Операція по соаве-ленюшкіну при хворобі гіршпрунга - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей

ТЕХНІКА РАДИКАЛЬНОЇ ОПЕРАЦІЇ ПО співав - ЛЕНЮШКІНУ
Операцію здійснюють в два етапи з інтервалом в 15-20 днів.
Перший етап - основний і складається з двох стадій: абдомінальної і промежностной. До операції готуються чотири хірурга. З боку черевної порожнини її починає хірург з двома асистентами. Після закінчення абдомінальної стадії втручання хірург приступає до виконання промежностной стадії з третім асистентом, а два перших помічника закінчують одночасно операцію з боку черевної порожнини. Це .значітельно скорочує час операції. При виборі оперативного доступу ми вважаємо за краще широку серединну лапаротомію.
Хворий лежить на операційному столі з опущеними нижніми кінцівками (див. Рис. 16), що забезпечує більш легкий доступ до ректальному каналу. У сечовий міхур вводять гумовий катетер, фіксують його смужкою лейкопластиру до стегна і відводять сечу в підвішений до операційного столу флакон. Шкіру черевної стінки і промежини обробляють 3% йодною настойкою і спиртом.
Абдомінальна стадія. За розтині черевної порожнини петлі тонких кишок відгороджують вологими марлевими серветками, залишаючи в поле зору ліву половину товстої кишки. У брижі сигмовидної кишки і пресакральное простір вводять по 50-70 мл 0,25% розчину новокаїну, чим створюють блокаду рефлексогенних зон. Ще раз ретельно оглядають товсту кишку, встановлюють локалізацію і протяжність агангліонарной зони, визначають рухливість і довжину брижі і характер судинних аркад, намічають проксимальний рівень резекції.
Потім починають підготовку товстої кишки до резекції і низведению вишележащего відділу для заміщення резецируемой ділянки. Розсікають ембріональні спайки, якими в більшості випадків ліва половина ободової кишки фіксована до парієтальноїочеревині. Мобілізацію резецируемой відділу виробляють ближче до краю кишки, а замісної кишкової петлі - ближче до кореня брижі, зберігаючи судинні аркади максимально для забезпечення гарного кровопостачання зведеної кишки.
Ми завжди намагаємося зберегти верхню ректальну артерію, так як разом з нею проходять нервові гілки з нижнього надчеревній і середнього
геморроидального сплетінь, що іннервують сечовий міхур, середню і частково нижню третину прямої кишки (В. П. Воробйов, Р. Д. Синельников, 1948). Тому мобілізацію починаємо на 5-8 см вище перехідної складки очеревини.

Мал. 67. Розсічення серозно-м`язового шару. На дні рани видна мережа судин підслизового шару.
Під час мобілізації ободової кишки, перев`язують і перетинають різні великі судини в залежності від довжини агангліонарной зони. При ректальної формі хвороби Гіршпрунга частіше буває досить перетнути сигмовидної артерії, при ректосігмоідальний і сегментарної формах - додатково ліву, толстокишечную артерію- при субтотальної формі вже виникає необхідність перетину середньої, а при тотальній -і правої товстокишковій артерій.
Після підготовки кишки до резекції і низведению у дистальної межі мобілізованою кишки (7-10 см вище перехідної складки очеревини) в безсудинних зоні роблять поперечний розріз серозно-м`язового шару сигмовидної кишки (рис. 67). На цьому етапі дуже важливо точно увійти в підслизовий шар. Орієнтиром служить характерний вид оболонок: краю серозно-м`язового футляра на розрізі представляються білими, а підслизовий шар має темно-вишневу забарвлення. Іноді корисно оглянути дно рани після першого розрізу через лупу: видна мережа кровоносних судин. Коли є впевненість, що розріз зроблений до потрібного шару, починають обережне поділ шарів. Для цієї мети ми користуємося брашна довгих вигнутих ножиць з торакального набору інструментів (рис. 68).
Перед тим як робити розріз серозно-м`язового шару, Soave рекомендує инфильтрировать стінку кишки розчином новокаїну. На початку своєї роботи ми так і робили, але в подальшому відмовилися від цього прийому з огляду на те, що після інфільтрації стінка кишки набухає і анатомічні відносини шарів порушуються, відчуття тканин пропадає. Це негативний момент, так як в разі непотрапляння в потрібний шар або виходу з нього вдруге відшукати ого вкрай важко.
Почавши, таким чином, відшарування, па краю серозно-м`язового футляра накладають дві нитки-держалки у кутів розрізу. Оглядають внутрішню поверхню футляра і переконуються в правильності площині відшарування: зсередини чітко повинні бути видні білясті циркулярні м`язові волокна. Потім відшарування виробляють в бічних напрямках маленькими препаровочнимі тупферами, поступово продовжують розсічення серозно-м`язового шару в ту і іншу сторони - і так до з`єднання лінії розрізу на задній стінці (рис. 69).
Із звільненням краю серозно-м`язового футляра на нього накладають нитки-держалки, всього 6-8 (рис. 70, а, б), за які здійснюють легку тракцию. Держалкі забезпечують зручність демукозація і візуальний контроль за проведеними маніпуляціями.

Мал. 68. Початок демукозація ректосігмоідного відділу за допомогою довгих ножиць.

Мал. 69. Наступний етап демукозація за допомогою препаровочних тупферов.

Мал. 70. Циркулярная відшарування серозно-м`язового шару закінчена. На його краю накладені нитки-держалки. а - схема- б - фотографія під час операції.

Завершення демукозація - основний, найбільш відповідальний і важкий етап операції. При хвороби Гіршпрунга труднощі посилюються тим, що є виражений склероз підслизового шару. Успішне здійснення демукозація полегшується при дотриманні певних правил. Перш за все - це хороший огляд, «панорамний» операційного поля, яке повинно бути сухим. Один асистент забезпечує хорошу видимість шарів легким потягуванням за держалкі, інший безперервно осушує поле серветками або електровідсмоктувачі. Рухи хірурга повинні бути ніжними, всі маніпуляції під візуальним контролем. Частково гострим шляхом, частково тупим (препаровочние тупфером, вказівний палець) виробляють відшарування переважно поперечними, а не поздовжніми рухами. Ззаду і по бічних поверхнях відшарування відбувається легче- тому в цих місцях поздовжні руху допустимі для того різання каналу, а але напрямку до передньої поверхні від зробленого каналу руху повинні бути поперечними (циркулярним). Зрощення верств найбільш виражено на місці переходу сигмоподібної кишки в прямую- в цьому місці маніпуляції виконують особливо обережно, так як легко можна вийти з шару або пошкодити цілісність слизової оболонки.
Досвід показав, що перший ряд ниток-держалок виправдовує своє призначення при демукозація до рівня початкової частини прямої кишки, далі ними все важче забезпечувати тракцию тканин. Тому ми на рівні перехідної складки очеревини накладаємо другий ряд держалок за м`язовий шар прямої кишки. При переході на демукозація ампулярной частини прямої кишки маленькі препаровочние тупфером доцільно слинити на середні.
Чим довше агангліонарном зона і чим старша дитина, тим важче демукозація, особливо у випадках, коли тривалий час в просвіті кишки знаходилися калові камін, що зумовили ішемію і «мікронекрози». Пошкодження цілісності слизової оболонки в таких ситуаціях практично неминуче.
Серед оперованих нами хворих пошкодження слизової оболонки (зазвичай одноразове) мало місце в 15 випадках. Само по собі пошкодження слизової оболонки чи не порушує ходу операції. Місце пошкодження обходять з усіх боків, дефект вшивають. Ретельно виконані профілактичні заходи, проведені в доопераційному періоді і в ході операції, виключать при цьому можливість серйозних наслідків. При багаторазових пошкодженнях доцільно перейти на іншу методику. У наших спостереженнях така ситуація не виникла жодного разу, але вона цілком реальна.
Демукозація закінчують на 2-2,5 см вище слизисто-шкірного переходу, т. Е. Приблизно на рівні внутрішнього сфінктера (рис. 71, а, б). Точно визначити цей рівень дозволяють кілька прийомів. Один з них, який рекомендуємо ми, - намацування останнього копчикового хребця через ректальний кишеню з боку черевної порожнини. Лінія демукозація повинна збігатися з краєм цього хребця. Soave рекомендує зустрічну введення пальців через анальний отвір і ректальний, канал.
Завжди треба намагатися закінчити демукозація на зазначеному рівні. Відступ від цього правила згодом може привести до виникнення ускладнень. При недостатній (високої) мобілізації слизової оболонки згодом може виникнути стеноз прямої кишки, а при надмірній (низькою) - нетримання калу внаслідок руйнування рецепторів, закладених в області анальної слизової оболонки.

Рис, 71. ректосігмоідальний відділ демукозірован до рівня внутрішнього сфінктера.
а - схема- б - фотографія під час операції.

Мал. 72. ректосігмоідальний відділ і частину мобілізованою ободової кишки евагініровани через задній отвір. а- схема (стрілками вказана відокремлена слизова оболонка) - б - фотографія під час операції.

Промежностная стадія. Ія вихідного положення хворого переводять в положення з піднятими і розведеними нижніми кінцівками. Промежину ще раз обробляють 3% йодною настойкою і спиртом, пряму кишку сануючих марлевими тупферами, змоченими розчином сулеми (1: 1000). Розширюють задній отвір, вводять вигнутий корнцанг і захоплюють стінку кишки. З боку черевної порожнини асистенти за держалкі розводять в сторони краю серозно-м`язового футляра для зручності евагінації і контролю за правильним положенням брижових краю низведенной ободової кишки. Хірург виробляє евагінації) кишки через задній отвір, в результаті чого утворюються два циліндра: зовнішній, що складається з мобілізованою слизової оболонки, і внутрішній, що складається з зведеної кишки з усіма верствами (рис. 72, а, б).

Мал. 73. Початок внебрюшінние резекції ректосігмоідальний відділу: розсічення зовнішнього циліндра.
Вивернула кишку обробляють розчином сулеми і приступають до внебрюшінние резекції її. Відступивши 3 - 4 см від шкірно-слизового переходу циркулярно розсікають зовнішній циліндр (вивернула слизову оболонку) (рис. 73). Внутрішній циліндр (зведеним ободочную кишку) підтягують до заздалегідь зробленої мітки (рис. 74). На цьому етапі ще раз перевіряють достатність рівня демукозація.
Ознакою правильно виконаної мобілізації слизової оболонки прямої кишки є хороша видимість її термінального відділу, що включає морганьеви валики (рис. 75).
Якщо морганьеви валики не помітні і є глибоку кишеню у ос новація евагіната, мобілізація проведена недостатньо. В такому випадку її доповнюють з боку промежини: пальцем проникають в межфутлярного простір і (краще під контролем зору) доводять демукозація до потрібного рівня.
Термінальна частина вивернула слизової оболонки прямої кишки у вигляді «муфти» охоплює внутрішній циліндр. Край цієї «муфти» фіксують декількома Кетгутовимі швами до серозної оболонці виведеної ободової кишки (рис. 76, а, б). Надлишок виведеної кишки відсікають із залишенням свободновісящая кукси довжиною до 6-7 см (рис. 77). У просвіт кишки через куксу вводять товстий гумовий (шлунковий) зонд, на якому край кукси туго перев`язують марлевою смужкою (рис. 78). Толстой шовковою ниткою зонд підшивають до краю кукси.
Перев`язці кукси на гумовій трубці ми надаємо великого значення. Цим полегшується і стає надійніше гемостаз. Але головне достоїнство

Мал. 74. Зовнішній циліндр пересічений. Залишилася «муфта» з слизової оболонки, що охоплює внутрішній циліндр.
цього прийому в тому, що в перші дні культя і розташований вище відділ кишки злегка відсікають і розтягують газами, що сприяє кращому прилягання зведеної кишки до внутрішньої поверхні серозно-м`язового футляра і зрощенню з ним. Трубку залишають на 2-3 доби.

Мал. 75. Ознака правильно виконаної демукозація: при потягивании за край «муфти» добре видно морганьеви крипти і валики.
У тих випадках, коли під час демукозація пошкоджується слизова оболонка і ректальний кишеню інфікується вмістом товстої кишки, здійснюють заходи профілактики нагноєнь: 1) виконують ретельний гемостаз, застосовуючи серветки з перекисом водню: 2) внутрішню поверхню серозно-м`язового футляра ретельно сануючих антисептичними розчинами або настоянкою йоду 3) перед зведенням кишки в ректальний кишеню засипають сухі антибіотики широкого спектру дії, краще з групи неоміцінов- 4) межфутлярного простір дренують з боку промежини: між «муфтою» і виведеної кишкою по задній поверхні проводять гумову смужку або тонку полихлорвиниловую трубку для зрошення розчинами антибіотиків.
З боку черевної порожнини край серозно-м`язового футляра підшивають до серозної оболонці ободової кишки. Відновлюють цілісність очеревини. Черевну порожнину вшивають наглухо.
У разі пошкодження слизової і інфікування черевної порожнини через додатковий прокол черевної стінки до лівого латерального каналу підводять ніпельну трубку для інтраперітонеальним ін`єкцій антибіотиків.
В середньому операція триває 1,5-2,5 години. Найбільш важкий етан - відшарування серозномишечного шару від слизової оболонки - займає найбільше часу (1 - 1,5 години).
Крововтрата становить від 400 до 900 мл. В процесі операції здійснюють суворий контроль за крововтратою і відшкодовують її.

Другий етап операції полягає в відсіканні залишеної кукси. Через 15 - 20 днів після першого етапу утворюється спонтанний анастомоз (рис. 79) виведену кишку відсікають.

Мал. 76. Підшивання краю «муфти» до серозномишечной оболонці виведеної кишки. а-схема (заштрихована видаляється частина кишки) - б-фотографія але час операції.


Мал. 77. Заключний етап внебрюшінние резекції кишки. Відсікання надлишку кишки з залишенням кукси її за межами заднього проходу.
Мал. 78. У просвіт кишки введений гумовий шлунковий зонд, на якому край кукси туго перев`язаний марлевою смужкою.

Мал. 79. Вид кукси через 15-20 діб після першого етапу операції-«муфта» міцно зрослася з серозної оболонкою кукси.
Для повного відновлення безперервності шарів ми розробили методику ступеневої відсікання.
Циркулярно розсікають серозно-м`язовий шар кукси із захопленням 2 -3 мм «муфти» рис. 80, а, б), а слизову оболонку кукси розсікають, настільки ж відступивши до периферії.
Звільняються два краю слизової оболонки: один від «муфти», інший від відтятою кишки. Ці краї з`єднують рідкісними Кетгутовимі швами (рис. 81, а, б). Анастомоз негайно, рідше протягом найближчої доби, занурюється за межі анального капала. Встановлюються анатомічні взаємини, близькі до нормальних (рис. 82). Таким чином, якщо виключити дрібні технічні деталі, суть нашої модифікації зводиться до наступного.
Після мобілізації товстої кишки і демукозація ректосігмоідальний відділу до рівня внутрішнього сфінктера виробляють евагінаціонную резекцію товстої кишки.
Виключається необхідність додаткового розрізу слизової оболонки прямої кишки і її зустрічної мобілізації з боку заднього проходу. Даний прийом спрощує операцію і робить її більш Асептичність.
Термінальну частину евагінірованной слизової оболонки прямої кишки зберігають і у вигляді «муфти» фіксують кетгутовимі швами до серозної оболонці низведенной ободової кишки. Цей новий оперативний прийом створює герметизм, в той час як при класичній методиці ректальний канал вільно повідомляється із зовнішнім середовищем, що сприяє інфікуванню простору між циліндрами. Збереження анальної і частини ректальної слизової оболонки при нашій модифікації забезпечує хорошу функцію сфінктерів, так як не руйнуються рецептори.
Відсікання виведеної кишки виробляють не просто ближче до анального отвору, а поступово, причому «муфта» грає важливу роль. Цей новий прийом Анатомічність: відновлюється безперервність шарів, що також сприяє профілактиці післяопераційних ускладнень.

Мал. 80. Другий етап операції-ступеневу відсікання кукси. Розсічений серозно-м`язовий шари із захопленням краю «муфти» у верхнього краю моргу Ньепі валико r. а - схема- б- фотографія під час операції.

Мал. 81. Заключна частина другого етапу - накладення вузлових кетгутових типів між краями «муфти» і слизовою оболонкою кукси. а - схема- б - фотографія під час операції.

Мал. 82. Схема топографо-анатомічних взаємовідносин після операції по Соаве - Лёнюшкіну.
1 - зведеним ободова кишка-2 - залишився серозно-м`язовий футляр після демукозація ректосігмоідальний відділу- 3 - брюшіна- 4 - внутрішній сфінктер- .5 - зовнішній сфінктер і леватори заднього проходу.