Свищ в сечову систему - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Свищ в сечову систему спостерігається майже виключно у хлопчиків у дівчаток описані лише поодинокі спостереження подібної патології.
Цей різновид аноректальних вад розвитку характеризується відсутністю анального отвору і повідомленням прямої кишки за допомогою свища з лежачими попереду органами сечовидільної системи (рис. 116 -119). Найчастіше свищ відкривається в сечовипускальний канал (36 спостережень), рідше в сечовий міхур (6 спостережень).
Серед наших хворих було 35 новонароджених і 7 дітей у віці від 1 року до 3 років, які надійшли до нас для радикальної операції з інших установ з накладеним в періоді новонародженості протиприродним заднім проходом.
У відомій праці Б. В. Парина (1930), що стосується ректо-уретральних соустий, виділені 4 основні типи: 1) атрезія заднього проходу зі свищом в мембранозному частина-2) атрезія заднього проходу зі свищам а простатичну частина-3) атрезія заднього проходу і прямої кишки із свищем в мембранозному частина-4) атрезія заднього проходу і прямої кишки із свищем в простатичну частина. М. М. Басс і Н. Б. Сптковскій (19U8) вважають за потрібне додати ще 2 типу-5) атрезія прямої кишки із свищем в мембранозному частина-
6) атрезія прямої кишки із свищем в простатичну частина. Якщо врахувати ректовезикальний соустя і можливість їх поєднань з різними формами атрезії і на цьому принципі далі доповнювати схему Б. В. Парина, можна додати ще, щонайменше 3-4 типу.
Мал. 117. Схема атрезії з свищом в сечові шляхи. Висока атрезія зі свищом в простатичну частина уретри.
Мал. 116. Схема атрезії заднього проходу зі свищом в сечові шляхи. Низька атрезія зі свищом в мембранозному частина уретри.
Мал. 118. Схема атрезії з свищом в сечові шляхи. Висока атрезія зі свищом в сечовий міхур.
Мал. 119. Схема атрезії з свищом в сечову систему у дівчинки. Завжди супроводжується так званої дворогій маткою.
Нам такий підрозділ здається громіздким, тим більше, що практичні цілі може задовольнити простіша схема- важливо розрізняти лише прямокишково-міхурово і прямокишково-уретральні. (В простатичну і мембранозному частина) соустя.
клінічна картина
Основним, патогномонічним симптомом атрезії з свищом в сечову систему є відходження меконію і газів через зовнішній отвір сечівника. При цьому відзначаються деякі особливості, пов`язані з локалізацією свища і ступенем його прохідності.
Спочатку майже неможливо клінічно розмежувати міхуровий і уретральний сполучення: сеча густо забарвлена меконієм. В кінці 1-х - початку 2-х діб при уважному спостереженні за актом сечовипускання вдається вловити певну різницю. При повідомленні прямої кишки з сечовим міхуром меконий постійно надходить в міхур і змішується з сечею, яка виявляється пофарбованої в зелений колір протягом всього акту сечовипускання, а останні порції сечі забарвлені густо і супроводжуються виділенням газів, що скупчилися в сечовому міхурі. Виділення меконію і газів посилюється при натисканні па надлобковую область. Поза акта сечовипускання гази не виділяються, бо сфінктер міхура утримує їх.
При повідомленні прямої кишки з уретрою виділення меконію і газів з сечею більш убоге. Меконій, який не встиг розчинитися, викидається на початку акту сечовипускання майже незміненим, а останні порції сечі, як правило, прозорі. Відходження газів через уретру спостерігається і поза актом сечовипускання, так як ніякої Сфінктерних механізм їх не утримує.
Перераховані ознаки можуть бути виражені в різному ступені і навіть сходити нанівець повністю, бо свищевое отвір варіює в своєму діаметрі.
За Б. В. Ларіну, широкі свищі з вираженою симптоматикою складають 18%. свищі середньої ширини з непостійним клінічним проявом - 41%, вузькі свищі з відсутністю клінічного вираження соустя - 41%.
У спеціальній літературі зустрічаються поодинокі спостереження свищів настільки великого діаметру, що кишечник тривалий час спорожнявся більш-менш регулярно. І. К. Муратов (1957) наводить випадок, коли дитина з атрезією прямої кишки дожив до 7-місячного віку і мав стілець через уретру- стан хворого був задовільний. Проте в переважній більшості випадків переважають свищі вузького діаметру і спорожнення кишечника через них практично неможливо. Через вузькість норицевого отвору рано розвивається картина кишкової непрохідності, про яку згадувалося вище (див. Розділ «прості атрезії»). Навіть при широких свищах ця небезпека не виключена через закупорки його просвіту каловими масами. Якщо в силу тих чи інших причин порок розвитку не коригується в періоді новонародженості, захворювання протікає з рецидивуючим уретритом, баланітом- нависає загроза висхідній інфекції сечових шляхів. Реальна можливість останньої виникає вже в першу добу життя (Swenson, Donnelan, 1967- Smith, 1968). Таким чином, при уретральних свищах захворювання частіше протікає в декомпенсованій формі.
діагностика
Діагностика свищів в сечову систему при атрезія заднього проходу і прямої кишки значно складніше, ніж свищів в статеву систему, бо свищ непомітний.
При широкому свище уважний огляд новонародженого, що надійшов з діагнозом атрезії анального отвору, дозволяє за клінічними ознаками встановити наявність соустя. Однак клінічні симптоми можуть бути відсутніми через вузькість норицевого ходу, а також внаслідок закупорки його просвіту густим слизом або меконеальной пробкою (Nixon, 1966- Louw, 1967- Pcllcrin, Bertin, 1967).
Існує думка, що топическая діагностика сечових свищів не має великого значення, так як вони завжди супроводжуються високою атрезією, при якій показана брюшнопромежностная операція, причому хірург завжди виявляє сполучення між прямою кишкою і сечовий системою (А. Г. Пугачов, 1964). За даними Forshall (1951), при високій атрезії свищі в сечову систему спостерігаються в 90% випадків, a Swenson і Donnelan (1967) вважають їх наявність при високій атрезії «само собою зрозумілим».
Ми вважаємо за необхідне піддавати цю групу хворих детального обстеження і шукати свищ, а не приймати за аксіому його існування або розраховувати на операційні знахідки. Чи не розпізнаний до операції свищ може погіршувати результати лікування. Подібної ж думки дотримується Brown (1966) і Heinisch (1967).
Свищ може бути виявлено різними методами. У деяких випадках його діагностують при вивченні рентгенограми, виконаної в положенні хворого по Каковічу. Виявляють «повітряний свищевой хід» або ж визначають газ, що проник через свищ в сечовий міхур, у вигляді невеликого бульбашки з горизонтальним рівнем рідини, розташованого кпереди і вище газового контуру прямої кишки (3. А. Трофимова, С. Б. Поташникова, 1966) .
Іншим діагностичним методом є катетеризація уретри. У випадках порівняно широкого повідомлення прямої кишки з уретрою і закупорки його меконием введений по задній стінці металевий катетер проштовхує вміст норицевого ходу в просвіт кишки і провалюється туди (А. Г. Пугачов, 1964- Brown, 1966- Smith, 1968). Цим прийомом зазвичай діагностуються свищі в мембранозному частина уретри (Stephens, 1963).
Діагностиці свища в сечову систему сприяє уретроцистографія. В останні роки ми застосовували її у всіх хворих з високою формою атрезії. Як контрастної речовини користуються 20% розчином сергозин або гепак в розведенні 1: 1 знімки роблять в бічній проекції в момент введення контрастної речовини (висхідна уретроцистографія), а також через деякий час при сечовипусканні (спадна уретроцистографія). Вводять в сечовий міхур від 20 до 40 мл контрастної речовини. За нашими спостереженнями, найчастіше контрастує лише початкова частина свища у вигляді дивертикула, а в пряму кишку затікання контрастної речовини мінімально, що, мабуть, пояснюється тиском і щільним приляганням мекония до стінок кишки (рис. 120).
У деяких випадках діагностиці свища сприяє мікроскопічне дослідження сечі на присутність в ній складових елементів мекония. С. Димитров і співавтори (1960) відзначають, що дослідження сечі необхідно проводити багаторазово, так як по одному негативного результату неможливо виключити сполучення між прямою кишкою і сечовий системою.
Даний метод при певних умовах (надходження хворого на день в години роботи лабораторії) може надати допомогу в діагностиці.
У наших спостереженнях з 42 хворих з атрезією заднього проходу і прямої кишки з наявністю свищів в сечову систему правильний діагноз до операції встановлений у 39, в тому числі на підставі характерних клінічних симптомів у 13, за допомогою катетеризації уретри у 3, при уретроцистографії у 23 хворих . У 3 випадках свищ до операції не був розпізнаний і виявлений під час оперативного втручання. Наведені дані показують, що при цілеспрямованому обстеженні хворого в переважній більшості випадків повідомлення кишки з органами сечовидільної системи виявити вдається.
