Лікування вроджених свищів при нормально сформованому задньому проході - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Вибір методу лікування і терміни оперативного втручання залежать від виду свища.
При ректовестібулярних і вагінальних сполучення методом вибору слід вважати оперативне втручання. Проведене нами динамічне спостереження за перебігом таких свищів показало, що навіть при вузькому діаметрі свищ не схильний до самостійного загоєнню. Неефективною виявилася і консервативна терапія у вигляді обробки слизової оболонки прижигающими розчинами (10% йодна настоянка, 10% розчин азотнокислого срібла). Чи не виправданий також метод електрокаустіка свища (А. М. Аминев), бо він значно грубіше оперативного втручання і сумнівний щодо гарантії на успіх.
Ми вважаємо оперативне втручання здійсненним в будь-якому віці. Однак у маленьких дітей невеликі розміри операційного поля значно ускладнюють хід операції. Післяопераційний виходжування таких дітей також утруднено. З огляду на нормальну функцію кишечника, операцію можна відкласти до 3-4-річного віку. Однак в ряді випадків, особливо при повторюваних явищах вульвовагініту, операцію доцільно виконати раніше зазначеного терміну.
У спеціальній літературі нам не зустрілося чітких рекомендацій щодо методу операції при розбираємо свищах. Автори, які мають подібні спостереження, зазвичай підходять до свищу промежинним доступом, роз`єднують сполучення і вшивають дефекти (Н. Б. Сітковскпй, 1963). А. М. Аминев (1965) рекомендує випрепаровивать стінку свища розрізом навколо отвору, що відкривається в піхву. У місця впадання в кишку свищ пересекают- тонким кетгутом в два поверхи зашивають стінку кишки і піхви.
Ми оперували 33 дівчинки за єдиною методикою, розробленою А. І. Лёнюшкіним.
Підготовка до операції полягає в хорошому очищенні кишечника напередодні і вранці в день операції. Безпосередньо перед операцією просвіт прямої кишки осушують марлевими тампонамі- дистальную слизову оболонку обробляють спиртом. У просвіт кишки глибоко вводять тампон, що перешкоджає закидання кишкового вмісту в ході операції-для подальшого вилучення до тампону прив`язують шовкову нитку і її виводять через анальний отвір.
Мал. 99. Схема екстирпації свища по Ленюшкіну.
Операційне нулі обробляють 3% йодною настойкою і двічі спиртом. Розріз, який окреслює зовнішній отвір, продовжують кілька кзади, до задньої спайки промежини. На краю норицевого отвору накладають нитки-держалки і починають виділяти свищ. Спочатку доцільно від зробити з боків, потім по задній поверхні і в останню чергу на передній поверхні, де є близьке сусідство стінки свища зі стінкою піхви. Якщо хірург точно потрапляє в шар і виробляє виділення строго по стінці свища (яка добре диференціюється), то виділення відбувається без ускладнень і швидко. Особливу увагу треба звертати на передню і задню стінки свища, щоб не пошкодити піхви я волокна зовнішнього сфінктера. У процесі виділення може бути пошкоджена і стінка самого свища, що ускладнює подальший хід операції.
Таке ушкодження можливо, зокрема, при лійкоподібної формі, зверненої підставою в сторону кишки- в цих випадках при гострій отпрепаровке інструмент треба розташовувати не перпендикулярно, а з нахилом. Найзручніше користуватися довгими тонкими ножицями з торакального набору.
Свищевой хід виділяють на всьому протязі. Стьопку прямої кишки визначають по її характерному увазі і мобілізують по колу від свища на 2 - 2,5 см. Через зовнішній отвір мобілізованого свища проводять катетер, кінець якого виводять через анальний отверстіе- до іншого кінця фіксують нитки-держалки. Виводячи катетер назовні, канал свища інвагініруют в просвіт кишки (рис. 99). З боку ропи промежини добре видно поглиблення в стінці кишки на місці інвагінірованного свища. Краї цього поглиблення зшивають в поперечному напрямку двома рядами капронових швів. Таким шляхом дефект в стінці кишки надійно закривають і рану НЕ інфікують. На мості виділеного свища рану зашивають пошарово.
На закінчення пальцями або тупими гачками розширюють задній прохід і за держалкі натягують інвагінірованний свищ. Основа його прошивають, перев`язують, як грижової мішок, і відсікають. Культ змащують 5% йодною настойкою.
При описаної операції зазвичай зустрічаються труднощі при накладенні останнього ряду швів на слизову оболонку в області передодня піхви. Краї її сходяться з працею, а якщо і вдається звести їх, вони натягуються, не стикаються з підлеглими тканинами і неминуче розходяться. Особливо від проявляється при лійкоподібної формі свища, коли на додаток до всього сказаного при ушивання країв перекривається вхід у піхву і навіть уретру- виходить надмірно висока промежину, що невигідно для жінки в майбутньому.
З огляду на викладене, ми не вшиваємо країв початкового розрізу і надаємо рані гоїтися вторинним натягом. Досвід показав, що рана швидко епітелізіруется - протягом 9-12 днів.
Для успіху оперативного втручання важливе значення має правильне ведення післяопераційного періоду. Дитину укладають з розведеними і підвішеними на гамачка ногами, область промежини обігрівають лампою. У сечовому міхурі залишають катетер для відведення сечі на 6-8 днів. Останньому ми надаємо дуже великого значення, бо якщо сеча потрапляє в рану, шви часто розходяться. З профілактичною метою в момент операції в рану засипають сухі антібіотікі- в післяопераційному періоді призначають внутрішньом`язові ін`єкції антибіотиків в вікових дозуваннях протягом 6-7 діб. На поверхню рани напередодні піхви кладуть марлевий кульку, просочений маззю Вишневського, і змінюють його щодня. При появі грануляцій йому дозволяють вставати, і з цього моменту призначають сидячі марганцевих ванни. Виписують дітей зазвичай на 12-15-й день після операції.
Ми оперували 2 дітей з ректовагінальной свища за іншими методиками. Викладений вище метод інвагінаціонний екстирпації свища при вагінальному сполучення непридатний, бо у дитини з відомих причин неможливо маніпулювати в піхву. В одному випадку ми застосували чрезпромежностний підхід до свищу поперечнимрозрізом між анальним отвором і задньою спайкою промежності- свищ пересічений, дефекти в стінках кишки і піхви вшиті дворядним швом, як це рекомендує А. М. Аминев. В іншому випадку застосовано більш складне втручання. Наведемо це спостереження.
Сагід Т., 9 років, поступила зі скаргами на наполегливі запори і мимовільне виділення калу. Хвора з народження. При обстеженні у відділенні виявлено каловий завал- рентгенологічно - різке розширення товстої кишки, переважно сигмовидної. При огляді промежини помічено виділення калу через статеву щілину. В процесі додаткового обстеження виявлено, що піхву має вигляд двостволки с, вертикальними стволами. На задній поверхні задньої частини "двостволки" свищевое отвір діаметром 1 -1,5 см, провідне в пряму кишку. Через цей отвір виділяється густий кал. При пальцевому ректальному дослідженні палець входить в просвіт кишки з деякими труднощами, анус погано податливий. Внутрішній отвір свища на глибині до 4,5-5 см. Діагноз: подвоєння піхви, вроджений ректовагінальний свищ, вроджений стеноз заднього проходу, вторинний мегаколон.
З огляду на поєднання вад розвитку, вирішено коригувати їх одномоментно. Виконана операція Соаве в нашій модифікації, яка дозволила ліквідувати мегаколон і одночасно усунути ректовагінальное сполучення. Попутно усунутий стеноз заднього проходу внутрішньої сфінктеротоміей- подвоєння піхви ліквідовано видаленням фіброзної перегородки. Вихід сприятливий. Через 6 місяців отримано повідомлення, що дівчинка практично здорова.
Наведене рідкісне спостереження, яке демонструє поєднані вади розвитку, показує, що в деяких випадках, коли такі пороки однорідні, доцільно передбачити метод, що дозволяє одномоментно коригувати патологію.
При ректовезикальний і уретральном свище операція показана по встановленні діагнозу. Підхід залежить від висоти соустя. Везікального свищ зручніше усувати підходом з боку черевної порожнини. При уретральном свище виправданий доступ через промежину. Щоб уникнути поранення уретри в її просвіт вводять металевий катетер, що дозволяє контролювати дії хірурга. При підході до свищу його виділяють з усіх боків, перетинають. Дефект уретри і кишки вшивають дворядним швом. З метою профілактики рецидиву свища ушиті рани уретри і кишки не повинні протистояти і стикатися. Для цього шви другого ряду на уретрі відводять убік і фіксують до тканин операційної рани, а шви другого ряду на кишці відводять у протилежний бік і також фіксують. Таким чином, ушиті дефекти стикаються зі здоровими тканинами.
При свищах на промежини ми дотримувалися вичікувальної тактики. Однак проведені спостереження показали, що розрахунок на самолікування себе не виправдовує. Лише у одного хворого після серії нагноений спостерігається тривала ремісії - близько 2 років. У решти ми вдалися до оперативного лікування після безуспішної консервативної терапії. (Остання полягала в багаторазових припікання слизової оболонки норицевого ходу 10% йодною настойкою або розчином азотнокислого срібла.)
При вроджених свищах частіше закривається зовнішній отвір і залишається дивертикул стінки прямої кишки, що рано чи пізно призводить до рецидиву свища.
Операцію ми вважаємо показаної після першого року життя, коли стає зрозумілою тенденція свища. У хворих з внутрісфінктернимі свищами ми застосовували операцію Габріеля (6 хворих). При внесфінктерном свищах ми користувалися методикою інвагінаціонний екстирпації, описаної вище при ректовестібулярних свищах. У всіх випадках результат сприятливий.
Результати лікування. У всіх оперованих післяопераційний період протікав гладко і без ускладнень. Рецидивів свищів не було ні в одному випадку. Це свідчить про високу ефективність застосовуваних методів.
