували для лікування білої гарячки таку суміш:
Rp. Luminali 0,4 Spirilus vini 20,0 Aq. destili. 200,0 MDS. Прийняти протягом 1 години
Якщо ця суміш сну не викликала, автори продовжували її давати до тих пір, поки не наступав сон. На думку цих авторів, винний спирт забезпечує швидке всмоктування люміналу і підсилює його снодійний ефект, і хворі, які випили цей розчин, засипають протягом 30-60 хвилин. Після закінчення багатьох годин сну делириозних явищ вже не виявляється.
Однак, за нашими спостереженнями, ці снодійні суміші бувають ефективні лише в легких, абортивно протікають випадках білої гарячки. У важких же випадках алкогольного делірію вони ефекту не дають. Крім того, слід враховувати, що люмінал у великих дозах гнітюче діє на дихання, тому такий спосіб лікування протипоказаний при серцево-судинної недостатності і при білій гарячці, ускладненою пневмонією (щоб уникнути набряку легенів).
У ряді випадків ми спостерігали позитивний результат при призначенні амитал-натрію всередину або в клізмі в добовій дозі від 0,4 до 0,8 м Однак амитал-натрій слід призначати обережно, особливо при соматичних захворюваннях. Зокрема, він протипоказаний при захворюваннях нирок.
Взагалі снодійні засоби і особливо наркотики слід застосовувати з великою обережністю з огляду на те, що у хворих можуть виникати небезпечні ускладнення з боку серця і легенів, що зумовлюють гостру серцево-судинну і легеневу недостатність.
У зв`язку з тим, що застосування наркотичних засобів при білій гарячці в ряді випадків небезпечно, почали вишукувати кошти, які дозволяли б зменшити дози снодійних, але підсилювати їх. З цією метою до снодійним додають невеликі дози нейротропних препаратів (триоксазин, валіум, седуксен, либриум, аміназин), прагнучи давати ті нейролептики, які не роблять гіпотензивної дії.
Алкоголь, що вводиться у вигляді горілки, коньяку, виноградних вин або в замаскованому вигляді (кюрет, Liq. Ferti album і ін.) Не допомагає. Про це свідчать як літературні дані, так і наші спостереження. У дуже важких випадках білої гарячки, коли все застосовувалися нами сучасні методи лікування не допомагали, ми давали хворим 30-40 мл алкоголю, введення якого викликало деяке поліпшення лише на 15-20 хвилин: ставало кращим мова, з хворими можна було встановити короткочасний контакт, але соматичне стан залишався без змін, а потім хворі впадали в колишнє важкий стан і вмирали, не дивлячись на всі застосовувалися лікувальні заходи.
Клостер нібито купировал білу гарячку внутрішньовенними вливаннями 20-70 мг вітаміну B1, a Kat і PUck (1947) вдавалося припинити білу гарячку за допомогою ін`єкції 250-500 мг аскорбінової кислоти в поєднанні з вітаміном В1. Однак ці дані не убедітельни- хоча при всіх випадках білої гарячки відзначається вітамінна недостатність і лікування вітамінами прямо-таки патогенетично обгрунтовано, але їх можна застосовувати лише в комплексі з іншими засобами, бо використання лише одних вітамінів не дає належного ефекту. Втративши ж дорогоцінний час, можна втратити хворих. Згадані вище автори, мабуть, мали справу з дуже легкими випадками захворювання, які навіть без лікування, лише за однієї належному догляді проходять самі по собі.
Були спроби лікувати білу гарячку великими дозами стрихніну, однак цей метод лікування не виправдав надій і не набув поширення. У ряді випадків білої гарячки застосовувався інсулін, який, на думку Klemperer (1932), пом`якшував протягом алкогольного делірію і скорочував його тривалість до 2 днів. Хворому давали вранці 5-10 м. Е. Інсуліну, через годину ще стільки ж, потім ще через годину давали 60 г розчиненого цукру. Якщо після першої ін`єкції інсуліну відзначаються явища гіпоглікемії, цукор дають негайно ж. Увечері хворий отримує 2 рази по 10 м. Е. Інсуліну з інтервалом в 1 годину, а якщо цього вимагають клінічні явища, йому негайно дають 60 г розчиненого у воді цукру. У разі необхідності можна ще 1 раз дати 5 10 м. Е. Інсуліну за умови суворого спостереження за соматичним станом хворого, для того щоб вчасно попередити можливі гіпоглікемічні явища. З профілактичною метою рекомендується внутрішньовенне вливання 10-20 мл 40% розчину глюкози, після чого загрозливі симптоми зникають.
Лікування інсуліном можна повторити і на інший день, але, як вважав Steck (1936), воно буває зайвим. Застосування інсуліну і дехолін, на думку Steck, змінило докорінно всю терапію білої гарячки. При такому лікуванні мова йде не тільки про вплив на функцію печінки, а й про общеуспокаівающем дії цього препарату, яке пояснюється зниженням рівня цукру в крові і впливом на блукаючий нерв, що виявляється в помітному уповільненні пульсу.
Ми не можемо погодитися з оптимістичними висновками згаданих вище авторів, гаряче рекомендували інсулінотерапію білої гарячки, бо в важких випадках цього захворювання інсулінотерапія неефективна. Недостатня ефективність застосовуваних у терапії білої гарячки коштів спонукає до вишукування все нових і нових методів і засобів лікування цього захворювання. Однак, не знаючи повністю етіопатогенезу білої гарячки, її патофізіологічних механізмів, автори будують ці методи в більшості випадків на емпіричній основі. Мабуть, ними вихоплюється ту чи іншу ланку в ланцюзі патогенетичних факторів і відповідно будується терапія захворювання. У цьому плані цікаві роботи Laborit (1953) та ін.
Laborit (1957), Pluvinage (1965), Vidart і Amstutz проводять лікування білої гарячки виходячи з концепції, що найбільше значення в її патогенезі має гіпертонія і гіпергідратація клітин, вважаючи, що гуморальний синдром при білій гарячці близький до такого при хворобі Аддісона. Тому вони рекомендують гормональне лікування (адренокортикотропний гормон) в поєднанні із заходами щодо боротьби з дегідратацією. З ускладнень при введенні АКТГ спостерігався колапс.
Одночасно вводять великі дози фізіологічного розчину NaCl або цукрові розчини. Рекомендуються також нейроплегічні кошти: фенерган, мергактіл або препарати Rauvolfia serpantina, резерпін (по 2,5 мг внутрішньом`язово), який нібито знімає галюцинаційні явища. Поряд з цим застосовуються вітаміни групи В (по 100 мг внутрішньом`язово). Звертається увага на можливість виникнення тіамінових шоків.
Як засоби, що впливають на набряк мозку, вводять гіпертонічні розчини сульфату магнію, прокаїну і спартеїну. Рекомендують застосовувати також винний спирт (по 100-200 мл), поступово зменшуючи його дозу і замінюючи чистий спирт глюкозірованним з додаванням печінкового екстракту. Ми вважаємо, що застосування великих доз резерпина саме по собі може викликати колапс, так як при білій гарячці відмічається і без того велика лабільність артеріального тиску і значні його коливання як в бік підвищення, так і зниження. Тому слід утримуватися при застосуванні великих доз резерпина.
Навряд чи слід ще раз говорити про недоцільність застосування алкоголю. Французькі автори в гострому періоді білої гарячки рекомендують інтенсивну вітамінотерапію (500 мг вітаміну B1), азотнокислий стрихнін (2-3 мг), куретами В (по 2-3 ампули), куретами А (50-100 мл), ларгактіл (150-500 мг), екстракт печінки, серцеві засоби, пеніцилін. Рекомендується проводити комплексне лікування, зокрема, застосовуючи так звані літичні коктейлі (суміш фенерган, петидину і ларгактіла). У важких випадках білої гарячки до цього виду лікування приєднують гібернацію. У ряді випадків цими авторами відзначалася так звана терапевтична кома, що наступала через 30 хвилин після вливання суміші. Однак, на їхню думку, кома ця короткочасна і має тенденцію до спонтанного регресу.
Велика увага французькі автори приділяють боротьбі з зневодненням організму, причому вони не згодні з тими авторами, які вважають за необхідне вводити велику кількість рідин у вигляді пиття або крапельного вливання глюкози лише в таких дозах, які врівноважуються електролітично, що контролюється відповідними лабораторними дослідженнями. Безсумнівний інтерес представляють роботи, що стосуються штучної гібернації при важких формах білої гарячки.
Французький хірург Laborit в кінці 40-х років і пізніше приєднався до нього Hugenard зробили спробу знайти такі фармакологічні засоби, які дозволяли б при важких хірургічних операціях безпечно продовжити анестезію, наркоз, щоб попередити шокові реакції і післяопераційні ускладнення. З цією метою вони застосовували деякі похідні фенотіазину, які мають аналгетичні, анестезуючу, снодійне, адрено- і симпатичне, антигістамінний і гіпотермічну дію. Зазначені властивості препаратів фенотіазинового ряду, гіпотермія, а також зниження всіх вітальних вегетативних функцій дали підставу аналогізіровать за деякими параметрами фармакологічна дія цих речовин з ефектом застосовувався в лікувальних цілях тривалого охолодження, а * з іншого боку, з явищами зимової сплячки (гібернація).
* Лабора і Гюгенар. Гіпернотерапія (штучна зимова сплячка) в медичній практиці. Пер. з франц. М., 1956.
У литические коктейлі входять похідні феногіазіна: ларгактіл, фенерган, діпаркол, доказол в перфузионной рідини. Застосовуються також для поглиблення сну і наркозу барбітурати (нембутал), загальне охолодження. При білій гарячці Laborit рекомендує використовувати цей метод тоді, коли температура тіла хворого не перевищує 38 °. Охолодження досягають шляхом накладання льоду на голову і подложечную область. Всі перераховані вище речовини при спільній дії, за даними Laborit, викликають амнезію, загальне центрально-нервове. розслаблення мускулатури, зниження обміну, зменшення проникності капілярів, дають антибіотичний ефект, обумовлюють зниження хеморецепции каротидного синуса, гальмування ендокринних функцій, особливо гіпофіза, загальну анальгезию, гіпотермію і сон. Слід зазначити, що цей метод лікування при білій гарячці можна застосовувати лише з великою обережністю.
Більшість авторів, які користувалися гібернотерапіей при білій гарячці, вважають, що цей метод лікування є «крайнім засобом» і до нього можна вдаватися лише тоді, коли всі інші лікувальні засоби вичерпані. Слід враховувати, що при цьому методі лікування можуть виникнути ускладнення у вигляді набряку мозку, бронхопневмонії, серцево-судинних порушень і ін. Тим часом при білій гарячці все це представляє особливу небезпеку, бо вона часто і без того ускладнюється пневмонією і хворі гинуть в основному від набухання мозку і серцево-судинної і легеневої недостатності.
Деякі автори рекомендували люмбальна пункція, за допомогою якої видаляються токсичні продукти, а також знижується внутрішньочерепний тиск.
З усього сказаного видно, що досить ефективною терапії білої гарячки в даний час ще немає. Особливо це стосується важких її форм. Як же лікар повинен будувати терапію цієї хвороби?
У клініці професора Г. В. Зєнєвіч (В. М. Неженцев, Л. В. Штерова, Г. В. Полозову, 1967) успішно застосовували кровопускання (200-250 см) з наступним вливанням глюкози з вітамінами групи В, С.
Якщо старі автори підходили до терапії білої гарячки занадто спрощено, вважаючи що її лікування базується на трьох «С» - санітари (цим вказувалося на необхідність належного догляду і нагляду за хворими), серцеві та снодійні, то в даний час, коли стали відомі деякі сторони патогенезу білої гарячки, лікування її слід будувати виходячи з патогенезу хвороби.
Той чи інший метод вибирається залежно від тяжкості білої гарячки, однак при будь-яких формах хвороби лікар повинен вся увага сконцентрувати на детоксикаційної терапії, вітамінотерапії, підтримці серцево-судинної діяльності, купірування психомоторного збудження і галюцинаторних явищ, на усунення безсоння, профілактиці ускладнень (в першу чергу пневмоній, набряку легенів і набухання мозку і його набряку, явищ колапсу і ін.) і організації належного догляду і нагляду за хворим.
У деяких лікарнях, з огляду на різке психомоторне збудження цих хворих, ще застосовують так звану фіксацію (прив`язування рук і ніг, а також тулуба хворого до ліжка), що ми вважаємо неприпустимим, бо у хворих білою гарячкою поряд із зоровими і слуховими галюцинаціями відзначається марення, особливо марення переслідування. Фіксація таких хворих посилює у них маревні ідеї, веде до ще більшого моторного порушення. Цих хворих слід поміщати в спеціальні палати з належним обладнанням та наглядом.
Для купірування збудження і викликання сну найкраще застосовувати спеціальні коктейлі, в які входять як снодійні, так і нейроплегічні кошти. Ми в багатьох випадках білої гарячки отримали позитивні результати при використанні такої суміші:
Rp. Barbamyli 0,3 Bromurali 05 Medinali 0,25 Tisercini 0,025
MDS. За l порошку 2-3 рази на день
У ряді випадків нами успішно застосовувався барбаміл в дозі 0,4- 0,6 г в клізмі. Можна вводити підшкірно аміназин у вигляді 2,5% розчину по 4 мл з тим розрахунком, щоб добова доза препарату не перевищувала 200 мг. Аміназин при лікуванні білої гарячки можна призначати лише у випадках різко вираженого психомоторного збудження з великою обережністю, бо у таких хворих функція печінки і так недостатня, а аміназин може несприятливо впливати на печінку, що погіршує і без того важкий стан хворих. Застосування великих доз аміназину (понад 200 мг) ми вважаємо за білій гарячці протипоказаним.
Оптимістичні висловлювання деяких авторів (Г. Л. Авруцкий, 1966), які стверджують, що при внутрішньовенному введенні тизерцина (нозінана) делірій обривається буквально «на голці» (при повільному введенні 1-2 мл 2,5% розчину препарату, розведеного в 10 мл 40% розчину глюкози), не завжди підтверджуються практикою. За нашими даними, застосування тизерцина в ряді випадків лише затягує перебіг алкогольного делірію, але анітрохи не усуває його.
Для детоксикації доцільно вводити внутрішньовенно по 4-5 мл 25% розчину сульфату магнію разом з 6-10 мл 40% розчину глюкози З перших же годин захворювання слід застосовувати вітаміни групи B (вітаміни В1 і В6 по 100 мг, вітамін B12 по 100 мкг) , аскорбінову і нікотинову кислоти. Доцільно вводити 0,6% фізіологічний розчин NaCl), проте в помірних кількостях щоб не порушити цим рівноваги електролітного обміну, особливо солей калію. Вітаміни можна вводити повторно, маючи на увазі можливість виникнення тіамінових шоків.
З перших же годин захворювання слід призначати засоби, що стимулюють і тонізуючі серцево-судинну систему. З таких засобів найбільш сприятливий вплив робить кордіамін, який вводять у вигляді 1% розчину по 1 мл 1-2 рази на день. Кордіамін поряд з позитивним впливом на серцево-судинну систему одночасно збуджує дихання, стимулює центральну нервову систему.
Внаслідок того що в важких випадках білої гарячки часто падає артеріальний тиск, іноді до вкрай низьких меж, при відповідних показаннях призначають мезатон. Це синтетичний препарат, близький за своєю дією до адреналіну. Мезатон підвищує артеріальний тиск, його вводять у вигляді 1% розчину по 0,3-1 мл. З серцевих засобів, що попереджають ослаблення кровообігу, рекомендують давати настоянку дигіталісу по 10-15 крапель.
У важких випадках білої гарячки з метою профілактики розвитку пневмонії доцільно вводити антибіотики - тетрациклін або пеніцилін. При явищах набряку і набухання мозку поряд з вливанням гіпертонічних розчинів сульфату магнію, глюкози може дати відомий ефект введення сечовини, яка вже деякий час застосовується для боротьби з цим станом у нейрохірургії. Слід також профілактично вводити 0,1% розчин стрихніну по 1 мл. Серйозне значення слід надавати і лікувального харчування, переконаним прихильником якого був Е Блейер, який при білій гарячці рекомендував лише постільний режим, хороший нагляд і молочну їжу (від 1 до 3 л молока в день поряд зі звичайною їжею). Молоко, на думку Блейером, покращує діурез і сприяє виведенню отрут з організму. Хворим слід робити очисні клізми, стежити за правильною функцією кишечника і сечового міхура У важких випадках білої гарячки ми спостерігали парез кишечника, що є грізним, вельми несприятливою ознакою. У цих випадках вставляють газовідвідну трубку і з великою обережністю застосовують прозерин по 0,0005 г у вигляді розчину по 1 мл підшкірно (0,05%). Протипоказаннями до застосування є похилий вік (понад 60 років) і атеросклероз судин головного мозку.
Хворим дають мінеральні води, фруктові соки, особливо абрикосовий, міцний чай, журавлинний або смородиновий морс, молоко. При білій гарячці апетит у хворих відсутній, тому їх слід примушувати їсти. При порушенні функції нирок, особливо анурії, можна вдаватися з великою обережністю до сечогінних засобів у вигляді 5-10% Sol. Kalii aceticum по 1 столовій ложці 3 рази на день і лише за відсутності ефекту обережно застосовувати гіпотіазид в невеликих дозах (10 мг), так як даний препарат має сильну діуретичну та гіпотензивну дію і виводить солі калію.
Не слід забувати к о біогенних стимуляторах У 30-х роках нами спостерігалися дуже позитивні результати при лікуванні білої гарячки гравіданом (спеціально оброблена сеча вагітних жінок, що містить гормони пролан, фолликулин, гормон росту, гормон кровообігу, парагормона, ендоферменти, сечовину та ін.) . На жаль, даний препарат в даний час не випускається.
Резюмуючи все сказане, ми повинні прийти до висновку, що якщо успішно лікуються легкі випадки білої гарячки і випадки середньої тяжкості, то терапія важких «смертельних» випадків хвороби, особливо злоякісно протікають форм ще в належній мірі не розроблена. У ряді випадків, незважаючи на всі вжиті заходи, хворі вмирають.
Ніякого стандарту, шаблону в лікуванні білої гарячки не повинно бути-кожен випадок необхідно лікувати виходячи з індивідуальних особливостей хворого, його соматичного стану, а також тяжкості захворювання, не втрачаючи надії на одужання навіть у найважчих випадках.
