Рентгенодіагностика вад розвитку товстої кишки - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Приступаючи до рентгенологічного дослідження дитини з пороком розвитку товстої кишки, хірург спільно з рентгенологом складають план і послідовність виконання діагностичних процедур. Дослідження зазвичай починають з оглядової рентгеноскопії грудної клітини та черевної порожнини. Це відноситься до дітей всіх вікових груп. Багато авторів відзначають, що при даному дослідженні у випадках повної або часткової кишкової непрохідності виявляють високе стояння діафрагми і обмеження її рухливості, а внаслідок цього - зміщення легких і серця-серце зазвичай лежить горизонтально. Наші спостереження свідчать, що згадані відхилення від норми не стабільні і обумовлені ступенем і тривалістю метеоризму, т. Е. Клінічною стадією захворювання. При компенсованій стадії ми зазвичай не виявляли зазначених відхилень, але при декомпенсованій і (приблизно в половині випадків) субкомпенсированной стадії вони були виражені в більшій чи меншій мірі. У черевній порожнині при цьому виявляють рівномірне здуття кишкових петель, а в деяких випадках - наявність в них горизонтальних рівнів рідини. Оглядову рентгеноскопію ми завжди доповнюємо рентгенографией черевної порожнини, а іноді (головним чином у новонароджених) і замінюємо її останньої, завдяки чому зменшується доза рентгенівського опромінення дитини.
Після оглядової рентгеноскопії ми вважаємо обов`язковим провести обстеження сечовивідних шляхів, яке необхідно для своєчасної діагностики супутніх вад розвитку сечовидільної системи. Значення урологічного дослідження може ілюструвати наступне спостереження.
Хворий С. 5 років, доставлений в клініку в тяжкому стані з явищами анурії. Добу тому в одній з обласних лікарень йому зроблена операція Свенсона з приводу хвороби Гіршпрунга. Прокинувся на операційному столі. Через 6 годин почав скаржитися на болі в лівій половині живота, стан почав погіршуватися. За катетеру, залишеному в сечовому міхурі, сеча не відходила.
При надходженні коматозний стан. Сечовий міхур порожній, різко болюча пальпація живота, більше зліва в ділянці нирок. Запідозрено пошкодження обох сечоводів. Після відповідної підготовки проведена релапаротомія з метою ревізії сечоводів. Правий сечовід і нирки не обнаружени- зліва сечовід виявився перев`язаним у перехідної складки очеревини. Лигатура видалена, зроблені резекція сечоводу з анастомозом кінець в кінець, нефростомия. Після втручання стан дитини продовжувало погіршуватися, і через 20 годин настала смерть. На аутопсії виявлена єдина ліва нирка.
У цього хворого не було проведено урологічного дослідження, що і спричинило за собою грубу технічну помилку. Ймовірно, при зупинці кровотечі в момент мобілізації ректосігмоідальний відділу в затиск потрапив сечовід єдиної нирки, який був лігувати. Безсумнівно, якби хірург знав про супутньої аномалії, він був би насторожений в цьому відношенні і міг уникнути фатальної помилки.
Найчастіше вади розвитку сечовидільної системи супроводжують аноректального аномалій (за нашими даними в 13,5%), при мегаколон вони зустрічаються в 4-5% випадків. Ми віддаємо перевагу внутрішньовенному введенні контрастної речовини.
При підозрі на повідомлення товстої кишки з сечовими шляхами у новонароджених і дітей старшого віку показана додатково висхідна і спадна уретроцистографія. Методика її виконання проста. Дитину укладають на трохоскоп в положенні на боці, причому нога, що знаходиться внизу, зігнута, а що знаходиться вгорі - випрямлена. М`який гумовий катетер, надітий на шприц з контрастною речовиною, вводять через зовнішній отвір сечівника на 2 2,3 см і пальцями притримують його-підігріте контрастну речовину повільно вводять в уретру в кількості від 20 до 30 мл. Після введення половини дози, не припиняючи введення, роблять знімок (висхідна уретрографія). Після заповнення сечового міхура, не змінюючи положення хворого, його просять помочитися і в момент сечовипускання роблять другий знімок (спадна уретрографія).
У маленької дитини можна спровокувати актсечовипускання натисканням на надлобковую область. За затікання контрастної речовини в просвіт кишки судять про наявність ректоуретрального або ректовезикальний соустя.
Наступний етап рентгенологічного дослідження - виявлення локальних змін в товстій кишці або їх уточнення. При мегаколон спочатку ми всім хворим включали в план обстеження пероральное заповнення товстої кишки, однак подальший досвід показав, що цей шлях контрастування не вносить суттєвих даних в загальну оцінку хвороби і побудова діагнозу, за винятком новонароджених і грудних дітей. Тому пероральное заповнення товстої кишки вважаємо за доцільне проводити за показаннями тільки в цій віковій групі.
Провідним діагностичним дослідженням при мегаколон і деяких аноректальних аномаліях є контрастування товстої кишки з барієвої клізмою. Ми ніколи не користувалися методом тугого заповнення кишки контрастною речовиною, а консультуючи хворих з рентгенограмами, виконаними в інших установах шляхом тугого заповнення, зайвий раз переконувалися в обмеженою діагностичної можливості такого методу. Краще вводити контрастну речовину невеликими порціями під контролем рентгенівського екрану. Метод простий і доступний, його можна з успіхом виконувати в амбулаторному порядку при дотриманні певних правил.
Підготовка дитини до дослідження полягає в якомога повнішому звільнення кишечника від калових мас. Залежно від клінічної стадії мегаколон очищення виробляють за 2-3 дня до дослідження за допомогою очисних або сифонних клізм. Хорошому спорожнення кишечника сприяє введення в пряму кишку на ніч 50-100 мл підігрітого вазелінового масла, а також теплого мильного розчину. Попутно зауважимо, що сифонні клізми в порядку підготовки до рентгенологічного дослідження і контрастні клізми роблять з 1% розчином кухонної солі, щоб уникнути важких реакцій.
Техніка контрастного дослідження полягає в наступному. Густу барієву пасту розводять до рідкої консистенції і набирають в кружку Есмарха або шприц Жане. Кількість суспензії, необхідне для отримання чітких даних, може коливатися в широких межах залежно від віку хворого. Орієнтовні дози: новонародженим-30-50 мл, дітям у віці до 1 року - 50-100 мл, 1-3 роки - 100-300 мл, 3 7 років - 300-700 мл, старше 7 років - 700-1000 мл .
Хворого укладають на трохоскоп на спину в правому косому положенні з піднятим тазовим кінцем тулуба. Газовідвідну трубку вставляють в пряму кишку на глибину до 4-6 см, вводять через неї контрастну речовину невеликими порціями під легким тиском і уважно стежать під екраном за проходженням барієвої суспензії. Оглядають хворого в різних проекціях, встановлюють характер змін дистального відділу товстої кишки і роблять прицільний знімок. Якщо під час огляду чітко не виявляється патологічно змінений ділянку, краще зробити знімок у двох проекціях (прямій та боковій), а потім судити про зміни з боку кишки по сухим рентгенограммам.
При аноректальних аномаліях, головним чином при різних формах атрезії, рентгеноконтрастні методи дослідження необхідні для встановлення рівня атрезії, протяжності норицевого ходу і ступеня вторинного зміни дистальних відділів товстої кишки. Особливе значення рентгенологічне дослідження набуває для уточнення характеру змін при Свищева формах.
Фістулографія з контрастуванням товстої кишки технічно виконують так само, як при мегаколон, враховуючи, що для введення в свищевой хід потрібно гумова трубка значно меншого діаметру.
