Особливості проктологічних операцій у дітей - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей

Будь-яка операція, в тому числі проктологічних, входить в комплекс послідовних етапів ведення хворого, тому не тільки, а іноді і не стільки втручання, скільки інші моменти можуть вплинути на результат хірургічного лікування. У зв`язку з цим особливого значення набувають загальні принципи вибору раціональних термінів для хірургічної корекції вад розвитку, підготовки дитини до хірургічного втручання, знеболювання операції, оперативної техніки і післяопераційного ведення хворих.

При визначенні оптимальних термінів для радикальної операції виходять з ряду принципів (С. Я. Долецький, 1969). При розглядуваної патології обліку підлягають особливості та тенденція кожної нозології. Вище ми характеризували вторинні зміни при вадах розвитку товстої кишки та відзначили наростаючу їх частоту і глибину після 1-го року життя. Виходячи з цих даних, логічно зробити висновок, що при тенденції до субкомпенсированной і декомпрессіровать перебігу захворювання операцію краще виконати в термін, коли вторинні зміни ще не різко виражені, т. Е. В 10 -12 місяців життя хворого. Однак цей термін орієнтовний. При схильності до більш легкому перебігу доцільно відкласти втручання до 2-3-річного віку, коли воно технічно стає легше і краще переноситься хворим.

доопераційну ПІДГОТОВКА

У дітей різних вікових груп доопераційна підготовка має певні особливості. Тривалість і обсяг її залежать від терміну, що пройшов з моменту народження (захворювання) і виду патології.
У новонароджених, головним чином при атрезія прямої кишки, захворювання супроводжується картиною гострої кишкової непрохідності. У таких хворих підготовку до операції здійснюють в найкоротші терміни і починають в пологовому будинку. Однією з головних завдань лікарів пологового будинку є профілактика аспіраційної пневмонії, яка полягає у виключенні годування через рот і в спорожнення шлунка через зонд. За нашими даними, близько 50% новонароджених з вадами розвитку товстої кишки надходять в хірургічне відділення з явищами вираженої пневмонії, причиною якої стала аспірація дитиною блювотних мас або молока. Приблизно таку ж цифру наводить А. Г. Пугачов (1968). Не підлягає сумніву, що якби в пологових будинках цього питання приділяли більше уваги, то число ускладнень (а саме аспіраційної пневмонії) значно б знизилося. На жаль, до теперішнього часу хірургам доводиться витрачати багато сил на боротьбу з цим ускладненням.
Лікування аспіраційної пневмонії комплексне, його проводять в хірургічному відділенні. Для попередження повторної аспірації блювотних мас виробляють відсмоктування вмісту або промивання шлунка. Після закінчення цього катетер не витягувати, так як переповнення шлунка у новонародженого знижує легеневу вентиляцію майже на 40% (Smith, 1963). Для профілактики ателектазов і гиповентиляции часто змінюють положення хворого в кювезі. З метою зменшення процесу саливации через кожні 12 годин доцільно вводити під шкіру 0,1 мл 0,1% розчину атропіну. Періодично порожнину рота очищають тампонами або відсмоктують слиз за допомогою відсмоктування. При наявності ателектазов вдаються до відсмоктуванню аспірованих мас з верхніх дихальних шляхів за допомогою трахеобронхоскопии або прямої ларингоскопії в перші години надходження дитини. Протягом дооперационной підготовки 1-2 рази застосовують гірчичники.
Перераховані заходи поєднуються з призначенням дитині увлаженного кисню. Це обумовлено тим, що метаболічна активність в перші тижні життя приблизно в 1,5 рази більше, ніж у взрослого- при пневмонії основний обмін подвоюється (Wilkinson, 1960) і потреба в кисні зростає. Відразу ж після надходження хворого в клініку починають антибактеріальну та протизапальну терапію. Антибіотики широкого спектра дії вводять внутрішньом`язово в вікових дозуваннях, а також в аерозолі в поєднанні з речовинами, що розріджують слиз - розчином соди, трипсином, вітаміном С. Велику роль відіграє фізіотерапевтичне лікування: УВЧ на грудну клітку 2 рази на добу (Г. А. Ваире , 1968).
Важливим завданням дооперационной підготовки є поліпшення показників системи згортання крові. За даними А. А. Орєховою (1953), А. М. Абезгауз (1963) і ін., Кров новонародженого в перші дні життя бідна протромбіну і містить тільки 14-39% його в порівнянні з кількістю протромбіну у дорослої людини. Згортання крові у новонароджених, особливо на 2-5-й день життя, уповільнена, що виражається в подовженні протромбінового часу, зниженні протромбінового показника і рівня конвертіна (фактор VII). Підвищена кровоточивість зумовлена гіповітамінозом К, що виникають внаслідок відсутності синтезу вітаміну в кишечнику і недостатнього надходження його з їжею. Поліпшення згортання крові досягають внутрішньовенним введенням крові або плазми, застосуванням викасола по 10 мг на добу протягом 2-3 днів.
У комплексі доопераційної підготовки у новонароджених надзвичайно важливі заходи щодо корекції порушень водно-сольового обміну. Хоча при вадах розвитку товстої кишки, як правило, цей дисбаланс менш виражений, ніж, наприклад, при атрезії тонкої кишки, проте в запущених випадках з ним доводиться рахуватися.
Велике значення має збереження сталості ряду властивостей рідких середовищ організму і перш за все pH і осмотичного тиску (Л. Рачев і ін., 1963). Протягом 1-го місяця життя 75-80% загальної ваги дитини становить рідина, причому 20-25% її знаходиться всередині клітин, а 45% - інтерстиціально (у дорослих відповідно 15 і 56%). Щодоби відбувається обмін половини позаклітинної рідини (у дорослого 1/3 частина), що при дефіциті води в організмі може привести до розладів гомеостазису. Дитина має відносно велику поверхню тіла, тому енергетичні витрати у нього в 1,5-2 рази більше, ніж у дорослого.
Підвищений обмін речовин вимагає більше води для виведення шлаків. Разом з тим у новонароджених знижена концентраційна здатність нирок. Перераховані особливості обумовлюють чутливість дітей раннього віку до надмірного навантаження водою і солями, тому багато авторів (Gross, 1957- Rickham, 1957- Forschall, 1960 Wilkinson, 1963, і ін.) Вважають за краще призначати краще менше рідини, ніж занадто багато. Однак остаточне вирішення питання про кількість призначається рідини має залежати від врахування ступеня зневоднення хворого при надходженні в клініку.
Прийнято виділяти три ступені зневоднення залежно від відсотка втрати ваги і клінічної картини (Grob, 1957- Dennis, 1962- Г. А. Баїра, 1963): 1 ступінь - слабка дегідратація- клінічно вона виражається тільки у втраті ваги, яка може досягати 5 % від ваги при рожденіі- II ступінь - помірна дегідратація- втрата ваги становить 5-10%, при цьому спостерігається сухість шкірних покривів, деяке зменшення діурезу і уморений підйом температури тіла-III ступінь - виражена дегідратація- втрата ваги більше 10%, шкіра втрачає еластичність, тургор знижений, велике тім`ячко втягнутий, очі запалі, температура тіла може бути знижена, але нерідко відзначається гіпертермія- кількість сечі, що виділяється знижений. Об`єктивна оцінка вираженості дегідратації здійснюється за допомогою лабораторних методів дослідження. З них найбільш простий і доступний - визначення гематокриту, т. Е. Процентного співвідношення між форменими елементами крові і плазмою. За І. Тодорова (1963) вікове зміст гематокриту (в об.%) Становить: у 1-й день життя 54 (± 10%), на 7-й день - 52, на 14-й день - 49, в 1 й місяць - 42, у віці від 3 місяців до 3 років - 35, від 4 до 10 років - 37, від 10 до 14 років - 39, у дорослих - 41.
При зневоднення гематокрит зростає прямо пропорційно водного дефіциту і може досягати у новонароджених 70-80 об.%.
Щоб скласти уявлення про глибину і характер порушень, визначають концентрацію електролітів плазми крові - калію, натрію, хлору, а також лужної резерв і загальний білок. Сучасна парентеральная дегідратаційних терапія вимагає суворої індивідуальної дозування кількісного і якісного складу рідини, що вводиться з розрахунком її за спеціальними формулами. Практичним цілям, на наш погляд, цілком відповідає схема Абердіна.
Стосовно до різних ступенів зневоднення можна відзначити, що перша ступінь не є протипоказанням до негайного оперативного втручання, друга і третя вимагають обов`язкової корекції, так як супроводжуються зменшенням об`єму циркулюючої крові і значно збільшують небезпеку виникнення шоку.
Введення рідини здійснюють внутрішньовенно з постійним канюлюванням вени. Розрахована кількість вводять крапельно, повільно, з частотою 10-12 крапель в хвилину. Тривалість підготовки, з урахуванням терміну госпіталізації дитини і наявних у нього ускладнень, коливається від 4 до 10-12 годин.
У дітей більш старшого віку підготовку проводять в іншому плані. При хвороби Гіршпрунга, идиопатическом мегаколон і деяких формах аноректальних аномалій, коли в клінічній симптоматиці переважають хронічні запори або явища рецидивуючої непрохідності і розвивається хронічна каловая інтоксикація, потрібна особлива система підготовки хворих до операції з обов`язковим урахуванням виниклих вторинних змін. Нами розроблена єдина схема дооперационной підготовки такого роду хворих (табл. 2). Умовно ми розділили її на два етапи: попередню і безпосередню підготовку.
Попередня підготовка. При встановленні діагнозу лікар зазвичай рекомендує ряд заходів, спрямованих на поліпшення спорожнення кишечника у хворої дитини, що є початком підготовки і сприяє профілактиці каловой інтоксикації.

Таблиця 2
Схема підготовки до планової операції при вадах розвитку товстої кишки

Стимуляція кишкової перистальтики і поліпшення спорожнення кишечника в ряді випадків успішно здійснюються при призначенні хворому гімнастики та лікувальної фізкультури: дитині піднімають ноги в положенні лежачи, змушують його присідати, нахиляти тулуб в сидячому положенні і відкидатися назад, а також виконувати інші вправи, що сприяють зміцненню м`язів черевного преса. Корисний масаж живота (погладжування черевної стінки в напрямку за годинниковою стрілкою). Дуже важливе значення має регулярність виконання перерахованих призначень. Гімнастичні вправи, наприклад, роблять щодня перед кожною їжею протягом 10-15 хвилин.
Нормалізації стільця може сприяти дієтичне лікування. У раціон дитини, що страждає на хронічні запори, обов`язково включають продукти, які посилюють кишкову перистальтику - овочі, фрукти (особливо яблука), грубі каші (гречана, пшоняна, вівсяна). Відомо, що попускає меду, кислого молока, свіжого кефіру, сливового і морквяного соків. Настійно треба рекомендувати молочно-кислі продукти, які витісняють патогенну флору з кишечника.
Спірним залишається питання про доцільність призначення проносних засобів. Замість них зазвичай рекомендують всередину різні масла - вазелінове, оливкова, персикове - по чайній, десертній або столовій ложці в залежності від віку 2-4 рази на день. Однак необхідно враховувати, що, наприклад, вазелінове масло погіршує всмоктуваність вітаміну Е, тому тривале його застосування небажано. Наші спостереження свідчать про те, що протипоказані сильні проносні засоби (касторову олію, англійська сіль, пурген), які, мало впливаючи на появу самостійного стільця, можуть викликати болі в животі і обумовити заворот кишок. Такі ж засоби, як настій олександрійського листа, жостеру, ревінь, багато хворих застосовують з успіхом і тривало.
Досвід, однак, показує, що тільки цими вище заходами домогтися регулярного очищення кишечника не удается- виникає необхідність застосування різних клізм (табл. 3).
Таблиця 3
Основні види клізм, що застосовуються при хронічних запорах у дітей

При щільних злежалих калових масах кращим засобом є повторні мильні клізми- на ніч таким хворим вводять в пряму кишку підігріту вазелінових клізму- дитини укладають в ліжко з піднятим ножним кінцем. У деяких хворих найкращий результат дають гіпертонічні клізми. У випадках, коли немає різкого механічного перешкоди (наприклад, при «идиопатическом» мегаколон), майже безвідмовний послаблюючу дію викликають клізми по Б. В. Огнєва. Частота клізм залежить від налагодження самостійного стільця. Якщо після одноразової клізми у дитини буде регулярний стілець протягом 2-3 або більше днів, то її рекомендують 1-2 рази на педелю. В інших випадках стілець буває тільки після клізми, і тоді її рекомендують робити щодня.
При хвороби Гіршпрунга з довгим агангліонарном сегментом, при аноректальних вадах розвитку з вузькими свищами стільця вдається домогтися лише за допомогою сифонної клізми- в деяких випадках техніці її виконання навчають мати хворої дитини, але в основному цю процедуру проводять в стаціонарі.
Велике значення мають періодичність і правильна техніка виконання сифонної клізми. У тих випадках, коли дитина знаходиться в стаціонарі і готується до операції, найбільш раціонально робити клізму щодня - до повного очищення кишечника від калового завалу, а далі - через день.
Хворого кладуть на спину з підігнутими до живота ногами, зі злегка піднесеним тазовим кінцем тулуба. У пряму кишку вводять гумову м`яку трубку достатнього діаметру (шлунковий зонд), попередньо змащену вазеліновим маслом. Слідом за трубкою в пряму кишку вводять вказівний палець і під його контролем проводять кінець трубки в сигмовидную кишку. При хвороби Гіршпрунга кінець трубки повинен знаходитися вище агангліонарной зони. Цей момент важливий, так як в більшості випадків не контрольована пальцем трубка, дійшовши до звуженої зони, згортається в ампулі прямої кишки, внаслідок чого велика частина введеної рідини виливається назад, а частина проходить звужену зону, накопичується в розширеній частині кишки і назад не виливається.
Процедуру починають, коли є повна впевненість, що кінець трубки знаходиться в розширеному сегменті. Після введення перших порцій рідини переконуються в її вільному оттоке- кількість рідини, що вводиться, повинна відповідати кількості виведеної. Іноді додаткова петля сигмовидної кишки створює перешкоду для проходження трубки вглубь- в цих випадках подолання перешкоди досягають шляхом зміни положення тіла хворого: його повертають на бік, надають вертикальне положення підведення за ноги.
У хворих з тривалим калових завалом, особливо з каловими каменями, можуть зустрітися труднощі - відходять лише гази без калових мас. У подібних випадках процедура може тривати до 50-60 хвилин, а кількість витраченого розчину становить 15-18 л. Великі труднощі представляє видалення калових каменів. Непоганий ефект надає застосування мильного розчину. Користуються також механічним видаленням: однією рукою камінь з боку черевної стінки обережно проштовхують у напрямку до анального отвору, а вказівним пальцем іншої руки, введеним в пряму кишку, камінь руйнують і витягають по частинах. При високо розташованих каменях останні видаляють під час радикальної операції.

Після клізми залишають на 20-30 хвилин газовідвідну трубку для евакуації залишилася рідини.
Під час сифонної клізми може наступити важке ускладнення, яке в літературі зазвичай називають водної інтоксикацією: через 20-30 хвилин з`являються повторна блювота, блідість шкірних покривів, частий пульс, поганого наповнення, задишка, западання очних яблок- виникають важкі порушення з боку центральної нервової системи з судомами, розвитком прекоматозного і коматозних станів з втратою свідомості. Іноді розвиваються незворотні стану, що закінчуються смертю хворого. Патофізіологія розвитку цього грізного ускладнення вивчена недостатньо. Прийнято вважати, що під час сифонної клізми відбувається одномоментне всмоктування великої кількості рідини, внаслідок чого виникає швидке і значне збільшення об`єму циркулюючої рідини. Це призводить до різких електролітним порушень, зміни кислотно-лужної рівноваги, настає набряк мозку і паренхіматозних органів (Hiatt, 1951). Швидко всмоктується рідина забирає в кров`яне русло з просвіту товстої кишки велика кількість токсинів з розмитих калових мас. Це може з`явитися додатковим чинником, що сприяє виникненню значних електролітних порушень і провідним до важкого метаболічного ацидозу. Комплекс зрушень в організмі призводить до серцево-судинного колапсу. Набряк мозку, можливо, є вторинним і виникає в результаті циркулярної гіпоксії, яка супроводжує будь-яку серцево-судинну недостатність.
Особливу увагу під час виконання сифонних клізм повинно бути приділено хворим, у яких, крім основного захворювання, є зміни з боку сечовидільної функції нирок. Останнє може бути причиною того, що збільшення об`єму циркулюючої рідини підтримується у таких хворих більш тривалий час, ніж у дітей з незміненими нирками.
«Водна інтоксикація» найчастіше виникає при введенні в клізмах гипотонической рідини, в тому числі води. Тому треба вважати правилом: застосування звичайної водопровідної води для сифонної клізми протипоказано. Користуються фізіологічним розчином інертної речовини (наприклад, 7% желатини), фізіологічним розчином кухонної солі або слабким гіпертонічним розчином її (1% по С. Я. Донецькому). Кожен, хто ставив сифонную клізму, ймовірно, помічав, що в найближчі години після процедури у хворого спостерігається прискорене сечовипускання. Це свідчить про компенсаторну реакцію організму, спрямованої на виведення надлишку рідини. Отже, найкращим буде розчин, який за час процедури всмоктується б мінімально. Оцінюючи з цієї точки зору найбільш часто застосовуються на практиці розчини, ми провели серію досліджень серед спостережуваних хворих.
Групі хворих (12 дітей) при надходженні встановлювали твердий харчової та питної режим і потім визначали у них добовий діурез, вміст електролітів сироватки крові (натрію, калію), хлориди і залишковий азот. Ці дані були вихідними. На наступний день ставили сифонную клізму з водопровідною водою, через 2-3 дня - з 0,85% розчином кухонної солі, а ще через 2-3 дні - з 1% розчином кухонної солі. Після кожної клізми знову повторювали дослідження діурезу, електролітів, хлоридів і залишкового азоту. В результаті виявлено наступне.
При клізмі з простою водою добовий діурез збільшувався майже) удвічі з різким падінням питомої ваги сечі в основному в тих працях, які отримані в перші 8-10 годин після клізми. Залишковий азот у половини хворих знижувався. Вміст електролітів незначно зменшувалася. Хлориди але змінювалися. У частини хворих після клізми спостерігалася блювота. Після клізми з фізіологічним розчином добовий діурез збільшувався майже в 1,5 рази-питома вага сечі в перші години також знижувався. Інші показники були без особливостей. Після клізми з 1% розчином кухонної солі загальний стан, добовий діурез і інші показники відповідали вихідним даним.
В результаті проведених досліджень ми ще раз переконалися, що найкращим і найбільш простим розчином для сифонних клізм є 1% розчин кухонної солі. Його ми зазвичай і застосовували в процесі підготовки хворих до операції.
Цікавий експеримент на собаках виконали Fonkfalsrnd і Keen. Після мобілізації товстої кишки її перев`язували у перехідної складки очеревини, в проксимальний відділ вводили гумовий катетер і імітували клізми з дистильованою водою, фізіологічним і гіпертонічним розчинами. Потім визначали електроліти в венозної крові і в рідини з просвіту кишки протягом 5 годин. При введенні фізіологічного розчину і дистильованої]! води рівень натрію, калію і хлоридів в сироватці крові істотно не змінювався. Після гіпертонічної клізми рівень натрію в сироватці значно підвищувався, рівень калію кілька знижувався, а рівень хлоридів НЕ менялся- розвинувся легкий метаболічний ацидоз. У толстокишечной рідини концентрація натрію після введення фізіологічного розчину змінювалася відносно мало, а після гіпертонічного розчину спостерігалося значне розведення натрію. Після дистильованої води обсяг рідини в товстій кишці став незначним внаслідок швидкого її всмоктування. На підставі проведених досліджень автори прийшли до висновку, що розширена товста кишка має підвищену здатність до всмоктування. Гіпертонічні клізми викликають гіперосмотичні зневоднення, якщо рідина затримується на кілька годин. Поява великої кількості натрію в сироватці крові викликає гіпернатріємія внаслідок зменшення обсягу позаклітинної рідини.
Таким чином, застосування легкого гіпертонічного розчину, яким є 1% розчин кухонної солі, також не виключає виникнення ускладнень при сифонной клізмі, якщо нестрого дотримується техніка її виконання і рідина в кишці тривало затримується.
Лікування виник ускладнення повинно залежати від тяжкості його проявів і з обов`язковим урахуванням складу рідини, яку застосовували при сифонной клізмі.
В екстреному порядку насамперед виробляють розтягнення анального отвору і в просвіт кишки глибоко вводять газовідвідну трубку. Цей захід абсолютно необхідна, щоб попередити подальше переміщення рідини і іонів з просвіту кишки в кров`яне русло. Якщо ускладнення настало після клізми з водопровідною водою, в вену вводять 20-80 мл 10% розчину кухонної солі, 20-100 мл 20% або 40% розчину глюкози з інсуліном (1 одиниця інсуліну на 4 г глюкози), 2-5 мл 10 % розчину хлористого кальція- внутрішньом`язово 5-10 мл 20% розчину сульфату магнію. Переливають гіпертонічний розчин плазми. Показано крапельне внутрішньовенне введення манітолу або сечовини в 10% розчині глюкози (1 г манітолу або сечовини на 1 кг ваги хворого). При декомпенсованих зрушення кислотно-лужної рівноваги переливають 4% розчин бікарбонату натрію. Дихальні розлади іноді вимагають проведення допоміжного або керованого дихання. У тих випадках, коли ускладнення настало після клізми з гіпертонічним розчином, парентеральний вводять рідину з меншою концентрацією натрію і хлору, ніж у позаклітинній рідині (40- 50 мекв на 1 л), і помірної концентрацією калію (20-30 мекв на 1 л) . Практично таким хворим показано введення 5% розчину глюкози.
У процесі підготовки хворого з пороком розвитку товстої кишки до оперативного втручання можуть виникнути особливі труднощі, пов`язані з регулюванням спорожнення кишечника. Це перш за все відноситься до хворих з довгою агангліонарной зоною кишки при хворобі Гіршпрунга, вузьким Свищева ходом при аноректальних аномаліях, а також до випадків важких повторних реакцій на сифонную клізму. Крім того, якщо дитина поступила в дуже важкому стані і необхідно швидко ліквідувати явища каловой інтоксикації, показана паліативна операція накладення протиприродного заднього проходу, або колостомія. Свищ доцільніше накладати на праву половину товстої кишки. На техніці втручання зупинимося трохи нижче, в розділі «Оперативна техніка».
Зміцнення загального стану і коригування вторинних змін займають важливе місце в дооперационной підготовці. Загальнозміцнюючий лікування в якійсь мірі проводять батьки вдома, однак при вступі дитини в стаціонар підготовку інтенсифікують.
Знижений рівень білків плазми і пов`язане з ним зменшення колоїдно-осмотичного тиску плазми і об`єму циркулюючої крові вимагають максимальної корекції. В іншому випадку можуть розвинутися операційні та післяопераційні ускладнення у вигляді шоку, зниження стійкості до інфекції, печінкової недостатності. До того ж необхідно враховувати, що чекають неминучі потерн білка організмом в зв`язку з наркозом, крововтратою, голодуванням в післяопераційному періоді і т. Д. В раціон хворої дитини вводять додатково продукти, що містять тваринний і рослинний білок, вітаміни групи В, а також С, Е. Запас білка створюють шляхом внутрішньовенних переливань, плазми, изогенной сироватки, амінокислот (амінокровін, гидролизин, аминопептид). Перорально призначають дефіцитні амінокислоти. Ми призначали всім хворим метіонін з ліпокаїну в вікових дозуваннях курсами по 20 днів. Внутрішньовенні переливання плазми і білкових препаратів чергують з вливаннями глюкози, розчинів електролітів (рінгеровского, фізіологічного, рідини Даррова).
При вираженій анемії в комплекс лікувальних заходів включають препарати заліза і обов`язково 1-2 рази в тиждень переливання консервованої крові. Оперативне втручання повинно бути відкладено, якщо цифри гемоглобіну знижені до 60-65%. Для збільшення вмісту гемоглобіну (на 6-8% по Салі) дитині необхідно перелити 25 мл крові на 1 кг ваги (Smith, 1963).
Одночасно з ліквідацією анемії і коригуванням гипопротеинемии проводять боротьбу з гіпотрофією (контроль ваги), яка нерідко супроводжує пороків розвитку товстої кишки.
Зміцненню загального стану сприяє лікувальна фізкультура. Під впливом фізичних вправ прискорюється потік крові, в неї надходить більше кисню, підвищується газообмін, прискорюється утилізація відпрацьованих продуктів і тим самим поліпшується кровообіг.
Вище ми зупинялися на зміну мікрофлори кишечника у хворих з хронічними запорами. З метою нормалізації її ми застосовували колибактерин - препарат антагоністично активного штаму кишкової палички М-17. В даний час є досить велика література, яка свідчить про ефективність даного препарату для нормалізації мікрофлори кишечника у дітей і дорослих (Е. І. Дьякова і ін., 1963- В. Н. Красноголовець, 1962- В. К. Лавренов, 1967- Ж . М. Юхвідова, 1967, і ін.). Дослідження мікрофлори кишечника в динаміці, до і після застосування колібактерину вироблено у 20 дітей. Одним з показників ефективності колібактерину є приживлюваність В. coli М-17, яка виявлена у 11 з 20 обстежених дітей, у тому числі у 7 дітей до 8-10-го дня прийому препарату, у 3 дітей - до І-20-го дня і у одного - до 25-го дня. Відновлення захисної, вітаміносінтезірующей і ферментативної функції мікрофлори надає сприятливу дію на нормалізацію обмінних процесів і сприяє гладкому перебігу операції і післяопераційного періоду.
Основні критерії готовності хворого до складною реконструктивної операції: 1) задовільний загальний стан-2) вага відповідає віковим нормативам або ж дефіцит його не перевищує 5-7% з тенденцією до нарастанію- 3) ліквідована анемія (гемоглобін не нижче 65-70% по Салі ) - 4) ліквідовані порушення білкового обмена- 5) ліквідовано каловий завал. В середньому інтенсивна підготовка займала при компенсованому пороці до 20 діб, при субкомпенсированном - від 30 до 60 діб, при декомпенсованому - від 2 до 6-12 місяців. При цьому найчастіше хворого тимчасово виписували з колостомою додому.
У деяких хворих, у яких при надходженні в клініку були виявлені шляхом пункції дистрофічні зміни з боку печінки, ми повторно в момент оперативного втручання досліджували пунктати з тих же ділянок печінки. При цьому ми змогли переконатися в ефективності та доцільності розробленої схеми підготовки: дистрофічні зміни значно зменшувалися, відмічено підвищення вмісту глікогену в печінкових клітинах.
Безпосередня підготовка. Прокт ологические операції відрізняються від інших те, що при них збільшується небезпека інфікування рани вмістом товстої кишки. Ця небезпека стає особливо грізної при брюшнопромежностних операціях внаслідок можливості розвитку перитоніту. Тому напередодні операції необхідний ряд заходів, спрямованих па профілактику інфікування черевної порожнини. Зазначеним цілям відповідають механічне очищення кишечника від калових мас і експрес-стерилізація термінального відділу кишечника. Таку підготовку починають за 2-3 дні до операції, включаючи в неї: 1) діету- 2) очисні та сифонні клізми- 3) місцеве застосування антибіотиків.
Дієта хворого в дні, що передують операції, повинна містити якомога менше шлаків. З нашої точки зору, найкращою є виключно кефіру або ацидофильная дієта. При цьому видалити вміст товстої кишки легше, а, крім того, кефірний та ацидофільний грибки пригнічують ріст патогенних штамів кишкової палички. Заповнення дефіциту поживних речовин здійснюють внутрішньовенним введенням крові пли плазми.
Двічі в день хворим ставлять очисну або сифонную клізми, які сприяють механічному видаленню мікробів. Відзначимо, що застосування 1% розчину кухонної солі в цьому випадку найбільш показано, він гнітюче діє на зростання деяких мікроорганізмів. Ефективність такого способу стерилізації просвіту кишечника доведена в експерименті на собаках (Gliedman et al., 1958).
У літературі міститься чимало пропозицій з питання стерилізації просвіту товстої кишки шляхом призначення всередину різних антибіотиків (І. Л. Брегадзе, 1959- Cohn, Longacre, 1958- Gunn, Gould, 1965 Ю. M. Мілітарьов, Т. К. Корнєва, 1969 , та ін.). Починаючи з 1964 року ми застосовували наступний спосіб експрес-стерилізації: призначали всередину антибіотики групи неоміцину у вікових дозуваннях протягом 2-3 діб, напередодні операції при черговій сифонной клізмі в останні порції розчину додавали 600 000-1000000 ОД міцеріна і зрошували їм просвіт кишки , а в день операції за 3-4 години до неї ставили легку клізму (50-100 мл) з додаванням такої ж дози неомнцпна. Проведений бактеріологічний контроль показав високу ефективність такого методу: з моменту останньої клізми протягом 4-8 годин спостерігалося пригнічення або зникнення більшої частини представників кишкової флори (Т. А. Атагельдиев).