Результати лікування атрезії заднього проходу - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей

Всього з приводу згаданих вище форм атрезії оперативне лікування проведено 216 первинних хворих, серед них новонароджених було 105, дітей до 1 року - 32, від 1 року до 3 років - 54, від 4 до 7 років - 18, старше 7 років - 7 хворих . Хлопчиків було 104, дівчаток - 112.
Надійшло 24 хворих з раніше накладеної колостомою без спроб радикального лікування, і 8 дітям накладено каловий свищ в порядку дооперационной підготовки- всім надалі виконана радикальна операція.
У 18 новонароджених дітей при первинному надходженні в клініку лікування обмежилося колостоміей- радикального втручання не робили зважаючи на тяжкість стану, посиленого супутніми вадами розвитку або недоношеністю. У цій групі особливо важко хворих обтяжливі моменти - недоношеність, супутня атрезія стравоходу та інші пороки - виявилися несумісними з життям. Гладке післяопераційний перебіг зазначалося у 137 дітей, за винятком останньої групи, а у 61 спостерігалися різні ускладнення (табл. 17).
Таблиця 17
Ускладнення післяопераційного періоду при атрезія

* Враховано тільки колостомія, вироблена у тяжкохворих як паліативної заходи. Всі вони загинули внаслідок важкого стану і супутніх аномалій.

загальні ускладнення

Загальні ускладнення спостерігалися у 29 хворих, головним чином новонароджених, і були пов`язані з порушенням дихання, що проявлялося у вигляді тривалого посленаркозний апное, або ж симптоми дихальної недостатності виникали в більш пізні терміни. Порушення дихання, обумовлене тривалою гіпоксією в період наркозу, проявляється неврологічною симптоматикою: розширення зіниць і відсутність реакції на світло, відсутність корнеальних і рогівкових рефлексів, симптоми набряку мозку. Профілактика даного ускладнення полягає в правильному виборі анестетика і кваліфікованому проведенні анестезії. Лікування вимагає екстрених заходів, спрямованих на боротьбу з розвиваються набряком мозку-спинномозкова пункція, помірна гіпотермія на тлі невеликих доз гангліолітіков, призначення глюкокортикоїдів (гідрокортизон, преднізолон), дегідратаційних терапія - внутрішньовенне введення сечовини, гіпертонічних розчинів глюкози. Однак прогностично цей вид порушення дихання несприятливий, і проведене лікування рідко виявляється ефективним.
При тривалій відсутності адекватного дихання в першу чергу необхідно виключити невідшкодовану крововтрату.
У більш пізні терміни післяопераційного періоду погіршення легеневої вентиляції у новонароджених настає зазвичай в зв`язку з наростаючою пневмонією, нерідко спостерігається ще в доопераційному періоді. Лікування, розпочате в період підготовки до операції, інтенсивно продовжують в післяопераційному періоді (аерозоль з антибіотиками, гірчичники, антибактеріальна терапія, оксигенотерапія). Прогноз залежить від характеру пороку розвитку, травматичності операції і супутніх моментів - поєднані вади розвитку, недоношеність, обсяг дооперационной підготовки і т. П.
Раптове порушення дихання в післяопераційному періоді на тлі відносного благополуччя, як правило, є наслідком аспірації слизу або блювотних мас. Профілактика полягає в регулярному звільнення носоглотки від слизу, застосуванні постійного шлункового зонду. При виникненні ускладнення негайно проводять відсмоктування слизу з подовжувачем, введеної через рот до входу в гортань- трубку приєднують до відсмоктування. Можна користуватися і гумовою «грушею». Зазвичай стан хворого відразу ж покращується, але ненадовго. Тому завжди треба бути готовим до прямої ларингоскопії або інтубації трахеї для ретельного туалету трахео-бронхіального дерева. Прогноз бреши своєчасному лікуванні сприятливий. Летальних випадків від цього виду ускладнень в наших спостереженнях не було.
Поступовий розвиток дихальної недостатності через 10-12 годин після операції, що супроводжується инспираторной задишкою з участю допоміжної мускулатури, зазвичай пов`язане з набряком гортані і подсвязочного апарату. Розвитку цього ускладнення може сприяти вроджена гіпоплазія трахеї. Швидко розпочате і настійно проведене лікування (див. «загальну частину») Призводить до поступового знищення набряку. Необхідність трахеостомии виникає при відсутності ефекту консервативної терапії.
Місцеві ускладнення. Місцеві ускладнення спостерігалися у 32 оперованих хворих. У більшості випадків вони розвиваються однотипно, з боку промежини.
Розбіжність промежинних швів - найбільш часте з місцевих ускладнень. При аналізі виявлено дві головні причини цього ускладнення: 1) натяг по лінії швів і їх прорезиваніе- 2) нагноєння в області промежностной рани.
Натяг виникає при недостатній мобілізації прямої кишки і практично неминуче при висоту атрезії більше 2 см, коли додатково резецируют частина морфологічно неповноцінного сліпого «мішка». Постійна тракция краю підшитий кишки вгору призводить до поступовому прорізування швів, а інфікування рани калом ще більш сприяє цьому процесу.
Нагноєння промежностной рани частіше обумовлено недостатнім доглядом за нею в післяопераційному періоді і суперінфекцій, а також постійним затеканием сечі.
Розбіжність швів буває значітельним- іноді весь підшитий край кишки відділяється від шкіри і йде вгору на глибину до 2,5-3 см і навіть більше. На промежини виникає циркулярна рана, загоюються вторинним натягом.
Ми у всіх випадках дотримувалися вичікувальної тактики і проводили лікування відповідно до принципів лікування гнійних ран (М. Ф. Камаєв, 1962- А. І. Ленюшкін, 1965). Крім ретельного туалету, застосовують опромінення кварцовою лампою, мазеві бальзамічні пов`язки. Після появи епітелізації ультрафіолетове опромінення замінюють УВЧ-терапією, а коли рана повністю епітелізіруется, починають обережне бужирование заднього проходу для профілактики рубцевого звуження.
Випадки розбіжності проміжних швів спостерігалися головним чином в перший період спостережень (до 1964 р), коли застосовувалися загальноприйняті методи проктопластики. Починаючи з 1964 р, коли ми перейшли на методику залишення надлишку кишки за межами створеного анального отвору, випадків розбіжності швів не спостерігалося. Таким чином, розроблена модифікація промежностной проктопластики і її використання при брюшнопромежностних операціях служать надійною профілактикою одного з найбільш частих ускладнень післяопераційного періоду - розбіжності проміжних швів.
Рецидив свища відзначений у 5 хворих: 2 хлопчиків і 3 дівчаток. Хлопцям було виконано промежностная проктопластики з усуненням ректоуретрального соустя, дівчатка оперовані по Ріццолі.
Причини даного і попереднього ускладнень взаємопов`язані, т. Е. Рецидиву свища передує розходження швів промежностной рани. Рецидив уретральних свищів виник після того, як край підшитий кишки підтягнувся вгору до рівня вшитий дефекту уретри, остання виявилася втягнутою в запальний процес, шви на ній виявилися неспроможними і свищ відкрився знову, поєднуючись з стриктурой створеного анального отвору. Вестибулярні свищі рецидивировали в результаті повного розбіжності рани, причому створене анальний отвір повністю зарубцювалося.
Всі випадки рецидиву свищів спостерігалися також в перший період роботи. В подальшому, коли ми перейшли на інтраректального брюшнопромежностную проктопластики по Ромуальд-Ребейну і модифікацію промежинного етапу операції, а також відмовилися від операції Ріццолі, випадки рецидивів свищів не повторювалися. Таким чином, змінена оперативна тактика дозволила ліквідувати інше тяжке ускладнення післяопераційного періоду - рецидиви уретральних і вестибулярних свищів.
Зауважимо, що всі розвинені рецидиви свищів в подальшому ліквідовані інтраректального операцією.
Рання стриктура анального отвору розвинулася у 7 хворих. Крім тих, у кого промежностная рана заживала вторинним натягом, було 3 дітей, у яких, незважаючи на первинне загоєння, створене анальний отвір швидко почало звужуватися і вже до моменту зняття швів ледь пропускало кінчик пальця. Причиною звуження в цьому випадку може бути невеликий розріз на промежині, а також індивідуальна схильність до утворення келоїдних рубців.
Лікування ускладнення починають відразу. Призначають бужирование за загальною схемою і продовжують його протягом 8-10 місяців. Протягом цього часу 2-3 рази курсами проводять додаткове лікування за приблизною схемою: а) щоденні компреси на ніч на область рубців з розчину ронідаза - 18-20 днів-б) внутрішньом`язовіін`єкції лідази з гідрокортизоном 1 раз в тиждень - 8-10 ін`єкцій - в) ін`єкції гідрокортизону з лидазой під рубці - 1 раз в місяць-г) ін`єкції пірогеналу - 20 днів. У ряді випадків таке лікування сприяє розм`якшенню рубців і їх розсмоктуванню.
Перитоніт розвинувся у 3 дітей, оперованих брюшнопромежностним доступом- всі вони були в віці старше року. У новонароджених завдяки особливостям кишкової флори ризик інфікування черевної порожнини під час розтину просвіту кишки значно менше.
Клініка післяопераційного перитоніту згладжена через інтенсивного лікування, що проводиться при брюшнопромежностних операціях. Думка про можливість перитоніту повинна виникнути при відсутності прогресуючого поліпшення стану хворого. Живіт зазвичай м`який і малоболезненний, спонтанні болі частіше відсутні. Найбільш постійним симптомом перитоніту є повторна блювота зеленого кольору, а також рідкий стілець на тлі більш-менш виражених явищ токсикозу і ексикозу. Ця картина звертає увагу на 4-7-у добу після операції, а до 10-12-ї доби стан хворого стає критичним.
Профілактика післяопераційного перитоніту полягає в ретельному відмежування черевної порожнини від операційного поля при маніпуляціях на товстій кишці. У випадках потрапляння в рану вмісту кишечника перед закриттям черевної порожнини ретельно промивають її розчином антибіотиків. Необхідно засипати сухі антибіотики в параректальної клітковину і дренувати ректальний канал через промежину, бо саме звідси найчастіше інфекція поширюється на черевну порожнину.
Лікування перитоніту проводять за загальними правилами: лапаротомія, ревізія і санація черевної порожнини, інтраперітонеальним ін`єкції антибіотиків, рідинна терапія та ін.
Поранення уретри мало місце в 4 спостереженнях при промежностной проктопластики. Причиною даного ускладнення стало порушення «техніки безпеки»: хірурги під час операції не запроваджували в уретру катетер і маніпулювали без належної обережності. Ускладнення в момент втручання залишилося незамеченним- згодом утворився уретро-промежинна свищ. В обох випадках свищ усунутий пізніше - через 6 місяців і рік після операції.

летальність

За даними різних авторів (Brayton, Norris, 1958- Dickinson, 1967- А. Г. Пугачов, 1968 Т. С. Яковлєва, 1968, і ін.), Загальна летальність при хірургічному лікуванні аноректальних вад розвитку коливається від 27 до 60% - основне число померлих складають новонароджені діти з високими формами атрезії.
У наших спостереженнях летальність склала 23,5%. Аналіз показав, що вона обумовлена низкою факторів: вагою пороку розвитку і супутніми аномаліями, пізніми термінами надходження хворого, виниклими ускладненнями і тактичними помилками.
Найбільша післяопераційна летальність відзначена серед новонароджених дітей, з яких багато хто мав супутні вади розвитку або були недоношеними. Наводимо характерний приклад.
Хлопчик Ф. поступив у клініку у віці 2 діб з приводу атрезії заднього проходу і вродженого трахео свища. Стан при надходженні важке. Відзначаються напади ціанозу, блювота з домішкою кишкового вмісту, Крик слабкий. Живіт помірно роздутий, але не напружений. Відсутність прямої кишки. При рентгеноконтрастні дослідженні стравоходу з йодолипола виявлено затікання контрастної речовини в трахею. Стравохід проходимо. З боку легень - явища двосторонньої пневмонії.
Проведена доопераційна підготовка за схемою протягом 6 годин. Зважаючи на тяжкість стану вирішено накласти цекостому по вітальним показаннями, а в подальшому провести корекцію вад розвитку. Операцію під місцевою анестезією дитина перенесла благополучно, проте післяопераційний період протікав вкрай важко через наростаючою пневмонії. Незважаючи на проведене лікування, через 2 доби з моменту цекостоми наступила смерть.
На аутопсії - множинні вади розвитку: атрезія заднього проходу і прямої кишки, уретри-ректальний свищ, трахеопіщеводний свищ, дефект міжшлуночкової перегородкі- двостороння катаральна пневмонія, зливна в нижніх частках, великовогнищевого в інших відділах легень. Висновок: дитина з множинними вадами розвитку, котрий переніс цекостоми, загинув від масивної двосторонньої пневмонії.
Як видно з наведеного спостереження, у хворого поєднувалися багато несприятливих чинників, кожен з яких створював реальну загрозу життю, а в сукупності вони виявилися не сумісними з життям.
Безпосередньою причиною загибелі більшості новонароджених є дихальні розлади, зокрема пневмонія, яка може розвинутися в післяопераційному періоді навіть при ранньому вступі дитини. Наведемо приклад.
Хлопчик Л. поступив у клініку через 1,5 години після народження з приводу відсутності заднього проходу. Стан при надходженні нетяжкий. Дитина доношена, вага 3500 р Крик гучний. Живіт м`який, злегка роздутий, задній отвір отсутствует- на промежини трохи вище звичайного місця анального отвору відкривається точковий свищ, через який з`являється крапля рідини із забарвленням мекония. Діагностована низька форма атрезії з вузьким свищом на промежину. Вирішено провести анопластіку. Через 4 години з моменту надходження дитина оперований під інтубаційної наркозом. Виконана операція типу Саломона, яка тривала 25 хвилин.
Післяопераційний період протікав важко. Спостерігалися дихальні розлади, обумовлені розвивається пневмонією. Проведене інтенсивне лікування не дало бажаного ефекту, і через 3 доби після операції хлопчик помер.
На аутопсії: двостороння великовогнищевого пневмонія, місцями тотальна, катаральна пневмонія. Застійне повнокров`я внутрішніх органів, набряк речовини головного мозку. Висновок: дитина загинула від великої пневмонії.
Таким чином, незважаючи на мінімальну за обсягом оперативне втручання, дитина загинула в найближчі дні після операції у зв`язку з післяопераційної пневмонією. Тактика хірурга тут не може зустріти критики. Однак в деяких випадках дії хірурга можна вважати помилковими. Для прикладу наводимо спостереження.
Хлопчик П. поступив у клініку на 2-у добу життя з множинними вадами розвитку: відсутність анального отвору, вроджена вада серця. Стан при надходженні досить важке. Шкіра жовтушною забарвлення, ціаноз губ. Крик слабкий. Вага 2900 р З боку легень - початкові явища пневмонії. Живіт злегка роздутий, м`який, безболісний. Задній отвір відсутній. При рентгенологічному дослідженні виявлена низька атрезія.
Через 4 години з моменту надходження після відповідної підготовки хлопчик оперований: промежностная проктопластики під масочний ефірно-кисневим наркозом, Післяопераційний період протікав важко, неодноразово відміталася зупинка дихання, що вимагала екстрених заходів. Надалі приєдналися явища двосторонньої пневмонії. Проведене лікування ефекту не дало. На 7-у добу після операції дитина померла.
На аутопсії: порок серця (дефект міжшлуночкової перегородки), вроджений гепатит, двостороння великовогнищевого катаральна пневмонія. Висновок: дитина загинула від двосторонньої пневмонії.
Помилка в наведеному спостереженні полягала в тому, що до операції не були належним чином оцінені загальний стан дитини і супутні обтяжливі моменти. Тактично більш правильно було обмежити втручання колостомією під місцевою анестезією.
Серед померлих в ряді випадків летальний результат обумовлений місцевим ускладненням - перитонітом.
Оля Г., 1,5 років, поступила в клініку з діагнозом атрезії заднього проходу і ректовагінальной свища, з приводу чого оперирована (інтраректального брюшнопромежностная проктопластики). Операція протікала без ускладнень. В післяопераційному періоді з 3-х діб зазначалося погіршення стану: підвищення температури тіла до 38 °, дівчинка стала більш млявою. Виведена частина кишки темного кольору. Погіршення стану дитини розцінено як наслідок запального процесу в області ректального каналу. Останній дренирован. Надалі стан продовжував погіршуватися, з`явилася блювота зеленого кольору, 1-2 рази на день. Живіт залишався м`яким, помірно болючим у всіх відділах. Проводилась інтенсивна антибактеріальна терапія, внутрішньовенні введення рідини. На 10-ту добу діагностовано перитоніт. Релапаротомия. Джерело інфекції знаходився в області межфутлярного простору, яке додатково дренувати. Санація черевної порожнини. Через 1,5 доби після операції дівчинка померла.
На аутопсії: розлитої гнійний перитоніт (висіяв протей) - різка дистрофія паренхіматозних органів, набряк речовини головного мозку, пневмонія. Висновок: смерть настала від перитоніту, сепсису.
В даному випадку, як і в інших аналогічних спостереженнях, перитоніт діагностовано пізно і відповідні дії ужо нс могли бути ефективними. Вище ми неодноразово підкреслювали труднощі діагностики післяопераційного перитоніту на фоні інтенсивно терапії. Тому величезне значення набувають профілактичні заходи під час втручання, зокрема місцеве застосування антибіотиків і дренування параректальної простору. При підозрі на перитоніт, мабуть, слід сміливіше йти па ранню релапаротомію.

Функціональні результати лікування

Функціональні результати лікування вивчені у 153 виписаних з клініки дітей. Мінімальний термін спостереження склав 1,5 року, максимальний - 9 років. Більшість дітей оглянуті особисто, частина батьків прислали відповіді на розіслані анкети. При аналізі отриманих даних враховувалися всі питання, пов`язані з функцією товстої кишки, і головним чином функція створеного анального отвору. У обстежених особисто до уваги бралися його форма, діаметр, сила сфінктерного апарату.
Серед обстежених хороші результати зафіксовані у 107 дітей (69%). Всі діти цієї групи ведуть відповідний віку спосіб життя, відвідують дитячі садки і школу-вони мають регулярний нормальний самостійний стілець, добре утримують кал і гази, дотримуються звичайної дієти. Задній отвір при зовнішньому огляді зімкнуто, має вигляд, близький до нормального, вільно пропускає палець-сила сфінктера достатня (рис. 133).
Задовільними оцінені результати у 31 дитини (20%). У цієї групи хворих справа йде не так благополучно. частина дітей
утримує тільки твердий кал і втрачає жідкій- у деяких спостерігаються часті запори і батьки змушені вдаватися до повторних клізм, причому періодично з`являється «каломазаніе» і виникає необхідність носити марлеву прокладку на промежини.

Рис 133. Атрезія анального каналу і прямої кишки у новонародженої дитини, а - до операції: б - через 2 роки після інтраректального брюшнопромежностной проктопластікі- створений задній прохід зімкнуть, анатомічно близький до нормального, вільно пропускає і утримує буж, відповідний № 22 розширювача Гегара,

Проте хворі цієї групи відвідують дитячі колективи і не ізольовані, стілець регулюється відповідною дієтою.
Задній отвір також має вигляд, близький до нормального, і вільно проходимо.
Нарешті, у 16 дітей (11%) результати оцінені поганими.
З них 12 хворих не утримують калу і газів, 1 дитина разом з тим страждає нетриманням сечі, 3 дітей повторно оперовані з приводу стриктури анального отвору, але вона рецидивировала і хворі потребують додаткового лікування, при цьому також наголошується нетримання калу.
Аналіз власних спостережень і вивчення літературних даних дозволяють виділити 4 групи основних причин поганих результатів хірургічного лікування атрезії: 1) тактичні помилки-2) технічні помилки-3) місцеві Ускладнення-4) місцеві супутні аномалії.
Тактичні помилки. Ці помилки полягають головним чином в неправильному виборі методу операції. Нерідко хірург з спонукання зробити операцію менш травматичною зупиняє вибір на більш простий промежностной операції, в той час як показана брюшнопромежностная проктопластики.
Прикладом такого роду помилок є застосування промежностной проктопластики при висоту атрезії більше 2 см, особливо при наявності ректо-уретрального свища. Внаслідок неможливості достатньої мобілізації прямої кишки в цих випадках завжди підшивають її край до краю шкірного розрізу з більшим чи меншим натягом, наслідком якого є підтягування кишки вгору і рецидив свища. Крім того, промежностная проктопластики при зазначеної висоту атрезії не дозволяє резецировать в достатній мірі дистальну частину сліпого мішка, який в функціональному відношенні неповноцінний і обумовлює, зокрема, відсутність почуття наповнення кишки і як наслідок цього наполегливі запори, з одного боку, і нетримання калу - з іншого. До подібного роду помилок можна віднести і прагнення хірурга закінчити операцію промежинним доступом при запланованому брюнопромежностном, коли, почавши операцію з промежинного доступу і виявивши в глибині рани кінець кишки, він будь-що-будь прагне звести її-в підсумку виходить описана вище картина.

Мал. 134. Схема неправильного зведення кишки поза петлі лонно-ректального м`яза при проктопластики.

На наше глибоке переконання, в сумнівних випадках краще обмежитися колостомією і питання про характер радикальної операції вирішувати пізніше.
Можливий і зворотний варіант тактичної помилки: хірург вибирає більш складний метод операції при по вказаному в даному випадку більш простому. Прикладом подібного роду помилки може з`явитися застосування проктопластики при атрезії з свищом на промежину, коли можна обійтися простим розширенням норицевого отвору або ж анопластікой без мобілізації прямої кишки і зайвої травми промежини.
Технічні помилки складаються головним чином в пошкодженні сфінктерів, м`язів тазового дна і виведенні кишки поза сфінктерів і леваторов заднього проходу.
Пошкодження і без того недорозвиненого зовнішнього сфінктера іноді передбачено методом втручання. Однак навмисне розсічення його передній півкола не має нічого спільного з брутальним поводженням і необережними маніпуляціями в ході операції. З цієї точки зору необхідно уникати (особливо у новонароджених) виділення кишки пальцем. Не слід також застосовувати розріз через всі шари до кишки.
Спостереження показують, що функціональні результати поліпшуються за умови виведення кишки через центр зберігся сфінктера і всередині лонно-ректального м`яза. Перш ніж зробити розріз, ретельно досліджують анальний рефлекс і заздалегідь намічають лінію і локалізацію розрізу з урахуванням місця знаходження сфинктерной м`язи.
Мабуть, однією з найбільш частих помилок є виведення кишки поза лонно-ректального м`яза (рис. 134). На думку Kiesewetter (1967), Rehbein (1967), Stephens (1968), цей м`яз, що має чутливі волокна, є чи не єдиною надією для утримання калу. Тому зазначені автори і їх послідовники надають таке велике значення даного питання і настійно підкреслюють необхідність максимально щадити і використовувати «пуборектальной пращу». При низьких формах атрезії сліпий кишеню проникає в неї, а при високих він розташований вище-в останньому випадку реальна помилка проведення кишки поза «пращі», яка «притиснута» до уретрі або вагіні. Саме тому при мобілізації кишки з боку черевної порожнини і проробляє тунелю на промежину слід йти не ззаду по крижів, а як можна ближче до переду, і пальпаторно визначати центр лонно-ректального м`яза, відсуваючи її потім вкінці. На наш погляд, крижовий доступ для більш точного визначення цього м`яза і виділення її заслуговує на увагу і вимагає подальшого вивчення.
Причиною незадовільних результатів лікування атрезії іноді є пошкодження тазових нервів і судин. У строгому сенсі їх не можна віднести до помилок, оскільки вони неминучі при мобілізації кишки, особливо з боку черевної порожнини. Однак слід визнати, що чим менше маніпуляцій в оточуючих кишку тканинах, тим менше небезпека пошкодження нервів, судин і інших анатомічних утворень. Тому найкращим є більш щадний метод - демукозація сліпого кінця кишки по Ромуальд-Ребейну. Подібної думки дотримується і Kiesewetter (1967).
Місцеві ускладнення, які можуть зумовити поганий результат лікування атрезії, описані вище. Після проктопластики, ускладненою гнійних процесах і розбіжністю швів, іноді утворюються щільні непіддатливі рубці. Якщо навіть зберігаються волокна сфінктера, їх скорочення не можуть подолати рубцевий каркас. Це обумовлює одночасно звуження анального кільця і нетримання кишкового вмісту.
Місцеві супутні аномалії, що обтяжують основне захворювання і визначають погані післяопераційні функціональні результати, зазвичай складаються в недорозвиненні і навіть відсутності зовнішнього сфінктера, пороках розвитку дистального відділу хребта з порушенням іннервації тазових органів і промежини. У зв`язку з цим необхідно ще раз підкреслити важливість дбайливого ставлення до тканин в ході оперативного втручання і збереження наявних нормальних анатомічних структур. На жаль, подібні хворі залишаються глибокими інвалідами.
У табл. 18 представлені відомості, що відображають залежність результатів лікування від характеру оперативного втручання в різні періоди спостережень.
З даних, наведених в табл. 18, видно, що функціональні результати проміжних операцій помітно краще брюшнопромежностних, про що свідчать також дані інших авторів (І. К. Мурашов- А. Г. Пугачев- Н. Б. Сітковскій- Swenson- Santulli). Однак було б помилковим на цій підставі негативно ставитися до брюшнопромежностним операціями або звужувати показання до їх застосування. Необхідно враховувати, що промежинні операції виконують при низьких формах атрезії, при яких анатомічна будова і морфологічна структура аноректальної області ближче до нормального, ніж при високих атрезія.

Функціональні результати лікування атрезії

Отже, має значення не стільки метод операції, скільки висота атрезії.

У першому періоді спостережень (до 1965 р), коли при високих атрезія застосовувалася брюшнопромежностная проктопластики по Мак Леодім-Рудсу, різниця функціональних результатів при проміжних і брюшнопромежностних операціях особливо помітна.
У другому періоді змінена оперативна тактика, зокрема відмовилися від операції Ріццолі при вестибулярних і проміжних свищах, стали застосовувати проктопластики в модифікованому варіанті, а замість брюшнопромежностной операції по Мак Леодім-Рудсу перейшли на інтраректального проктопластики по Ромуальд-Ребейну з урахуванням відносини атрезірованного кишки до лонно -прямокішечной м`язі і включенням модифікованого варіанту анопластікі. Це дозволило поліпшити результати лікування в обох групах і зменшити різницю хороших результатів при тому і іншому характері оперативного втручання.