Клінічна картина корсаковского психозу - інтоксикаційні психози
За даними С. С. Корсакова, зазвичай задовго до виникнення захворювань з`являється ряд його провісників у вигляді парестезії, болю в ногах ниючогохарактеру і ломоти. Хода стає хиткою, невпевненою, особливо в абстинентному періоді. У нічний час відзначаються судоми в литкових м`язах. З`являються головний біль, запаморочення, потемніння або «іскри» в очах. Психіка хворих помітно змінюється. Коло інтересів звужується, психічний рівень дещо знижується. З`являються занепокоєння, тривога, підсвідомий страх, порушується сон, турбують кошмари. Подібні продромальний явища переходять поступово в корсаковский психоз. Найчастіше такий перехід пов`язується з будь-яким додатковим фактором у вигляді травми, виснажує соматичного захворювання, особливо коліти, захворювання печінки і т. П. Однак в останні роки продромальний період менш виражений, крім клінічної картини хронічного алкоголізму, вираженого в важкого ступеня (інших явищ зазвичай не відзначається).
Початковий період корсаковского психозу в багатьох випадках протікає то як біла гарячка, то як легка форма хвороби Гайе - Верніке. У хворих порушується свідомість, вони не розуміють, де знаходяться, не орієнтуються в часі, відзначаються зорові і в меншій мірі слухові галюцинації. Хворим ввижаються щури, собаки, кішки, крокодили, ящірки, чорти, мавпи, птахи, мухи, павуки, різні чудовиська, люди-невидимки. Хворі чують голоси, які їх лають або загрожують їм. В інших випадках хворі приголомшені, сонливі, у них відзначаються офтальмоплегия, атаксія та ін. В подальшому хворі майже не сплять або сплять дуже мало. Поступово свідомість прояснюється, блякнуть або зовсім зникають галюцинаційні явища, явища атаксії, офтальмоплегии і на перший план виступає типове розлад запам`ятовування, що стосується поточних і недавніх подій, а також вимальовується ретроградна амнезія, що тягнеться часом на кілька років. Хворі нерідко забувають, що вони одружені, мають дітей і т. Д. Однак професійні навички, особливо прості, автоматичні, можуть до певної міри зберігатися. Ми спостерігали одного механіка, який, страждаючи корсаковський психозом, забув назву всіх частин добре відомого йому мотора, але коли він брав окрему деталь в руки і обмацував її, він здогадувався, для чого вона призначена.
С. С. Корсаков так описує основні психічні розлади при цьому захворюванні:
«Звичайно з розмови з такими хворими можна зробити висновок, що пам`ять їх глибоко страждає: здебільшого вони зараз же позабувають те, що з ними зробилося, забувають, хто у них тільки що був, то, що вони хворі, і т.д. Але це не у всіх-у інших хоча пам`ять і слабкіше, але далеко не в такій мірі.
Коли ця форма найбільш характерно виражена, то можна помітити, що майже виключно засмучена пам`ять недавнего- враження недавнього часу начебто зникають через найкоротший час, тоді як враження давні згадують досить добре-при цьому кмітливість, дотепність, винахідливість хворого залишаються в значній мірі. Так, наприклад, хворий не може згадати, пообідав він чи ні, хоча тільки що прибрали зі столу, а тим часом грає добре в преферанс, в шашки. При цьому він діє завбачливо, наперед бачить наслідки необачного ходу свого противника і може вести гру, керуючись весь час одним планом. Якщо все партнери сидять на своїх місцях, він добре уявляє собі хід гри, але коли випадково пересядуть, він не в змозі продовжувати гру. Щойно прибрали шашки або карти, все сліди приховали, він забував про гру і говорить, що давно не грав.
Те ж саме відноситься до осіб: хворий дізнається їх, якщо бачив до захворювання, міркує, робить свої зауваження, часто дотепні і досить винахідливі з приводу того, що він чув від цих осіб-може підтримувати розмову, досить цікавий, а тільки-но пішли від нього, він готовий запевняти, що у нього нікого не було. Якщо особа, з яким він говорив хвилини за дві до даної хвилини, знову увійде і запитає, чи бачив він його, хворий відповідає: &bdquo-Ні, здається, не бачив".
...Імен осіб, яких він не знав до початку хвороби, він не в змозі запам`ятати, а кожен раз ці особи є для хворого як би абсолютно незнайомими. Взагалі пам`ять обмежується тільки тим, що було до початку хвороби-то ж, що було після початку хвороби, хворий зовсім не пам`ятає. Контраст цілковитої амнезії щодо недавнього і порівняльної стійкою пам`яті давнього вражаючий.
...Якщо довго говорити з хворим, то вражала з першого разу його винахідливість, дотепність виявляться дуже невеликими:
- виявиться, для своїх міркувань хворий користується виключно старим, давно накопиченим матеріалом- враження же нового часу майже не входять до складу його мислення;
- і з старого-то у хворого виникають переважно рутинні комбінації, давно завчені фрази,
- коло ідей, серед яких обертається мислення хворого, робиться вкрай вузький, і в цих вузьких рамках здебільшого відбуваються всі одноманітні комбінації.
...Такі хворі дуже монотонни- мислення їх здебільшого викликається не внутрішньою потребою, а зовнішніми враженнями: почнуть з ними говорити - він починає говорити, побачить річ - зробить своє зауваження, але сам нічим не цікавиться.
...З цього посилання, втім, хворі можуть робити вірні висновки, чим і пояснюється досить майстерна гра в шашки і карти, коли на столі положення шашок і запис дають можливість хворому відразу визначити своє становище в дану хвилину, не вдаючись до спогадів.
...У хворих все одні й ті ж як би завчені комбінації, але життєвості, натхнення немає і сліду. Інтересів рішуче ніяких немає, крім інтересів фізичних: поїсти, попити - поспати, покурити. До свого становища хворі відносяться здебільшого поверхнево, холоднокровно. Багато з них розуміють, що у них немає пам`яті, але не надають цьому серйозного значення. Здивувавшись, наприклад, що він забув, що тільки що він зі мною бачився, хворий говорить, що, втім, завжди у нього пам`ять була не дуже хороша, і більше про це не думає. Болісного процесу невдалого спогади, яке буває у здорових людей, у них зазвичай не існує.
...Всі пережиті події не подаються у свідомості в певній часовій перспективі, іноді ця перспектива часу існує, але вона дуже не глибоко, т. Е. Все давні уявлення здаються набагато ближче до цього, ніж вони насправді.
...Іноді у таких хворих буває багато хибних спогадів (псевдоремінісценції), внаслідок чого вони розповідають небилиці про своє времяпроведеніі - про небувалі поїздах, приміщеннях, змішують незнайомих осіб зі знайомими ».
Це опис, що належить С. С. Корсакова, незважаючи па наявність великого числа досліджень з даного питання, є неперевершеним. Поряд із зазначеними вище формами, С. С. Корсаков описав більш важкий перебіг цього захворювання, коли поряд з розладом пам`яті відзначаються крайня млявість, апатія або сплутаність свідомості, марення, занепокоєння.
Як видно з усього викладеного, основним симптомом захворювання є різке розлад здатності запам`ятовування і репродукції.
Паралельно з цим спостерігається ретроградна амнезія, т.
е. випадання з пам`яті певного проміжку часу, що передував захворюванню. Однак учні С. С. Корсакова висловлювали великі сумніви щодо ретроградної амнезії, зокрема, В. Н. Сербський заперечував ретроградну амнезію при корсаковском психозі. Внаслідок грубих порушень пам`яті її провали хворими не усвідомлюються, вони не доходять до їх свідомості і заповнюються конфабуляциями і маячними побудовами.
М. О. Гуревич і М. Я. Серейский підкреслюють, що ці конфабуляции можна суггестивно направляти в ту чи іншу сторону.
Однак розлади пам`яті не завжди бувають такі серйозні, як це здається на перший погляд. При відомої упражняемости хворі можуть ще дещо запам`ятати. У частині випадків пам`ять хоча і розбудовується, але у хворих все ж можуть утримуватися емоційно забарвлені враження, вони здатні іноді згадувати деякі факти зі свого життя, як з давнього минулого, так і стосуються найближчих подій. Свідомість у хворих порівняно ясне, і по першому враженню, виробленому ними, важко собі уявити тяжкість їх захворювання. Здатність асоціювати уявлення розбудовується. Активне увагу майже не змінюється, орієнтування ж значно порушена.
У навколишньому хворі орієнтуються насилу, головним чином по здогаду. В. А. Гіляровський підкреслює, що, коли хворого поміщають в лікувальний заклад, він швидко здогадується, що має справу з лікарями, медичним персоналом і т. П., Причому, якщо запитати, де він знаходиться, то він зазвичай називає яке-небудь установа, знайоме йому по колишньому досвіду. Орієнтування в часі значно розбудовується. Хворий не може правильно назвати число, місяць і рік. Він не може уявити, як довго перебуває в лікарні, не може згадати, коли відбулася та чи інша подія-зараз або рік тому.
Ряд авторів підкреслювали, що при корсаковском психозі укупі зі спомином порушуються сприйняття, оцінка часу, оцінка послідовності подій, їх хронологічного порядку (Хорст, Еренвольд, Грюнталя і ін.). Підкреслювалося, що розлад оцінки часу пов`язано в більшості випадків з переважним ураженням зорового бугра і тім`яних областей мозкової кори (Л. Г. Членів і М. Б. Ейдінова). При цьому вказується, що вогнища ураження не обов`язково повинні бути двосторонніми. Навіть одностронніе вогнища, розташовані в правій півкулі мозку, можуть викликати ці порушення.
Л. М. Розейнштейн підкреслює, що у хворих все ж зберігається здатність відтворення. Наприклад, хворий не може згадати ім`я свого лікаря або будь-кого з оточуючих, але якщо при перерахуванні різних довільних імен вставити потрібне йому ім`я, хворий майже безпомилково впізнає його.
Викликають інтерес психологічні дослідження, проведені в останні роки. Хворим корсаковський психозом пропонували написати три слова з конкретним змістом і змалювати три прості геометричні фігури (хворим не вказували, що їх слід запам`ятати). У проміжок від 1 хвилини до 24 годин їх просили знову написати ці слова або намалювати фігури, або дізнатися їх серед інших. Виявилося, що та чи інша процедура залишає сліди в пам`яті хворих, що дає можливість їм відтворювати матеріали і особливо дізнаватися його. Вага ж відзначалася схильність до швидкого згасання відтворення і впізнавання. Victor, Talland, які вивчали інтелектуальні функції, виявили, що утворення нових асоціативних зв`язків і ретенция у хворих корсаковський психозом були значно ослаблені.
Останнім часом підкреслюється, що при корсаковском психозі не тільки розбудовується пам`ять, але і змінюється вся психіка в цілому. Інтелект знижується. Хворі втрачають ініціативу, тупіють. Судження їх слабшає. Вони часто стають непрацездатними внаслідок грубих розладів пам`яті і не можуть виконувати свої професійні обов`язки. В. А. Гіляровський говорить про відомого огрубении психіки, про деяке ослаблення психічного тонусу. Е. Крепелін також вказує на тяжкі порушення інтелекту, які не залежать від розладу пам`яті. Ці хворі стають «психічно неповороткими», ребячливость, нетямущими. Нерідко відзначаються маячні ідеї переслідування, отруєння і т. П. При наявності явищ слабоумства можуть також виникати безглузді ідеї або ідеї величі.
У важких випадках хворі перестають піклуватися про себе, нерухомо лежать в ліжку, неохайні, що не вмиваються, бо вважають, що привели вже себе в порядок. Зазвичай такі хворі тихо лежать, особа їх зберігає спокійний вираз, міміка млява, погляд спрямований в одну точку. Якщо до них не звертаються, вони самостійно в розмову не вступають. Розум їх, мабуть, нічим не зайнятий, і потрібен якийсь зовнішній стимул, найчастіше розмова, щоб змусити їх думку працювати.
Поряд з цим зустрічаються ажитированного хворі-це в основному хворі, у яких відзначаються ілюзії зору або парестезії, які заподіюють їм занепокоєння. Спостерігаються також ступорозні хворі, в основі захворювання яких лежить важке органічне ураження мозку.
З боку нервової системи на перший план виступають явища алкогольного поліневриту різної інтенсивності. У різних частинах тіла відзначаються болі і парестезії, виражені в тій чи іншій мірі. Парестезії в основному зводяться до відчуття мурашок, присутності чогось стороннього в кінцівках. Хворим здається, що кінцівки їх забинтовані. Нервові стовбури і м`язи болючі при натисканні. Сухожильнірефлекси часто відсутні або ослаблені, іноді підвищено. Шкірні рефлекси зберігаються довгий час, іноді спостерігається м`язова атрофія з контрактурами. Симптом Ромберга позитивний. Відзначаються атаксія, тремтіння пальців рук, хитка хода, іноді параліч очних нервів.
Нерідко бувають виражені трофічні і судиноруховий розлади у вигляді загального схуднення, в`ялості, набряків.
В останні роки поліневрит зустрічається при цьому захворюванні все рідше і рідше, а відзначаються невритического явища, виражені в легкого ступеня, взагалі виявляються у значної кількості хворих на хронічний алкоголізм.
Зовнішній вигляд хворих значно змінюється, з`являється одутлість особи і обрюзглого.
Наводимо спостереження, що стосується класичної форми корсаковского психозу.
Хворий Д., 40 років, скаржиться на болі в руках і ногах. Батько хворого страждав хронічним алкоголізмом. Хворий народився в термін, розвивався правильно. Виховувався IB селянській родині. У дошкільному віці переніс кір, вітряну віспу, паротит. За характером був упертий, наполегливий, товариський. Вчитися почав з 9 років, закінчив 5 класів, навчався добре. У 16 років вступив до фельдшерську школу, після закінчення якої в 1917 був мобілізований в армію. У 1921 році вступив IB медичний інститут, який закінчив в 1923 р З 1923 р працює хірургом.
За словами товаришів, хворий виявив себе здібним хірургом, виробляв складні операції на серці і т. Д. У 1934 р поїхав в Бухту Нагаєва, де пробув до 1937 р З першою дружиною жив 9 років, одружився вдруге в 1935 р
У 1916 р хворів на гонорею, потім було якесь венеричне захворювання, точну природу якого встановити не вдалося, серологічні реакції були негативними. У 1921 р хворий переніс висипний тиф з мозковим ускладненням, при цьому відзначалося співдружності косоглазіе- в 1926 р хворів на малярію у важкій формі, в 1934 г.- гострим суглобовим ревматизмом, в 1936 р - колітом.
Зловживати алкоголем почав з 1926 р.- пив горілку, вино, розведений спирт. З 1927 р спостерігався абстинентний синдром. Поступово дозу споживаного алкоголю почав збільшувати (0,5- 1,5-2 л горілки в день). У 1934 р переніс білу гарячку, з приводу чого лікувався в психіатричній лікарні. У 1934 р по 1938 р пив систематично, однак нібито «помірно» внаслідок труднощів з придбанням алкоголю в Бухті Нагаєва. З січня 1936 р перебуваючи у відпустці і науковому відрядженні в Москві, почав сильно зловживати алкоголем, пив майже щодня по 0,75-1,5 л горілки.
В кінці квітня 1938 р перестав пити, бажаючи користатися цим наукове відрядження. Дружина хворого характеризує його до захворювання як веселого, товариського, чуйну людину, який захоплювався своєю роботою. З березня 1938 р у хворого з`явилася підвищена стомлюваність, дратівливість. В кінці квітня переніс грип, скаржився на двоїння в очах. На початку травня зазначалося короткочасне значне підвищення температури, що нагадує малярійний напад.
З 3 / V 1938 р у хворого виникли явища виразкового стоматиту, внаслідок чого він перестав приймати їжу, пив лише воду, різко ослаб і змушений був лягти в терапевтичну лікарню. Там у хворого відзначали картину виразкового стоматиту і дерматиту мошонки, субфебрильна температура вечорами (до 37,5 °). У крові підвищена РОЕ (40 мм на годину), гіперлейкоцитоз (9400).
З 14 / V з`явилися зорові галюцинації, хворий бачив входять в кімнату людей, що сидить на абажурі співробітника лікарні, схоплювався з ліжка, проголошував тости за дружину і ін. Чи не спав, був неспокійний, орієнтувався в навколишній обстановці задовільно, але в часі неправильно: невірно називав число і місяць, плутав дати минулих подій. Скаржився на головний біль, запаморочення. Часом порушувалося свідомість, не впізнавав дружини і оточуючих осіб. 22 / V був переведений до психіатричної клініки.
Фізичний стан. Хворий вище середнього зросту, міцної статури, шкіра і слизові оболонки бліді, обличчя одутле, язик обкладений. При пальпації живота відзначається болючість по ходу тонких кишок. Печінка збільшена і болюча при пальпації, відзначається затримка стільця, що чергується з проносом. Серце не збільшено, тони серця приглушені. Пульс не прискорений, задовільного наповнення.
Неврологічний стан. Черепномозкової нерви в нормі. Пателлярний рефлекси і рефлекси з ахіллового сухожилля виявляються. Відзначається різка болючість нервових стовбурів. Больова чутливість знижена. Ділянки випадання чутливості відповідають області окремих периферичних нервів.
Психічний стан. У перші дні перебування в клініці свідомість неясне, в подальшому хворий виявляє розуміння свого хворобливого стану і адекватно переживає його. Орієнтування в часі і місці порушена, не може відповісти, яке число, місяць, рік (називає 1932 г.), попередньо довго дивиться у вікно. Протягом усього дня на питання «Котра година?» Завжди називає тільки ранкові години - 10-11 годин. У відповідь на питання, в якому місті він знаходиться, завжди називає Уфу або Самару. На питання, про тривалість перебування в клініці завжди відповідає: "Один день".
Охоче вступає в контакт, завжди намагається утримати у себе лікаря, підкреслює, що йому нудно без співрозмовника. До навколишніх звертається тільки з проханням дати закурити або принести спиртні напої.
Спочатку відзначалися зорові галюцинації: бачив солдатів, чистячих гвинтівки, різні фронтові картини. Активне увагу знижений, у відділенні нічим не цікавиться, все (інтереси обмежуються фізіологічними потребами. Пам`ять різко засмучена, причому в міру віддалення в минуле амнезія виражена слабше.
Легко згадує, детально і в хронологічному порядку повідомляє про раннє дитинство і шкільні роки. Часто датує одним часом два несумісних події, не помічаючи цього протиріччя. Наприклад, закінчення фельдшерської школи і медичного інституту відносить на 1917 р
Радіє, якщо згадує окремі події, проблеми в пам`яті заповнює конфабуляциями. Так, на запитання лікаря, чи бачив він його, відповідає, що був з ним знайомий і разом працював в Уфімської лікарні.
Намагаючись пояснити біль в ногах, хворий говорить про свої нібито мали місце прогулянках і подорожах, якими і обумовлює біль і ломоту в ногах. Забуваючи про своє поліневриті, він намагається робити швидкі рухи, тут же припиняє їх і повідомляє оточуючим про свої хворобливі відчуття. Якщо ви не впевнені у відповіді через розлади пам`яті проявляє велику спритність, відбуваючись від прямої відповіді жартом або загальною фразою. Під час бесід з дружиною воліє ставити запитання, а не відповідати на них або відповідає на питання питаннями.
Тільки що відбулися події відносить до більш-менш віддаленому часу. Так, через 30 хвилин після виробленої пункції на питання, чи зроблена йому пункція, відповідає, що зроблена кілька днів тому. Скаржиться на те, що день дуже довгий. Поточні сприйняття при безпосередній репродукції пам`ятає, але через короткі проміжки часу забуває. Так, наприклад, хворий багато разів в день вітається з лікарем, заявляючи, що бачить його сьогодні в перший раз. При цьому виявляється, що ті чи інші сприйняття, які хворий швидко забув, він продукує надалі, але в спотвореній хронологічній послідовності. Забуваючи ім`я та по батькові лікаря, здогадується про це при назві його ініціалів. Виробляє беззвучні рухи губами, як би намагаючись пригадати потрібну моторну формулу, для виголошення відповіді на питання. Запас знань і уявлень, отриманих хворим в ближчому минулому, виявляється в значній мірі втраченим при вимогу поновити їх спонтанно, Відповідно характеру амнестического розлади запас знань і уявлень, отриманих хворим IB ближчому онтогенетическом досвіді, представляється в великій мірі втраченим, вірніше загальмованим. На спеціальні же питання з області лікарських знань хворий дає правильні відповіді, незважаючи на неможливість згадати ці знання самостійно. Таким чином, загальмовані найбільш пізні, отже, і менш міцні зв`язки збереглися міцніші, пов`язані з професійним досвідом суб`єкта.
Настрій хворого нестійкий, часом він апатичний, при цьому прослизає жива емоція з депресивним відтінком, яку він пов`язує зі своїм важким переживанням. Хворий часто благодушним, схильний до гумору, причому жарти його носять однаковий характер-безініціативний, залишаючись на самоті, швидко засинає, що свідчить про різке переважання процесів пасивного гальмування. Bo час бесіди з лікарем -виявляется швидке виснаження, при цьому амнестические порушення різко посилюються, що свідчить про великий виснаження кірковихклітин і розвитку позамежного гальмування.
Надалі стан хворого почав поступово поліпшуватися, він став більш точно орієнтуватися в часі, частіше згадувати дрібні факти зі свого життя і життя відділення і через 5,5 місяців був виписаний в стані поліпшення.
В даному випадку захворювання розвивалося у хворого на хронічний алкоголізм, мозок якого інтоксиковану в результаті як алкоголізму, так і наявних в анамнезі інфекцій: висипного тифу з нез`ясованим мозковим ускладненням, малярії, ревматичну інфекцію і т. Д. До захворювання безпосередньо передувала грипозна інфекція, мабуть , малярійний напад і важкий виразковий стоматит.
Захворювання почалося алкогольним делірієм. На перший план тут виступає характерне розлад запам`ятовування і відтворення. Ретроградна амнезія відноситься до періоду з 1913 по 1938 р Вона пояснюється глибоким гальмуванням всіх придбаних в цей період умовних зв`язків, за винятком професійних як найбільш міцних в онтогенетичному досвіді. Прогалини пам`яті хворий намагається заповнити конфабуляциями. Все викладене та наявність алкогольного поліневриту дають підставу вважати, що в даному випадку мав місце типовий корсаковский психоз. Наявність ретроградної амнезії, що охоплює період в 25 років, зайвий раз свідчить про неспроможність тих сумнівів, які були висловлені щодо ретроградної амнезії в клініці корсаковского психозу. В даному випадку вражає також велика кмітливість хворого і збереження професійних навичок, що стосуються лікарського досвіду, хоча самостійно згадати ці знання він не може. Поряд з цим у хворого відзначаються жвавість психіки, алкогольний гумор, лабільність емоційної сфери, т. Е. Симптоми, характерні для хронічного алкоголізму, що дають специфічний алкогольний фон захворювання.
Деякі клінічні особливості має корсаковский психоз у хворих на алкоголізм із закритою травмою головного мозку. Головна відмінність в психічному тлі, на якому розвивається цей психоз, полягає в тому, що хворі більш астенізіровани, весела безтурботність п`яниці змінюється у них сумним настроєм або дисфорией. Б Як приклад наводимо спостереження.
Хворий К., 52 років, поступив в невро-психіатричну лікарню 7 / Ш 1947 року з скаргами на головний біль. Спадковість не обтяжена. Народився в строк. Почав ходити і говорити до року. У 8-річному віці вступив до школи, навчався задовільно. Закінчив 3 класу. До 10 років зазначалося нетримання сечі вночі. У дитинстві був живим, веселим хлопчиком. Почав (працювати з 12-річного віку-працював в трактирах, шинках - статевим, буфетником і т. Д. Після першої світової -Війна весь час працював натирачем.
Статеве життя почав з 18 років. Одружився у віці 25 років. Має двох синів і одну дочку. З дружиною живе добре. У 1945 р був контужений на фронті, кілька годин перебував без свідомості, після цього протягом 2 діб нічого не чув і не говорив. Незабаром після контузії з`явилися судомні напади з втратою свідомості, які повторювалися але 2 рази на добу, потім все рідше і, нарешті, через 3 місяці зовсім припинилися. Після демобілізації з армії працював близько 6 місяців пожежником, потім залишив цю роботу. У 1917 р хворий хворів м`яким шанкр. Зловживати алкоголем почав з 20 років. Пив періодично по 2-3 дня з проміжками в 1-2 місяці. Поступово проміжки коротшали, і з 1935 р хворий почав систематично споживати алкоголь. Абстинентний синдром з 1925 р У 1945 р з`явилася амнезія періоду сп`яніння. Випивав в середньому по 1 л горілки. Зловживав сурогатами, пив денатурований спирт і якийсь «японський спирт». З листопада 1945 р сильно зловживав алкоголем. Пропивав речі. У стані сп`яніння був дуже збуджений, у відповідь на закиди виявляв агресію, ламав речі і навіть стінку в квартирі. У листопаді 1946 р став погано себе почувати, був дуже дратівливий, швидко втомлювався. Різко засмутилася пам`ять, не знав числа, місяця, дня-не знав, коли йому виходити на роботу, ночами часто будив дружину і питав: «Яке сьогодні число, коли мені йти на роботу?». Чи не пам`ятав, обідав він, не міг дізнатися свій будинок-з`явився головний біль, біль в ногах, фізична слабкість.
Фізичний стан. Хворий середнього зросту, астенічної статури, ослабленого харчування. Слизові оболонки бліді. Тони серця глухі, пульс 96 в хвилину, хорошого наповнення. У легенях виявляються сухі хрипи. Відзначається схильність до запору. Печінка безболісна, не прощупується.
Неврологічний стан. Зіниці рівномірні, добре реагують на світло, відзначаються відсутність колейних і ахіллове рефлексів, не різко виражені тонічні рефлекси і деяка хворобливість при тиску на м`язи гомілки, слабкість в ногах, схуднення литкових м`язів, лабільність вазомоторов.
Психічний стан. Хворий дезорієнтований, не знає числа, місяця, рік називає правильно. Млявий, пасивний, безініціативний. Обманів почуттів немає. Маячних ідей не висловлює. Настрій нестійкий. При згадці про горілку особа осяває усмішкою. Моторика уповільнена, мова тиха. Наданий сам собі, хворий сидить, спрямувавши погляд в одну точку.
Відзначається різке розлад запам`ятовування: не знає, що він їв в обід і взагалі обідав чи, не пам`ятає лікуючого лікаря, нікого не запам`ятав з товаришів по палаті, не знає нянь і сестер, які обслуговують його. Багато разів в день вітається з лікарем, заявляючи, що бачить його в перший раз. Чи не пам`ятає, в якому році почалася і закінчилася Велика Вітчизняна війна. Чи не знає, в якій частині і де служив, в яких госпіталях лікувався. З названих, а потім показаних написаними 10 слів, правильно назвав лише два і майже моментально їх забув. При відліку від 100 до 17 назвав правильно лише перше число, заявивши: «Далі прошу не питати, не тямлю». Все віддалене минуле пам`ятає непогано.
Відзначається швидке виснаження і глибоке гальмування умовних зв`язків, придбаних в останні 7 років (з 1940 по 1947 р), м. Тобто гальмування поширюється на найменш міцні умовні зв`язку, придбані в останні роки.
Хворий самостійно не вступає в контакт зі співрозмовником. Відповідає лише на питання, відповіді його скупі, короткі, конструкція мови не порушена. Активне увагу знижений, нічим знаходяться у відділенні НЕ інтересуется- книг, газет не читає, коло інтересів концентрується навколо фізичних потреб, відзначається схильність до сонливості. Не помічаючи протиріч, хворий датує одним і тим же часом два несумісних події. Прогалини в спогадах заповнює конфабуляциями. Настрій хворого знижений, апатичний. Міміка сумна. Моторика уповільнена.
Поступово пам`ять і фізичний стан поліпшуються, хоча хворий і раніше залишається безініціативним, абулічним значною мірою астенізірованним, швидко виснажуються.
Під впливом відповідної терапії (лікування сном, введення великих доз вітаміну Вь внутрішньовенне вливання глюкози. Уротропіну і ін.) Зменшилася болючість нервових стовбурів, значно покращився загальний стан хворого.
Таким чином, в даному випадку захворювання розвивалося у хворого на хронічний алкоголізм, що зловживає алкоголем більше 20 років, який переніс травму головного мозку. Про тяжкість травми можна судити по глибокому охоронному гальмування в слухо-мовної області, клінічно проявляються в сурдомутизма, а також по виниклих в подальшому судомних нападів. Все це створювало сприятливий передумову для розвитку корсаковского психозу. Яскраво виражений розлад запам`ятовування, ретроградна анемія, що простягається на термін 7 років, і алкогольний поліневрит, не дозволяють сумніватися в наявності у хворого корсаковского психозу. Однак клінічна картина мала в даному випадку своєрідний характер: ми не спостерігали зазвичай святкується при хронічному алкоголізмі жвавості і рухливості психіки, алкогольного гумору і ін. Травма головного мозку наклала свій відбиток, і зміни особистості йшли по алкогольно-травматичного типу. Моторика у хворого була загальмована, настрій - сумне. За власною ініціативою він ніколи не вступав в контакт з оточуючими. Поряд з цим відзначалася швидка виснаженість, виявляється під час вирішення хворим нескладних завдань, при цьому більш різко виступали амнестические розлади. Ці факти свідчили про швидкого виснаження кірковихклітин і про розвиток в мозковій корі позамежного охоронного гальмування.
Дане захворювання необхідно диференціювати з корсаковський амнестическим синдромом, що виникають після травм головного мозку. Однак повітряну контузію хворий переніс в травні 1945 р, т. Е. З часу контузії пройшло пів року. Нам відомо з клінічних спостережень, що корсаковский амнестический синдром розвивається незабаром після травм черепа- він зазвичай починається після травматичного делірію. Тим часом у даного хворого від моменту травми до початку розглянутого захворювання пройшло понад Р / г років. Після перенесеної травми черепа стан його поліпшився і він 6 місяців навіть працював пожежником. Лише тривале зловживання алкоголем у великих дозах змусило хворого залишити роботу. Отже, амнестический корсаковский синдром на грунті травми тут виключається. Слід підкреслити, що хворий зловживав денатурований спирт, а також пив в 1945 р якийсь «японський спирт». Деяку атипичность клінічної картини, про яку ми говорили вище, можна пояснити тим, що в даному випадку корсаковский психоз розвинувся у хворого на хронічний алкоголізм, у якого мозок був також пошкоджений закритою травмою. Можливо, відбиток на картину захворювання наклали також сурогати алкоголю, які споживав хворий.
Однак коли травма голови виражена в незначній мірі, то вона майже не відбивається на клініці захворювання, а може бути лише провокуючим фактором, що сприяє розвитку корсаковского психозу, про що свідчить наступне спостереження.
Хворий X., 44 років, швець. Батько хворого помер у віці 49 років від запалення легких- він легко дратувався, був «дуже сердитим», гнівливою. За найменшу витівку «шмагав своїх хлопців». Мати - добродушна, чуйна жінка 62 років, фізично і психічно порівняно здорова. Брати і сестри психічно здорові.
Хворий народився в термін, розвивався нормально, 9 років вступив до школи, навчався добре. У 13-річному віці був відданий в навчання до шевця. Шевська ремесло освоїв добре і з 16 років працює майстром-шевцем. Статеве життя «почав з 17 років. Одружився у віці 20 років, з дружиною жив добре. Мав 4 дітей (одна дитина померла).
Після смерті дружини в 1931 р живе один. З 1915 по 1918 був на фронті. Контужений в голову і поранений багнетом в живіт. З 1918 р після демобілізації займався ремеслом, працював на різних підприємствах.
Інфекційними захворюваннями не хворів. Напади заперечує. Зловживає алкоголем з 1932 р П`є систематично по 0,5 л горілки в день. З 1941 р з`явилася интолерантность до алкоголю, амнестическая форма сп`яніння.
22 / XI 1941 р хворий в п`яному вигляді впав на вулиці-під час падіння прибив голову, з приводу чого був доставлений в остроумовскому лікарню, де були діагностовані сп`яніння і поверхневі шкірні рани в області лобової кістки розміром 2x2 см і в області потиличної кістки розміром 4X4 см. Накладено шви.
23 / XI температура підвищилася до 37,7 °, 24 / XI впала до норми. Хворий був дезорієнтований, не впізнав палату. Галюцинував (бачив чортів, собак, щурів). Просив вина. Погрожував, що якщо йому не дадуть вина, то він не буде їсти. Лікарню брав за гуртожиток, хворих - за товаришів по службі. Себе вважав червоноармійцем: у нього кінь, ручний кулемет, револьвер, шашка ». Був метушливий, дратівливий, мочився під себе. Такий стан тривало протягом 2 тижнів (до 4 / ХН). 4 / ХП хворий був переведений в невро-психіатричну лікарню.
Фізичний стан. Хворий нижче середнього зросту, задовільного харчування. Г олова неправильної форми. В області тім`яної і лобової кістки свіжі рубці довжиною 2-4 см. Тони серця глухі. У легенях виявляються поодинокі сухі хрипи.
Неврологічний стан. Зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло кілька ослаблена. Реакція на конвергенцію не порушена. Інші черепні нерви без відхилень від норми. М`язовий тонус незначно підвищений. Наголошується хворобливість нервових стовбурів при їх пальпації. Сухожильнірефлекси помірно знижені. Больова чутливість знижена на передній і задній поверхні кінцівок. Патологічні рефлекси не виявляються. Відзначаються схуднення литкових м`язів, незначний тремор повік і рук. Реакція Вассермана в крові негативна. Аналізи крові і сечі не виявляється патологічних відхилень.
Психічний стан. Хворий дезорієнтований в часі навколишньому. На питання, який зараз місяць, відповідає: «Август, а по новому вересень». Коли йому запропонували подивитися у вікно і сказати, що він там бачить, відповів: «Сніг, а раз сніг, то зима і січень-місяць, напевно». Чи не знає, з якої лікарні приїхав. Про поранення голови, конфабуліруя, каже, що був повалений снарядом в битві з німцями на Волоколамському напрямку. Просить «прийняти» його кінь, шашку і ручний кулемет, гранати і револьвер. Спокійний, на запитання відповідає охоче. Висловлює багато конфабуляций зазначеного вище типу, досить логічно побудованих. Обман почуттів заперечує. Настрій кілька ейфорічностью, нестійке. Мова не засмучена. Показуються предмети і малюнки називає правильно. У хворого відзначається різке розлад пам`яті, зокрема запам`ятовування, відтворення. Названі по порядку 10 однозначних чисел, а потім кілька складних слів хворий не зміг правильно повторити, -називають впевнено інші слова і інші числа. Показання йому картинки через 2 хвилини не міг назвати, а потім з 10 картинок правильно показав тільки 3. Хворий не знає, обідав він сьогодні.
Відзначається розлад почуття часу. На питання, скільки часу він перебував у остроумовскому лікарні, відповів, що не знає. При наполегливому проханню сказати хоча б приблизно - відповів, що ліг в лікарню вчора (в дійсності перебував там 14 днів). На питання, скільки часу розмовляв з ним лікар, відповідає: «Довго, а точно не знаю - годин у мене немає».
Хворий забув, що у нього вдома залишився 15-річний син, «не проявляє до розмови про це інтересу. Всі події, що відбулися за останні 15 років до захворювання, хворий забув, прогалини в пам`яті заповнює конфабуляциями. Все це свідчить про втрату умовних зв`язків, придбаних за останні 15 років. Хворий забув, де він працює, плутає свою ліжко з ліжками інших хворих. Весь час вимагає їжі, забуваючи, що він тільки що снідав або обідав. На питання, де він знаходиться, відповідає: «На Новінському бульварі, в майстерні». На питання, як він себе почуває, відповідає, що він дуже втомився, так як всю ніч працював в майстерні. На питання, яку ніч він працював - цю чи, відповідає невпевнено: «Ні, не цю». Хворий категорично заперечує, що лягає на ліжку інших хворих. Він грубий, цинічно лає своїх сусідів по палаті, вимагає виписати його. Спрямований для трудової терапії в шевську майстерню, виробляв там нескладну лагодження взуття під контролем інструктора, що вказує на збереження міцніших умовних зв`язків, пов`язаних з професією хворого. Алкогольний гумор, жарти хворого носять плоский характер. Хворий відрізняється догадливістю, кмітливістю.
У грудні у хворого відновилися орієнтовні реакції. Він усвідомлював, що знаходиться в лікарні, але не розумів, навіщо його сюди помістили. Перестав стверджувати, що він був на фронті, заміняв колишню конфабуляции нової, заявляючи, що забитий колодою на «трудовому фронті». Запам`ятовування і репродукція поступово покращилися. Згадав, що він працював шевцем в Ліхоборовском комбінаті, але забув, що лежав в остроумовскому лікарні. 13 / 1II 1942 р хворий виписаний зі значним поліпшенням.
Розвиток захворювання у хворого на хронічний алкоголізм після алкогольного делірію, що виник слідом за травмою голови (хоча можна припустити і зворотне, що травма була отримана під час делірію), розлад здатності запам`ятовування і репродукції, розлад почуття протікає часу, ретроградна амнезія, що охоплює відрізок часу в 18 років, алкогольний поліневрит дають підстави для постановки діагнозу корсаковского психозу. Жвавість психіки хворого, алкогольний гумор, наявність алкогольного невриту дозволяють виключити амнестический корсаковский симптомокомплекс, що спостерігається при травмах головного мозку. Як вже зазначалося вище, корсаковский синдром протікає на іншому тлі - хворі більш мляві і астенізіровани, у них відсутня алкогольний неврит, характерний алкогольний гумор. Тут, як і в попередньому спостереженні, корсаковский психоз розвинений у хворого, у якого відзначалися важка інтоксикація алкоголем і закрита травма голови. Однак провідну роль в цьому патогенезі корсаковского психозу грав алкоголь, травма була лише додатковим (необов`язковим) патогенетичним фактором.
Травма голови у цього хворого була незначна (поверхневі шкірні рани), тому не наклала відповідного відбитка у спостерігався хворого К. Як і в попередньому випадку, у хворого відзначалася збереження професійних навичок.
Зрідка ми зустрічали атиповий варіант корсаковского психозу, що нагадує алкогольний псевдопаралич. У таких хворих поряд з амнестичного розладами відзначаються ейфорична забарвлення настрою, конфабуляции, що нагадують ідеї величі і носять нестійкий характер, різке ослаблення критики. Як приклад наводимо спостереження.
Хворий Б., 37 років. При надходженні в лікарню скаржиться на втрату спогадів приблизно за 20-річний період життя. У зв`язку з цим відзначалися упущення по роботі. Хворий довго не виконував покладених на нього справ- НЕ закінчуючи одного, брався за інше. З`явилося розлад пам`яті.
До захворювання хворий був акуратним, -Виконавчі, висококваліфікованим працівником.
Спадковість не обтяжена. Хворий був шостою дитиною в сім`ї. Розвивався нормально. У дитинстві був живим, життєрадісним. До 7-річного віку страждав нічним нетриманням сечі. У 8 років поступив в школу. Вчився добре. Закінчив 6 класів. Працює з 14-річного віку, спочатку працював діловодом в колгоспі, потім з 18 років - в Москві слюсарем, вантажником і Др. У 1921 р був мобілізований до Червоної Армії, де прослужив 2 роки. Після демобілізації поступив працювати на цивільну службу, працював до (початку захворювання.
Венеричні хвороби заперечує, нападів не було. Кілька разів сильно ранить голову, після чого відзначалася короткочасна втрата свідомості. Травму голови відносить приблизно до 1940 р Згідно об`єктивним відомостями, у хворого була незначна повітряна контузія в 1941 р
Статеве життя почав з 17 років. Одружений з 1931 р, має 2 дітей. Зловживати алкоголем почав з 1925 р Пив горілку (в день до 2л) періодами 5-6 днів «на місяць. До захворювання був енергійним, наполегливим, марнославним, вимогливим, твердим, переважав ве селий фон настрою.
Пояснює свою хворобу онанізмом, яким займався з 1928 р Хворим себе вважає з жовтня 1941 р Спочатку відзначалися розлади пам`яті, в зв`язку з чим були упущення по роботі. Хворий забув, що він одружений, вважав, що розлучений. Дезорієнтація в навколишньому поступово наростала, але хворий дуже майстерно коригувати свій хворобливий стан. Зовні поводився правильно. У бесідах часто натякав «а своє високе положення, в зв`язку з чим дещо зверхньо поводився з оточуючими.
Фізичний стан. Хворий середнього зросту, правильної статури. Харчування задовільний. Серце не збільшено, тони серця чисті. У легенях хрипів немає. Живіт безболісний. Мова злегка обкладений.
Неврологічний стан. Зіниці правильної форми, рівномірні, добре реагують на світло і конвергенцію. Черепні нерви без відхилень від норми. Сухожильні рефлекси підвищені. Патологічних рефлексів немає. Наголошується хворобливість нервових стовбурів при пальпації.
Аналіз сечі не виявив відхилень від норми. Дані аналізу крові: НВ 83%, ер. 4 500 000, л. 7 900, е. 1%, н. 53%, мон. 12% - РОЕ 1 мм на годину. Реакція Вассермана в крові та осадові реакції отріцательние- реакція Вассермана в лікворі негативна. Реакції з колоїдним золотом по Ланге в лікворі і Панді в лікворі, Нонні - Апельта негативні, цитоз 2-3 в 1 см3, вміст білка 0,15%.
Психічний стан. Хворий погано орієнтований в часі і навколишньому оточенні. Чи не знає числа, місяця, року, знає лише, що зараз зима. Хворим себе не вважає, скаржиться тільки на ослаблення пам`яті, забудькуватість, «але тепер він, ніби, багато згадав з того, що було їм забуте». Чи не знає імені, по батькові свого лікаря, обслуговуючого персоналу, сусідів по ліжку. При розмові з лікарем вимагає відпустити його в місто, додому.
Наданий сам собі, хворий цілими днями лежить в ліжку, не дисциплінований. Вимагає видати йому тютюн, отримавши коробку тютюну, викурив її протягом одного дня. Бере у сусідів по палаті без дозволу хліб, папір для письма, тютюн. Дуже вимогливий, неохайний, не прибирає своєї ліжка-в столику і на ліжку хворого все недбало розкидано. Іноді він безпричинно плаче.
З хворими і персоналом у відділенні тримається зарозуміло, часто заявляючи: «Вам же відомо, хто я». Увечері хворий пожвавлюється, робиться ейфорічним, охоче розмовляє з лікарем. Але до лікаря в кабінет йде неохоче, вимагає, щоб лікар, якщо хворий йому потрібен, сам зайшов до нього.
З 10 перерахованих слів хворої назвав лише два і то не один за одним і майже моментально забув їх. Чи не пам`ятає, обідав він, вимагає обід. Коли йому заявляють, що він тільки що пообідав, зніяковіло мовчить.
У перші дні перебування в лікарні наполегливо вимагав виписки, заявляючи, що йому потрібно робити термінову доповідь. Про характер доповіді хворий замовчував, давав зрозуміти лікарям, що це їх не стосується. Лише згодом він заявив, що буде виступати і говорити по радіо: «Це всім відомо вже». Через кілька днів, забувши про своє прохання, хворий радісно заявив, що згадав такі факти зі свого життя: «Він дуже знатна людина, має багато нагород і почесних звань».
Зміст конфабуляций щодня змінюється. Хворий вважає, що він займає дуже високі пости, має високе звання, у нього є телевізор, завжди по прямому проводу він говорить, з ким хоче. У нього завжди бувають в гостях відомі всій країні люди. Брат його - великий військовий працівник. У наступні дні називав себе відомим радянським поетом. Пише вірші, від яких сам в захваті. Заявив: «Я поет і не гірше Пушкіна». Повідомляє: «Дівчата мене дуже люблять». Розповідаючи з свої любовні пригоди, пересипає розповідь цинічною лайкою.
Хворий багато говорить про себе. Коли його співрозмовник вкаже йому на протиріччя в його біографічних даних, він, не соромлячись, заявляє: «Так, можливо, це я прибрехав». Легко піддається навіюванню. Іноді хворому вдається вселити конфабуляций. Заявляє, що він має чотири прізвища, що він написав пісню «Катюша», в даний час підготував для газет «ряд віршів, написав багато книг, в тому числі з гіпнозу.
Переважає ейфорична забарвлення настрою. Хворий весел, життєрадісний, іноді намагається жартувати, схильний до гумору. Лише після спинномозкової пункції хворий став дещо похмурим. Обманів почуттів немає. У поточні події орієнтований недостатньо. Запас знань хворого не відповідає отриманому їм утворення. Не може назвати жодного твору класиків.
Ейфорична забарвлення настрою, відсутність критики до свого стану, пишні конфабуляций, стрижнем яких є ідеї величі, а також інші викладені вище дані про поведінку хворого можуть дати привід думати про наявність прогресивного паралічу. Однак негативна реакція Вассермана в спинномозковій рідині, реакція з колоїдним золотом Ланге, близька до норми, відсутність розлади мови і відповідної неврологічної симптоматики дозволяють виключити діагноз прогресивного паралічу і алкогольного псевдопараліч.
Характерний дефект пам`яті у вигляді розлади запам`ятовування, конфабуляции, які ще сяк-так можуть бути зрозумілі, якщо не зважати на дійсній ситуацією, збереження загальних поглядів і простих функцій, які хворий засвоїв протягом життя, відсутність труднощів у подисканіі слів, добре зберігання активної уваги при розмові, ейфорична забарвлення настрою, алкогольний гумор дають підставу вважати, що даний хворий страждає атипової формою корсаковского психозу, в який вкраплюються елементи алкогольного псевдопараліч.
Корсаковский симптомокомплекс при травмі голови розвивається незабаром після травми і дає швидке поліпшення або одужання.
У даного хворого зазначалося поступовий розвиток захворювання і відсутність поліпшення в стані. Основними етіологічними факторами захворювання є інтоксикація алкоголем і травма головного мозку. Кожен з етіологічних факторів сам по собі внаслідок недостатньої своєю інтенсивністю, ймовірно, не викликав би захворювання. Однак обидва чинники, діючи в одному і тому ж напрямку, зумовили розвиток корсаковского психозу.
Атиповість цього випадку полягає насамперед у відсутності алкогольного поліневриту. Пишні конфабуляции як би зафіксувалися і нагадували ідеї величі.
Ретроградна амнезія, що охоплює період понад 20 років, і ейфорична забарвлення настрою сприяли заповнення прогалин пам`яті конфабуляциями з характером ідей величі. Хворий називає себе ім`ям якого-небудь великого вченого і тут же забуває про це і вже вважає себе великим поетом, громадським діячем, лікарем і т. П., Не помічаючи протиріч. Характерно те, що хворому вдавалося вселяти конфабуляции.
Атиповість описаної картини захворювання залежить, мабуть, від характерологічних особливостей даного хворого, якому завжди були притаманні марнославство і переоцінка своєї особистості. Катамнестические відомості, отримані о. хворому, вказують на стійкість симптоматики і відсутність у нього улучшенія- хворий, втративши працездатність, знаходиться на інвалідності.
Мал. 15. Електроенцефалограма при корсаковском психозі.
а - наголошується нерівномірний ритм. У правому лобному відведенні спостерігаються повільні пологі хвилі і хвилі з гострими кутами. У лівому лобному відведенні відзначається слабка біоелектрична активність. У скроневих відведеннях зареєстровані повільні хвилі.
На них і між ними спостерігаються альфа-хвилі. У тім`яних і потиличних відведеннях переважають високі альфа-хвилі;
Мал. 15. Електроенцефалограма при корсаковском психозі.
б - в скроневих відведеннях спостерігаються повільні хвилі. На них і між ними зареєстровані альфа-хвилі. У тім`яних і потиличних відведеннях переважають високі альфа-воліи. Світлове подразнення веде до пригнічення альфа-хвиль і появи повільних хвиль в потиличних відведеннях, що є парадоксальною реакцією.
У випадках цієї хвороби він знайшов важкі зміни corpora mamillaria, з чим він пов`язував наявність корсаковского амнестического синдрому.
Хворим призначають великі дози вітаміну В6 лікування яким певною мірою є специфічним при цьому захворюванні, пангамовая кислоту (вітамін B12) і піридоксин (вітамін В6). Поряд з цим призначають нікотинову кислоту, вітаміни К і Р, внутрішньовенно вводять сірчанокислої магнезії, глюкозу з аскорбіновою кислотою.
З перших же днів слід звертати увагу на серцево-судинну систему та органи дихання. У разі необхідності призначають кордіамін, адонізід, валокордин та ін. При порушенні та наявності делириозних фаз захворювання призначають тизерцин, еленіум, мепробамат, галоперидол. Від призначення аміназину слід утримуватися зважаючи на поразку у таких хворих печінки. У важких випадках проводять інгаляцію кисню, звертаючи особливу увагу на систематичне лікування великими дозами тіаміну і приймаючи необхідні заходи для профілактики тіамінових шоків.
