Лабораторні дослідження вад розвитку товстої кишки - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей

Відео: Рак шлунка, операція. Академік Н.Н.Трапезніков © Surgical treatment of cancer

Відео: Журнал REJR

У цьому розділі аналізуються дані досліджень мікрофлори кишечника і вивчення структури і функції печінки при вадах розвитку товстої кишки, проведені в частині наших спостережень.
Дослідження мікрофлори кишечника. Зміна мікробного пейзажу кишечника в першу чергу проявляється значним Позбавленням або повним зникненням деяких представників облігатної групи і різким зростанням факультативної флори (Petuely, Linder, 1957- Pesti, 1964). Наступаючі зміни в складі мікрофлори кишечника, природно, не можуть не відбитися на процесах травлення, порушення його хімізму, зрушення в обміні речовин.
Ще в 30-х роках цього століття Nissle запропонував визначення «дісбактерія» для зміненого складу мікрофлори кишечника, що супроводжує різні захворювання шлунково-кишкового тракту. Характерним проявом «дісбактерія» Nissle вважав зменшення або повне зникнення антагоністично активних штамів В. coli і переважання в кишкової мікрофлори малоактивних видів. На думку автора, «дісбактерія» є самостійною хворобою, що впливає майже на всі органи. Поняття «дисбактеріоз» він розглядає як патологічний стан мікрофлори кишечника, яке характеризується зменшенням або повним зникненням типових кишкових паличок, зниженням їх ферментативної і антагоністичної активності і, крім того, появою атипових варіантів з гемолітичними і токсигенними властивостями. Hartmann (1957), Наеnel і Miiller-Benthow (1963) під «дисбактеріозом» або «дисбиозом» мають на увазі зникнення безперечних анаеробних паличок зі складу кишкової мікрофлори, що знижує резистентність і фізіологічні функції всієї флори кишечника.
Для клініциста, зокрема для хірурга, становить значний інтерес робота А. Ф. Білібіна (1968), що виділяє різні види дисбактеріозу - протейний, стафілококовий, грибковий.
Порушення взаємовідносин макро- і мікроорганізмів товстої кишки відображаються і на складі флори в верхніх відділах травного тракту. А. П. Купріна (1955) зазначає, що при порушенні функції органів травлення створюються умови для широкої міграції кишкової палички по всьому шлунково-кишковому тракту аж до порожнини рота, причому більшість виділених штамів кишкових паличок володіє гемолітичними і патогенні властивості. Хірурга особливо важливо знати це у випадках гострої та хронічної непрохідності.
Стан мікрофлори кишечника при деяких вадах розвитку товстої кишки, що супроводжуються синдромом мегаколон, вивчено Н. А. Курносова, Т. А. Атагельдиевим, А. І. Ленюшкіним. З 63 обстежених дітей тільки у 12 осіб автори не виявили порушень мікрофлори кишечника-у 51 дитини (80,9%) виявлено дисбактеріоз, який характеризується глибокими кількісними і якісними змінами аеробного (В. coli) і анаеробної (В. bifidum) мікрофлори кишечника.
Чітко виражена залежність дисбактеріозу від клінічної стадії хвороби. Якщо при компенсованій стадії дисбактеріоз відзначається в одиничних випадках, то при субкомпенсированной він становить більше 50%, а при декомпенсованій наближається до 100%. Частота дисбактеріозу збільшується також з віком, досягаючи після року 60-80%.
Отримані дані мають для клініциста великий практичний інтерес. По-перше, дисбактеріозом можна пояснити виникнення так званих парадоксальних проносів у ряду хворих з мегаколон: превалювання патогенних штамів мікроорганізмів обумовлює розвиток ентероколітів. По-друге, порушення мікробної рівноваги, переважне розмноження мікроорганізмів певних видів і утворення ними токсичних продуктів негативно впливають на макроорганізм- це розширює поняття про патогенез вторинних змін, зокрема анемії, хронічного ураження печінки та ін. По-третє, виявлена зв`язок дисбактеріозу з віком і стадією хвороби допомагає вибору оптимальних термінів для радикальної операції. Нарешті, по-четверте, знання характеру мікробного пейзажу допомагає хірургу заздалегідь передбачити можливу зустріч з тим чи іншим видом збудника гнійної інфекції при випадковому пораненні кишки під час операції і бути готовим до цієї зустрічі, т. Е. Застосувати профілактично відповідний антимікробний препарат, особливо при підозрі на перитоніт. Все сказане ставить лікаря перед необхідністю включення в арсенал до- і післяопераційного лікування таких хворих відповідних засобів, що нормалізують кишкову мікрофлору, зокрема колібактерину.
Дослідження гістологічної картини і функції печінки. При вадах розвитку товстої кишки, що супроводжуються хронічними запорами, підвищене навантаження лягає на печінку, що грає виключно важливу роль в обміні речовин. Як реагує печінку на це навантаження? Які морфологічні та функціональні відхилення є при цьому? Клініцисту-хірурга необхідно мати відповіді на поставлені питання.
У літературі порушені питання не отримали достатнього висвітлення. Зарубіжні автори в численних роботах, присвячених пороків розвитку товстої кишки, обходять їх стороною. З вітчизняних авторів тільки Ю. І. Богомазов (1965) коротко згадує про зміни структури печінки при вадах розвитку товстої кишки та Н. Л. Кущ (1968) наголошує на порушенні білкового і електролітного обміну у таких хворих.
Опубліковано велика кількість робіт, в яких дається характеристика гістологічної реакції печінки і функціональних відхилень при різних формах ураження печінки у дітей, головним чином при гепатитах (Meneghello, Espinosa, Coronei, 1949 Bruton, Metzger, Spinz, 1955- Hong, Schubert, 1960 Ю. І. Богомазов, 1965- Gmirck, Kunz, 1968, і ін.). Більшість авторів одностайні в думці, що загальноприйняті функціональні проби в великому відсотку випадків не в змозі дати відповідь на питання про дійсний характер морфологічних змін печінки, особливо у випадках важких хронічних уражень її-це знаходить пояснення в великі потенційні можливості до морфологічної регенерації даного органу і достатніх резервах для компенсації втрачених функцій. Тому в сучасній медицині одним з найважливіших діагностичних прийомів для вивчення гістологічної структури печінки стала біопсія. Т. А. Атагельдиевим (1969) проведені такі дослідження у 63 дітей з різними формами мегаколон. Біопсія виконувалася 2-3 рази: при надходженні хворого в стаціонар, в період підготовки до операції і на операційному столі під час радикального втручання. Це дало можливість вивчити гістологічну картину печінки на різних стадіях клінічного перебігу хвороби, а також оцінити ефективність комплексної доопераційної підготовки. Ми користувалися переважно пункційної біопсією, в одиничних випадках вдавалися до операційної біопсії (під час основного втручання).
У деякої частини хворих досліджувані препарати виявилися без патологічних змін. В основному це були діти грудного віку. У більшості ж випадків виявлені різні зміни, які в загальних рисах виражалися в збільшенні розмірів печінкових клітин, поліморфізм, зернистості і вакуолізація протоплазми. У деяких випадках спостерігалися зміни кількості ядер - зустрічалися клітини з двома і більше ядрами. Крім того, відзначалося значне розширення просторів Діссе і огрубіння аргірофільна каркаса внаслідок осередкової інфільтрації часточок печінки. Все це свідчить про дистрофічних змінах печінки.
При компенсованій стадії спостерігаються початкові зміни у вигляді білкової дистрофії, при субкомпенсированной вже помітно збільшується число глибоких патологічних процесів, а при декомпенсованій ураження печінки відзначається у всіх випадках, причому превалюють жирова дистрофія і поєднання білкової і жирової.
Проведені дослідження показали досить глибокі структурні зміни печінки у дітей, які страждають на хронічні запори при вадах розвитку товстої кишки. Пояснення даним фактом ми бачимо в наступному. Токсичні продукти розпаду білка (птомаіни, путресцин, індол, скатол) в нормальних умовах зв`язуються в печінці і видаляються. При порушенні рівноваги мікробної флори в сторону бродильних або гнильних процесів збільшується утворення токсичних продуктів, наприклад, аміаку. На частку печінки випадає підвищене навантаження по своєчасної нейтралізації токсинів, і це відбивається па її структурі, а потім і функції.
Вважаємо доречним зауважити, що виявлення структурних змін органа, хоча б таким порівняно безпечним методом, як біопсія пункції печінки, мабуть, не завжди буде виправданим, а головне - в застосуванні до широкої мережі лікувальних установ далеко не завжди здійсненним. Тому основне завдання полягає в тому, щоб встановити залежність між ступенем дистрофічних змін печінки і її функцією, яка визначається за допомогою доступних лабораторних досліджень. Цілеспрямоване обстеження хворих, які страждають на хворобу Гіршпрунга, «идиопатическим» мегаколон і вторинним мегаколон на грунті аноректальних аномалій, показує в більшості випадків зменшення загального білка крові, диспротеінемія при субкомпенсированной і особливо декомпенсированной стадії перебігу. Серед 63 обстежених дітей колоїдна реакція Таката-Ара у 26 була позитивною, а у 37 - негативною. Тимолова проба виявилася позитивною у 17 і негативною - у 46 хворих. Кількість білірубіну у всіх обстежених виявилося нормальним.
Слід зазначити, що діагностувати загальноприйнятими функціональними пробами глибину структурних змін печінки не завжди вдається. Це свідчить про те, що цінність зазначених проб дуже відносна: вони не в змозі дати відповідь на питання про дійсний характер морфологічних змін печінки у випадках важких її хронічних поразок при каловой інтоксикації.
Клініцисту важливо мати уявлення про характер ураження печінки. При вадах розвитку товстої кишки, коли в більшості випадків має бути складне і травматично оперативне втручання, правильна оцінка стану цього органу допоможе хірургу вибрати найбільш раціональний шлях у визначенні термінів операції, обсягу і тривалості дооперационной підготовки. Це має величезне значення у виборі та проведенні анестезії. Ми вважаємо, що необхідно знайти більш чутливий метод, який би досить об`єктивно відбивав патологічні зміни в печінці і пов`язані з ними відхилення в обміні речовин, зокрема білковому. Підвищені вимоги, що пред`являються до печінки в зв`язку з наркозом, операційною травмою, введенням лікарських речовин і втратою білка в ході операції і найближчому післяопераційному періоді зайвий раз підкреслює необхідність таких пошуків.
У гепатологии дитячого віку останнім часом намітився новий напрямок у вивченні білкового обміну - застосування непрямого полярографічного (електрохімічного) методу дослідження сироватки крові. Н. І. Ахміна (1969) вивчала значення полярографічних фільтратного тесту в клінічній характеристиці різних форм ураження печінки у дітей та встановила його велике діагностичне значення. Це дало нам підставу застосувати зазначений тест при розглядуваної патології.
Дослідження виконувалися за методикою Р. Брдічкі в модифікації В. І. Городисского на електронному полярограф марки Р-60 з термостатированной при температурі 20 ± 0,5 ° електричної ячейкой- застосовувався ртутний капає електрод з примусовим відривом крапель. Характеристика капіляра: період капання ртуті 0,46-0,5 секунди, маса капає ртуті 0,95 мг / сек. Висота полярографической хвилі обчислювалася способом, запропонованим Е. Ф. Майрановський, який полягає у вимірюванні відстані (вираженого в одиницях сили струму - мікроамперах) від рівня граничного струму хвилі кобальту до вершини першої Волпі (h1) і від продовження лінії спаду після першої білкової хвилі до вершини загальної хвилі. Результати дослідження оцінювалися шляхом порівняння їх з висотою полярографической хвилі сироватки крові здорових дітей. Виконано 36 досліджень у 26 хворих. Аналіз проведених досліджень показав в більшості спостережень достовірне (Рlt; 0,05) підвищення всіх ступенів підпрограми. Відзначено залежність змін полярографічних хвиль від характеру дистрофічних змін печінки. Так, при жировій дистрофії спостерігалося значне підвищення рівнів підпрограми, але особливо першої (в 1,5-2 рази в порівнянні з нормою). Наявність тільки білкової дистрофії сильніше відбивалося на висоті першого ступеня: вона помітно знижувалася, що статистично достовірно (Рlt; 0,05).
Таким чином, гістологічні дослідження в поєднанні з полярографическим вивченням сироватки крові у дітей при вадах розвитку товстої кишки, що супроводжуються хронічними запорами, дозволили фіксувати наявність важких дистрофічних процесів в печінці. Можна сказати, що полярографический тест при вторинних змінах печінки, обумовлених хронічною каловой інтоксикацією, поглиблює діагностику і розширює її можливості і, на наш погляд, є перспективним методом в загальному комплексі обстеження хворого.