Перкуторно методи дослідження - методи дослідження та маніпуляції в клінічній медицині

Перкусія означає вистукування. При перкусії людського тіла (рис. 3) органи, що містять повітря і володіють внаслідок цього меншою щільністю (легкі, травний канал, порожнину рота, трахея, гортань), будуть давати гучний, тривалий і низький звук, тоді як щільні органи, що не містять повітря (м`язи, печінка, селезінка, серце), - тихий, короткий і високий перкуторний звук.

техніка:

1. Проводять в положенні хворого стоячи або сидячи і тільки у тяжкохворих її можна виконувати в положенні хворого лежачи.
2. Палець-плессіметр повинен щільно прилягати до поверхні тіла поза кісткових утворень (ребра, лопатка, хребці), якщо тільки цього не вимагає клінічна ситуація.

Перкусію проводять вказівним або середнім пальцем перпендикулярно до пальця-плессіметр (рис. 4), при цьому рух має виконуватися пензлем, а не самим пальцем, сила перкуторного удару повинна бути рівномірною і однаковою, палець-плессіметр повинен розташовуватися симетрично осі тіла хворого.

Мал. 3. Розподіл перкуторногозвуку над різними областями тіла:
1 - легеневий звук-2 - прітупленний- 3 - бедренний- 4 - тимпаніт

У зв`язку з цим в залежності від сили перкуторного удару розрізняють глибоку (сильну) і поверхневу (тиху, порогову) перкусію. Останню застосовують в основному при визначенні топографічних кордонів органів (серце, печінка, селезінка).

Мал. 4. Правильне (а) і неправильне (б) положення пальця-плессіметра

ПЕРКУСІЯ ЛЕГКИХ

При перкусії легень зіставляють перкуторний звук над симетричними областями - порівняльна перкусія або визначають межі легень і плевральних синусів.
При виконанні цієї маніпуляції слід дотримуватися наступних правил:
перкуторний звук повинен бути середньої сили-
палець-плессіметр розташовують в міжреберному промежутке-
перкусію починають з верхівок легких попереду в надключичних областях, потім її виконують в підключичних, пахвових областях і закінчують по задній поверхні, також починаючи з верхніх областей - надлопаточную, межлопаточную проміжки, міжребер`я.
Топографічну перкусію (рис. 5) виконують для визначення:
верхніх меж легень або висоти стояння їх верхівок (поля Керніга) -
нижніх меж легень, синусів легких-
рухливості нижнього краю легких.

Відео: Порівняльна характеристика візуальних методів діагностики синдрому колапсу трахеї

техніка

1. Положення верхніх меж легень визначається як спереду над ключицями, так і ззаду над лопатками.
2. Перкусію проводять від середини ключиці вгору до появи притупленного звуку.
3. Вимірюють відстань від верхнього краю ключиці до нижнього краю пальця-плессіметра. У нормі верхівки легких виступають на 3-4 см.

Мал. 5. Положення пальця-плессіметра при порівняльній перкусії легень

1. Положення верхніх меж легень ззаду визначається по відношенню до остистого відростка CVI1. Перкусію ведуть вгору від лопатки у напрямку до точки, розташованої трохи латеральніше остистого відростка.
2. Для визначення ширини верхівок легких (поля Керніга) палець-плессіметр встановлюють на середину трапецієподібної м`язи перпендикулярно до переднього краю і перкутируют спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого лою. У нормі ширина полів Керніга дорівнює 5-8 см.
3. Нижню межу легких визначають за такими лініями:

окологрудинной (в нормі на рівні п`ятого міжребер`я) -
среднеключичной (в нормі на рівні верхнього краю VI ребра) -
передній пахвовій (в нормі на рівні верхнього краю VII ребра) -
середній пахвовій (в нормі на рівні верхнього краю VIII ребра) -
заднійпахвовій (в нормі на рівні верхнього краю IX ребра) -
лопатки (в нормі на рівні верхнього краю X ребра) -
околопозвоночной (в нормі на рівні остистого відростка XI грудного хребця).

1. Для визначення нижнього краю легені застосовують, як правило, слабку або тиху перкусію, проводячи пальцем-плессіметр з одного міжребер`я на інше зверху вниз до появи тупого звуку.
2. Зліва перкусію починають по передній пахвовій лінії. При цьому нижню межу визначають по переходу легеневого тону в притупленно-тимпанічний. По інших лініях перкутируют до появи абсолютної тупості. У нормі нижні межі правого і лівого легких однакові.
3. Активна рухливість нижніх країв легень визначається при максимальному вдиху і видиху. У нормі вона становить по середній пахвовій лінії 6-8 см.

Характеризуючи зміни перкуторной картини легких, відзначають притуплення і вкорочення перкуторного звуку (зменшення легкості тканини легенів), які бувають при пневмонії, туберкульозі, інфаркті легкого, обтураційній ателектазі, бронхогенном раку, чужорідне тіло в бронху, пухлини легені, захворюваннях плеври, скупченні рідини в плевральних порожнинах.
Тимпанічнийперкуторний звук, в нормі не характерний для тканини легенів, визначається при сформованих порожнинах (каверна, абсцес) або ж коли в плевральну порожнину потрапляє повітря. Коробковий звук визначається при емфіземи легенів.

ПЕРКУСІЯ СЕРЦЯ

Перкусія серця - класичний приклад топографічної тихої перкусії, заснований на різниці щільності тканин серця і легенів (рис. 6). При проведенні перкусії серця необхідно дотримуватися таких правил:

1. Положення тіла хворого повинно бути горизонтальним з опущеними &ldquo-по швах&rdquo- руками;
2. Палець-плессіметр щільно прикладають до поверхні тіла;
3. Перкуторний удар виробляють від ясного перкуторного звуку до тупого, тобто від легеневої тканини до серця;

Мал. 6. Розташування пальця-плессіметра при визначенні абсолютної і відносної тупості серця.

1. Спочатку визначають праву, а потім ліву і верхню межі відносної тупості серця, відзначаючи олівцем топографічні точки по зовнішньому контуру пальця;
2. Додатковою перкусією визначають конфігурацію серця і вимірюють його розміри в сантиметрах;
3. Визначають межі абсолютної тупості серця і розміри судинного пучка;

Визначення меж відносної тупості серця

Праву кордон відносної тупості серця визначають перкусією, починаючи приблизно з четвертого міжребер`я уздовж передбачуваної правої межі серця. У нормі права межа відносної тупості серця проходить паралельно правому краю грудини.
Ліву кордон відносної тупості серця визначають від точки серцевого поштовху, або ж, якщо він не визначається, - від п`ятого міжребер`я по середній пахвовій лінії. У нормі ліва межа відносної тупості серця проходить на 2-2,5 см латеральніше лівої грудинно-ключично-соскоподібного лінії.
Верхню межу відносної тупості серця визначають перкусією від першого міжребер`я донизу. У нормі верхня межа відносної тупості серця знаходиться на рівні верхнього краю II ребра зліва.

Визначення меж абсолютної тупості серця

Праву кордон абсолютної тупості серця визначають перкусією від правого краю грудини вліво до появи абсолютно тупого звуку.
Ліву кордон абсолютної тупості серця визначають перкусією від лівої межі відносної тупості серця, відступивши попередньо назовні від неї і завдаючи тихий перкуторний удар до появи абсолютно тупого звуку.
Верхню межу абсолютної тупості серця визначають перкусією від верхньої межі відносної тупості серця, у краю грудини і паралельно ребрам, до появи абсолютно тупого звуку. У нормі довжині абсолютної тупості серця становить 1,5-2 см.

Перкусія меж судинного пучка

Палець-плессіметр ставлять в другому міжребер`ї справа по серединно-ключичній лінії паралельно очікуваної тупості і наносять тихий перкуторний удар, поступово просуваючи палець до грудини до появи притупленного звуку. Роблять відмітку олівцем по зовнішньому краю пальця-плессіметра. Потім таку ж перкусію проводять зліва. Вимірюють відстань між відмітками, в нормі дорівнює 5-6 см.

ПЕРКУСІЯ органів черевної порожнини І ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

У нормі над всієї черевної порожнини визначається тимпаніт, вищий над петлями тонкої і товстої кишок і більш низький над шлунком. Перкусію черевної стінки виконують для визначення меж печінки і селезінки кіст підшлункової залози і кіст яєчників, осумкованного ексудату, асциту, поверхнево розташованих пухлин.
У перерахованих вище ситуаціях використовують тиху або Тишайшому перкусію. Принцип розташування пальця-плессіметра і пальця-молоточка звичайний. Для полегшення перкусії при асциті, особливо невеликого обсягу, тілу хворого надають вигідне становище, повертаючи його на правий або лівий бік. Для визначення асциту можна використовувати як різновид перкусії лупцювання пальцем-плессіметр по боковій стінці черевної порожнини при накладенні долоні іншої руки лікаря на протилежну стінку черевної порожнини. При метеоризмі визначається виражений тимпаніт по ходу товстої і тонкої кишок. При наявності перешкоди, що викликає кишкову непрохідність, можна визначити його локалізацію, виконуючи перкусію від вищого звуку до більш низького.
перкусія печінки - Найбільш часто використовуваний вид перкусії органів черевної порожнини. Загальноприйнятим вважається перкуторний метод з визначенням розмірів печінки по Курлову. Він полягає в наступному:
визначення верхньої межі по правій серединно-ключичній лінії, просуваючи палець-плессіметр від передбачуваної верхньої межі печінки вниз по ребрах і межреберьям до появи тупого звуку. У нормі це рівень VI ребра. Крапку відзначають карандашом-
визначення нижньої межі по правій серединно-ключичній лінії, просуваючи палець-плессіметр від рівня пупка до передбачуваної кордоні печінки до появи тупого звуку. У нормі вона відповідає краю реберної дуги. Крапку відзначають карандашом-
визначення нижньої межі по передній серединній лінії, просуваючи палець-плессіметр від рівня пупка до передбачуваної кордоні печінки до появи тупого звуку.

Мал. 7. Схема перкусії селезінки

а) від тупого звуку до ясному-
б) від ясного звуку до тупого

У нормі вона розташовується на кордоні між верхньою і середньою третиною відстані між мечовиднимвідростком і пупком. Крапку відзначають карандашом-
визначення верхньої межі по передній серединній лінії не представляється можливим, тому що в цьому місці печінку межує з серцем, що дає також тупий перкуторний звук. Тому цю межу умовно проводять як лінію між точкою верхньої межі по правій серединно-ключичній лінії до її перетину з серединною передній лініей-
визначення межі печінки по лівій реберної дузі, просуваючи палець-плессіметр від IX ребра у напрямку до грудини. У нормі нижній край печінки в цьому місці розташовується на рівні VII- VIII ребра. Крапку відзначають карандашом-
розміри печінки вимірюють в сантиметрах за вказаними вище лініях після пальпації органу і при перкусії по Курлову. Вони складають в нормі 9-8-7 см.
Динамічну перкусію печінки виконують для вивчення динаміки зміни розмірів печінки. Її застосовують у хворих з гепатитом, цирозом, завдаючи лінії нижньої межі печінки на шкіру живота.
перкусія селезінки - Метод, який використовується при підозрі на захворювання, що супроводжуються збільшенням органу (рис. 7). Застосовують тиху перкусію:
палець-плессіметр просувають про краю лівої реберної дуги по X ребру до появи притупленного звуку, де ставлять крапку по краю пальця, зверненого до тимпаническая звуку-
палець-плессіметр просувають по X ребру донизу, розташувавши його на рівні заднійпахвовій області, до раніше виявленої точки на X ребрі, де ставлять крапку по краю пальця, зверненого до тимпаническая звуку-
з`єднавши ці точки, визначають довжині селезінки, в нормі рівний 6-8 см-
довжині селезінки ділять навпіл, після чого проводять тиху перкусію від тупого перкуторного звуку назовні в обидві сторони від середини длінніка-
з`єднавши ці точки, визначають діаметр селезінки, в нормі рівний 4-6 см.