Післяопераційний догляд і доліковування в післяопераційному періоді - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Післяопераційний період починається з того моменту, коли хірург зав`язав останній шов і прикрив рану. За хворим до його пробудження і в першу добу після операції встановлюють ретельний контроль.
Мал. 17. Яка Фіксує гіпсова пов`язка по І. К. Мурашову.
Після складних операцій хворого поміщають в спеціальну палату, де укладають на заздалегідь приготовлену ліжко. Для забезпечення зручного догляду за хворим взагалі і за раною зокрема велике значення має правильне положення дитини в ліжку. Гіпсова пов`язка по І. К. Мурашову (рис. 17) створює спокій рані і покращує умови її загоєння. Інший спосіб фіксації полягає в тому, що ноги дитини підвішують на пелюшках або гамачка до прілаженние дерев`яним поперечин (рис. 18).
Під сідниці підкладають м`який валік- зверху перекладин накидають одеяло- всередині каркаса поміщають з дотриманням запобіжних заходів електролампочки для обігріву хворого і підсушування лінії швів.
У післяопераційній палаті в першу добу проводять постійний нагляд за кольором шкірних покривів і слизових оболонок, температурою тіла, частотою і глибиною дихання і пульсу, артеріальним і венозним тиском, діурезом. Дуже бажаний контроль за змінами показовий кислотно-лужної рівноваги, гемоглобіну, гематокриту, змістом електролітів плазми і сечі. Це дає можливість призначення найбільш обгрунтованого і раціонального парентерального харчування. Новонароджених поміщають в інкубатори, де підтримується оптимальний мікроклімат.
Протягом перших 3 діб оперовані діти отримують антигістамінні і знеболюючі препарати. Це заспокоює дитину, знімає болі, дає йому можливість вільно дихати, що є профілактикою легеневих ускладнень і має непряме значення у профілактиці післяопераційного нареза кишок.
Мал. 18. Один з найпростіших способів фіксації ніг і положення хворого в ліжку після операції.
Годувати хворих зазвичай починають з 2-х діб після операції. У перший час енергетичні потреби заповнюються за допомогою парентерального харчування. Внутрішньовенно переливають кров, плазму, ізогенна сироватку, розчини амінокислот, глюкози. Дефіцит електролітів заповнюють введенням розчинів хлористого натрію, хлористого кальцію, полііонних розчину, сульфату магнію. Розрахунки добової потреби дитини в рідині, електролітах, жирах, білках і вуглеводах ми вважаємо за краще нести по номограмі Абердіна (рис. 19).
Мал. 19. Номограма Абердіна.
Номограма дозволяє встановити приблизні (± 20%) потреби здорової дитини у воді, калоріях: і електролітах. Дли разом від одного з показників (зріст, вага, вік) відновлюють перпендикуляр до перетину з жирною лінією. Від цієї точки проводять в обидві сторони горизонтальну лінію. Зліва встановлюють потреба на 1 кг ваги в воді, калоріях і електролітах, праворуч - виділення рідини з сечею, калом і невідчутні втрати.
Наведена номограмма дає уявлення про гомеостаз здорових дітей, які перебувають в стані спокою. Тому при розрахунку доз вводяться для парентерального харчування речовин дітям після проктологічних операцій враховують можливі додаткові втрати (наприклад, з блювотою). Це вимагає відповідного збільшення кількості рідини, що вводиться. Після 3-х діб необхідність в парентеральномухарчуванні відпадає, дитини починають годувати через рот за схемою, аналогічною до такої при апендектомії.
У ранньому післяопераційному періоді особливу увагу звертають на своєчасне виявлення можливих ускладнень. У найближчому посленаркозном періоді у проктологічних хворих можуть спостерігатися ускладнення, які зустрічаються у будь-який інший категорії хворих, оперованих під загальною анестезією. Докладного розгляду вимагають два з них: гіпертермія та підзв`язкового набряк, які переважно зустрічаються у маленьких дітей.
Гіпертермія, розвивається в перші години після операції, характеризується швидким підвищенням температури тіла (39 ° і вище), блідістю, частим пульсом малого наповнення, поверхневим диханіем- часто хворий неспокійний. Артеріальний тиск може залишатися нормальним.
Причини виникнення цього ускладнення вивчені недостатньо. За даними Bouchet (1967), зміни в організмі дитини починаються перед операцією. Передопераційний голод, премедикація, що включає адреномиметические речовини (атропін), викликають певні порушення водно-сольового балансу. Під час операції втрата води триває: керована вентиляція, випаровування з поверхні рани, крововтрата. При ускладненою анестезії, що супроводжується гіпоксією, гіперкапнією і розвитком дихального та метаболічного ацидозу, відбувається перерозподіл води на рівні клітин. Все це за умови недостатнього обліку та несвоєчасність заповнення і корекції веде до порушення циркуляції, що знаходить своє вираження в різкому периферичному спазмі. Біль, яку відчуває хворий після пробудження, підтримує недостатність циркуляції. Периферичний спазм призводить до погіршення процесу тепловіддачі і, таким чином, є як би пусковим механізмом гіпертермії.
Остання веде до розвитку гіперметаболізма. Підвищення температури тіла на 1 ° збільшує основний обмін на 13%. Порушення також збільшує основний обмін. Наслідком збільшення основного обміну є підвищення потреби клітин в кисні і глюкозі. Однак порушення циркуляції веде до зменшення припливу цих речовин до тканин, що сприяє зміні клітинного дихання, викликає дегідратацію і ацидоз.
Резерви глюкози при гіпертермії швидко виснажуються і починається утилізація жирів. Це призводить до накопичення кетонових тіл, що може стати причиною розвитку олігурії і анурії.
Лікування гіпертермії проводять швидко, комплексно. Основне завдання - відновлення мікроциркуляції, зниження температури тіла, ліквідація дегідратації та порушень обміну. З цією метою внутрішньовенно вводять 10-20% розчин глюкози з додаванням електролітів і нейролептиків. Застосування останніх необхідно, так як вони значно покращують периферичний кровообіг, зменшують метаболізм, знімають збудження, покращують сон. Введення амидопирина внутрішньом`язово доцільно після введення нейролептиків. Якщо гіпертермія супроводжується зниженням артеріального тиску, внутрішньовенно переливають кров, плазму, крупномолекулярні розчини (поліглюкін). У тих випадках, коли периферичний спазм підтримується некоррігіруемой ацидозом, вводять 4% розчин бікарбонату натрію-дозу введеного розчину розраховують з урахуванням зміни кислотно-лужної рівноваги. Зниженню температури сприяє розтирання спиртом, що поєднується із охолодженням за допомогою вентилятора і бульбашок з льодом на область магістральних судин.
Підзв`язкового набряк у проктологічних хворих зустрічається нерідко. До того є певні передумови, наприклад поєднання основного захворювання з гіпоплазією трахеі- інтубація у таких хворих травматична. Однак набряк може розвинутися і у дітей з абсолютно нормальною трахеєю. Причину набряку встановити буває важко. Підзв`язкового набряк призводить до стенозу гортані з більш-менш вираженими симптомами дихальної недостатності-ці симптоми у дітей наростають швидко, тому наполегливе комплексне лікування починають відразу після виявлення початкових ознак. Призначають постійні теплові парові інгаляції, гірчичні обгортання кожні 2 години, аерозоль з санорином, внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів плазми, глюкози, хлористого кальцію. Накопичується в гортані слиз видаляють за допомогою прямої ларингоскопії, що проводиться йод фторотанового анестезією, за показаннями - повторно. 
Мал. 20. діатермічні бужи В. Л. Тарана для профілактичного і лікувального бужування заднього проходу.
При неефективності проведеної консервативної терапії подсвязочного набряку і наростанні дихальної недостатності проводять трахеостомию. Після накладення трахеостоми протинабрякову терапію продовжують в повному обсязі.
На ускладненнях, що спостерігаються при окремих видах аномалій, і їх профілактиці докладніше ми зупинимося в приватних розділах. Загалом у багатьох вад розвитку товстої кишки є профілактика інфікування рани і рубцевого звуження анального отвору. Першу проводять в найближчі дні, другу - через 10-15 днів після операції.
Профілактика інфекції полягає в призначенні антибіотиків широкого спектру дії. Ми користувалися дозуванням, в Н / з-2 рази перевищують вікові, застосовували антибактеріальні препарати короткими курсами по 5-7 днів.
Попередження рубцювання новоствореного анального отвору починають перед випискою дитини або після контрольного огляду через 15-20 днів з моменту виписки при виявленні тенденції до рубцевої стриктури. Основним методом є бужування заднього проходу, яким навчають мати дитини. Зручним інструментом для цієї мети служать розширювачі Гегара. Бужування проводять щодня 1 - 2 рази на добу протягом 4-6 місяців. Ні в якому разі не можна відступати від заданого ритму, а також форсувати проведення великих номерів бужей. Спочатку вибирають той номер бужа, який без особливого зусилля входить в пряму кишку, а коли буж починає проходити абсолютно вільно, переходять на наступний номер, і так до ліквідації стриктури. Техніка бужирования нескладна і полягає в тому, що змащений вазеліновим маслом або, краще, анестезиновая маззю буж обережно вводять в пряму кишку і залишають на 10-15 хвилин, потім просять дитини напружитися і виштовхнути буж. Останньому прийому ми надаємо дуже великого значення, вважаючи його сприяє виробленню рефлексу позиву на низ і контролю за актом дефекації. З цієї точки зору палець матері, який рекомендують деякі хірурги як бужа, хоча і є більш щадним «інструментом», але може бути використаний в повній мірі.
При проведенні бужирования, особливо коли є різко виражена тенденція до рубцювання, розширювачі Гегара грубо розтягують рубці, надриваючи окремі волокна, що тягне за собою відповідну реакцію тканин, л рубцювання прогресує. У цих випадках слід підібрати більш щадний інструмент. Ми неодноразово переконувалися в доцільності імпровізованого бужа. На злегка зігнутий дерев`яний стрижень намотують марлю до товщини, що відповідає номеру бужа, що входить в пряму кишку, а зверху надягають палець від гумової рукавички чи презерватив. Такий буж ніжніше і не викликає у дитини різких негативних емоцій. Поступово збільшуючи товщину додатком одного-двох турів бинта, одним бужом користуються тривалий час і дитина з меншим простест погоджується па цю процедуру.
Хороший ефект спостерігається при поєднанні бужирования з діатермією. Зручні спеціальні бужі (рис. 20).
Паралельно з бужуванням, особливо при слабкості м`язів тазового дна і нетриманням калу, що нерідко є наслідком вродженого порушення іннервації, для зміцнення м`язів доцільно проводити курсами фізіотерапевтичне лікування і лікувальну фізкультуру. Призначають по черзі парафінові аплікації, теплі сидячі ванни, місцевий д`Арсонва.ть, електрофорез зі стрихніном. На цьому тлі проводять щоденну лікувальну гімнастику по 15-20 хвилин: в пряму кишку вводять палець і пропонують дитині стискати і розтискати м`язи тазу і сідниць або ж вводять в анальний отвір гумову трубку і змушують дитину ходити з нею і утримувати.
У багатьох дітей після проктопластики є виражена схильність до утворення грубих келоїдних рубців. У цих випадках призначають протіворубцовую терапію по приблизною схемою: а) щоденні компреси па ніч на область рубців з розчину ронідаза - 18-20 днів-б) внутрішньом`язовіін`єкції лідазу і гідрокортизону 1 раз на тиждень-10-18 сеансов- в) ін`єкції гідрокортизону з лидазой під рубець - 1 раз в місяць-г) ін`єкції пірогеналу протягом 20 днів: у 1-й день - 30 міністабільних пирогеналового одиниць, на 2-й день - 50 одиниць, на 3-5-й день - 70 одиниць, па 0-7-й день - 100 одиниць, на 8-9-й день - 120 одиниць, на 10-20-й день - 150 одиниць.
У ряді випадків тривало проведене консервативне лікування помітно покращує функцію запирательного апарату прямої кишки, діти привчаються регулювати відправлення кишечника.
