Функція товстої кишки - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Фізіологічна роль кишечника полягає в евакуації харчового хімусу, що надійшов з шлунка, надалі його перетравленні кишковими соками, всмоктування поживних речовин і виділення токсичних речовин і шлаків з організму (М. А. Гржибовський, 1904- Browne, Robertson, 1935- Е. П. Глинська , А. А. Рогова, 1935- К. М. Биков, 1940-1957- Е. Б. Бабський, 1947- І. І. Разенков, 1948- І. П. Павлов, 1929 А. Г. Гукасян, 1959 , та ін.).
Травна функція кишечника, особливо секреторна і всмоктувальна, знаходиться в тісному взаємозв`язку з руховою функцією. У товстій кишці, як і в тонкій, розрізняють три види рухів: 1) перистальтичні, які полягають в ритмічних скороченнях кільцевої мускулатури- 2) маятнікообразние, що виражаються в ритмічному подовженні і вкороченні, одночасно охоплюють частину кишечника-3) коливання тонусу - тривалі зміни довжини і просвіту окремих ділянок кишечника. Перистальтика є основним видом руху і стимулюється головним чином механічним роздратуванням стінки щільними речовинами, особливо клітковиною. Іншим фактором, що впливає на перистальтику, є хімічний склад їжі: кисла реакція харчового хімусу прискорює перистальтику, лужна уповільнює її. На перистальтику кишок впливають і гормональні чинники. Роздратування блукаючого нерва підсилює скорочення кишечника і підвищує тонус, а роздратування симпатичного нерва пригнічує перистальтику і знижує тонус кишкової стінки. У товстій кишці спостерігаються антиперистальтические руху, що сприяють кращому всмоктуванню води і формування калових мас. У дорослої людини за добу через баугиниевой заслінку проходить близько 4000 мл хімусу, з якого формується 120-200 г калових мас.
При довжині товстої кишки 0,5-0,7 м вміст її проходить цей шлях за 2-4 години-при довжині товстої кишки 1,2-1,5 м вміст просувається до прямої кишки за 12-18 годин, т. О. в 10 разів повільніше. У дітей час проходження харчової кашки по кишечнику зазвичай коротше, ніж у дорослих, і коливається в широких межах: у новонароджених - від 4 до 18 годин, у більш старших дітей - до 1 доби. При штучному вигодовуванні тривалість кишкового перетравлення значно подовжується і може досягати 48 годин (А. Ф. Тур, 1955).
Сформовані калові маси накопичуються в дистальному відділі товстої кишки. Після цього відбувається важливий фізіологічний акт - дефекація.
А. М. Аминев висунув оригінальну теорію дефекації, основні положення якої зводяться до наступного: 1) пряма кишка є головним резервуаром, де скупчуються калові маси-у міру її заповненні і при достатньому подразненні рецепторів з`являється позив на дефекацію- найбільш чутливі до наповнення каловими масами дистальнівідділи прямої кишки - ампула і зона морганіевих валиків і кріпт- 2) вищерозміщені відділи товстої кишки - сигмовидна та ін. - в нормі не є областями, де виникає рефлекторний позив на низ 3) у людей є два основних типи дефекації: одномоментна і двухмоментное, причому двухмоментное є не тільки варіантом норми, але і передоднем патології, так як може сприяти розвитку деяких захворювань прямої кишки.
На нашу думку, теорію А. М. Аминева слід прийняти за основу сучасного розуміння фізіології прямої кишки. Висловимо, однак, деякі міркування з цього приводу. За мабуть, вважати зону сигмовидної кишки областю, де не може виникати нормальний рефлекторний позив на дефекацію, - значить залишати неясними багато питань, пов`язаних з хірургією цій галузі, в тому числі і головним чином з хірургією вад розвитку товстої кишки. У такому разі не можна очікувати, зокрема, хороших функціональних результатів після операцій видалення ректосігмоідальний відділу і тим більше після проктопластики в зв`язку з атрезією задньопрохідного отвору і прямої кишки. Однак досвід показує зворотне, і в цьому ми бачимо прояв резервних можливостей кишечника і організму в цілому, прояв резервних фізіологічних, а не патологічних кортико-вісцеральних зв`язків, що відображають спільність іннервації сигмовидної і прямої кишок. Інакше чим же пояснити нормальну дефекацію у осіб з віддаленої або новоствореної прямою кишкою?
Дитячий вік характеризується не усталеними нервнорефлекторная зв`язками, тому механізм дефекації виробляється поступово, в залежності від навколишнього оточення і індивідуальних особливостей організму. Калові маси поступово накопичуються в сигмовидної кишці і порційно проходять в пряму через сігморектальний сфінктер, який є свого роду «незамкненими дверима» (на відміну від зовнішнього сфінктера анального отвору - «замкнутої двері»). Роздратування Степко сигмовидної кишки вище сфінктера і в зоні сфінктера викликає певні відчуття, близько нагадують позив на дефекацію. Це - свого роду «перший дзвінок», характер відгуку на який і закладає основу типів дефекації. Мабуть, у більшості людей цей «дзвінок» настільки слабкий, що не викликає гострого позиву на дефекацію. У цих випадках первісне роздратування швидко згасає, і калові маси починають заповнювати пряму кишку. У міру її заповнення, підвищення тиску в ній і роздратування рецепторів ампулярной частини і зони морганіевих крипт і валиків виникає остаточний позив, так би мовити, лунає другий, остаточний і наполегливий «дзвінок», і людина відкриває «замкнуту двері», т. Е. Здійснює акт дефекації. При такій схемі виробляється одномоментний тип дефекації,
У меншого числа здорових людей бажання «відкрити двері» з`являється вже після «першою дзвінка», і якщо це повторюється часто, виробляється двухмоментное (і більше) тип дефекації. При порівняно повному заповненні прямої кишки такої двухмоментное тип практично нічим не відрізняється від одномоментного. Однак слабке наповнення прямої кишки і недостатнє роздратування її рецепторів поступово автоматично вводять в дію приховані резервні механізми, т. Е. Сігморектальний сфінктер бере на себе не властиву йому роль «замкнутої двері», а вищележачі - його роль. Таким чином, в результаті звички проявляються приховані кортікорефлекторние зв`язку, перекручується нормальний фізіологічний механізм, у людини виробляється «затяжна дефекація», яку і можна назвати «передоднем патології».
Безсумнівно, нормою слід вважати одно- і в строгому сенсі двухмоментное тип дефекації. Особливо важливо виховувати правильний тип дефекації у дітей. На жаль, в дитячих колективах цього питання абсолютно не приділяють уваги. Ми спостерігали десятки дітей з нетриманням калу внаслідок систематичного придушення рефлексу на дефекацію, обумовленого сором`язливістю, зайнятістю туалетної кімнати і просто неуважністю персоналу.
Ми визнали за необхідне докладніше зупинитися на механізмі дефекації тому, що в роботах, присвячених пороків розвитку товстої кишки у дітей, він не знаходить висвітлення, незважаючи на його велику теоретичну і практичну значимість.
Участь товстої кишки в травленні в порівнянні з тонкою значно знижено. У проксимальному її відділі переварювання хімусу відбувається під впливом ферментів тонкої кишки, а також власних - лужноїфосфатази, пептідази, ліпази і амілази. Під впливом бактеріальної флори частково перетравлюються целюлоза і пектин. В результаті складних процесів травлення високомолекулярні речовини їжі розпадаються на більш прості водорозчинні сполуки, здатні до дифузії, т. Е. Всмоктуванню.
Всмоктування харчових речовин відбувається в основному в тонкій кишці. Протягом 5-8 годин з хімусу через залозистий апарат слизової оболонки надходять все речовини, здатні засвоюватися організмом. К. М. Биков вважає, що глибоких якісних відмінностей між всмоктуванням в товстій і тонкій кишках не існує. Всмоктування води відбувається в основному в початковому відділі товстої кишки. Перистальтические і антиперистальтические руху товстої кишки в нормальних фізіологічних умовах тривалий час підтримують високий гідростатичний тиск, сприяючи цим переходу води в кров. У тонку кишку на крові надходить ряд речовин, які, перейшовши в товсту кишку, всмоктуються назад. Тут всмоктуються: глюкоза, жир і жирні кислоти, амінокислоти, солі кальцію, калію, натрію, магнію, моносахариди, каротиноїдні і все жиророзчинні вітаміни, спирт.
Існують розбіжності в питанні про те, чи відбувається всмоктування в дистальних відділах товстої кишки, зокрема в прямій. А. Г. Гукасян (1959) заперечує таку можливість. Однак ще в середні століття застосовували інтраректального шлях введення деяких лікарських речовин - жарознижуючих лікарських засобів, відвару кори хінного дерева для лікування болотяної лихоманки та ін. Н. І. Пирогов в 1847 р розробив інтраректального шлях введення ефіру як засобу для наркозу. М. А. Гржибовський (1904), проводячи численні спостереження на дітях грудного віку, зазначив, що всмоктування різних лікарських засобів з прямої кишки відбувається дуже швидко. С. В. Бінемсон (1937) встановив хорошу всмоктуваність введеної в пряму кишку утильний крові і її компонентів - ліпідів, гормонів, пігментів, солей.
Але нашу думку, заснованому на клінічних спостереженнях, пряма кишка має значно вираженою всмоктувальної здатністю при дефіциті в організмі води (ексикозі), тому інтраректального крапельний спосіб введення рідини є одним з дієвих методів боротьби з цим станом. Як тільки потреба задовольняється, всмоктування помітно слабшає. Це - один із проявів прихованих резервних можливостей організму, т. Е. Регуляції.
Через слизову оболонку товстої кишки виділяються в свою чергу в значній кількості жирні кислоти, холестерин та інші речовини. Встановлено, що солі важких металів, введені per os, всмоктуються в тонкій кишці і виділяються частково нирками, частково товстою кишкою.
Важливу роль в хімічних процесах товстої кишки відіграє нормальна кишкова флора. Позитивне значення її для організму людини пов`язано в основному з ферментативними, вітаміносінтезірующімі і захисними властивостями. Принагідно зауважимо, що це не виключає положення про шкідливий її дії за певних умов, зокрема виникнення гнійно-запальних захворювань як «аутоинфекции сенсибилизированного організму» (І. В. Давидовський).
Ферментативні властивості кишкової палички та інших мікробів вивчені досить детально. Встановлено їх участь в розщепленні клітковини, поліпептидів, амінокислот. Розкладання білків під впливом мікробів йде за тим же типом, що і розщеплення їх травними ферментами, і організм частково використовує продукти мікробного білкового розпаду в ті моменти, коли вони ще не виявилися розкладеними до кінцевих продуктів. В результаті зброджування вуглеводів і розщеплення білків мікробної флорою утворюються кислоти (масляна, молочна, оцтова), гази (метан, вуглекислий газ, водень і ін.), А також токсичні продукти - птомаіни, пуресціл, індол, скатол, які зв`язуються в печінці і видаляються. Кінцеві продукти розпаду також можуть мати позитивне значення. Наприклад, індол, скатол та аміак в малих дозах надають збудливу дію на м`язи.
Вітаміносінтезірующая роль мікробів відома давно. До теперішнього часу встановлено здатність основних мікробів нормальної мікрофлори кишечника синтезувати вітаміни групи В, С і К (Л. Г. Перетц, М. І. Грязнова, Г. І. Агібалова, 1945), сприяти засвоєнню заліза.
Захисна функція мікробів виражається в здатності придушував життєдіяльність патогенних і гнильних бактерій, зокрема дріжджових грибків, а також імунізації організму в процесі індивідуального життя. Твердо встановлено антагоністична активність кишкової палички по відношенню до дизентерійним паличок всіх видів, тифо-паратифозної мікробам, стафілококів, стрептококів, холерним вібріонам, паличок сибірської виразки, патогенним анаеробів, паличок дифтерії, туберкульозу, чуми, протею, сенним паличок і деяким іншим патогенним і гнильним мікроорганізмам.
При порушеннях процесу травлення, пов`язаного з різними захворюваннями товстої кишки, розвиваються вторинні зміни. Так, при недостатньому розщепленні білків іноді можуть всмоктуватися окремі полі- і дипептиди, що викликають алергічну реакцію організму. При цьому відбувається вироблення антитіл з розвитком алергічних реакцій. Накопичення токсичних продуктів при запорах викликає інтоксикацію. Застосування лікарських речовин, гнітюче діють на кишкову флору, сприяє розвитку вітамінної недостатності-призначення мінеральних масел (вазеліну) як проносний засіб ускладнює всмоктування вітаміну Е. В результаті збіднення організму вітамінами і білками змінюють трофікутканин, веде до їх дегенерації і деяким іншим загальним змінам в організмі, з якими хірург повинен рахуватися.
