Ектопія анального отвору - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Термін «ектопія» анального отвору зустрічається у багатьох авторів (Bill, 1964- Stephens, 1968 А. М. Аминев, 1969, і ін.), Однак нм позначаються нерівноцінні поняття. Вище ми вже відзначали, що слова «ектопія» і «дистопія» необгрунтовано застосовують при Свищева формах атрезії. Лише Stephens вкладає в нього чіткий і певний сенс. Поділяючи його точку зору, ми вважаємо, що про ектопії слід говорити в тих випадках, коли анальний отвір розташований на незвичайному місці - наперед від нормальної локалізації, але коли воно має всі ознаки нормального заднього проходу, добре відкривається і стискається, нормально функціонує. Нерізкі ступеня зміщення заднього проходу можуть залишитися непоміченими, тому не враховуються.
Ми спостерігали 17 випадків істинної ектопії, що склало 5% до загальної кількості первинних хворих. Хлопчиків було 3, дівчаток 14.
Виникнення істинної ектопії пов`язано з недорозвиненням промежини в ембріональному періоді, на пізніх стадіях розвитку ембріона (див. «Загальну частину»). Однак все топографо-анатомічні структури аноректальної області, в тому числі і зовнішнього сфінктера, зберігаються (рис. 91, 92).
Серед наших хворих не було випадків порушення функції прямої кишки. Вік хворих був від декількох місяців до 8 лот. У всіх випадках приводом для звернення до лікаря послужило лише «ненормальне місце виходу з кишки». При уважному расспросе батьків і динамічному спостереженні ми відзначали нормальний регулярний самостійний стілець, діти добре розвивалися.
При промежностной ектопії задній прохід відкривається ближче до кореня мошонки у хлопчиків або задньої спайці промежини у дівчаток. При цьому зберігається шкірний місток між отвором і статевої щілиною (рис. 93).
Мал. 91. Схематичне зображення вестибулярної ектопії заднього проходу, а- зовнішній вигляд-б - топографія сфінктера і лонно-ректального м`яза.
Мал. 92. Схема промежностной ектопії заднього проходу у хлопчика.
а - зовнішній вигляд-б - топографія сфінктера і лонно-ректального м`яза.
У дівчаток іноді шкірний місток відсутній, і слизова передодня піхви переходить в слизову оболонку анального отвору (вестибулярна ектопія).
При дослідженні анального рефлексу відзначається добре виражене скорочення зовнішнього сфінктера, навколишнього ектопірованного »отвір. При пальцевому дослідженні є хороша прохідність, виражений тонус замикальних апарату.
Мал. 93. Промежностная ектопія заднього проходу у дівчинки.
Таким чином, розбирається група аномалій відрізняється відсутністю функціональних порушень, іншими словами, протікає в стійко компенсованій формі.
Істинну ектопію необхідно диференціювати зі норицевими формами атрезії. При атрезії з свищом на промежини діаметр останнього може бути значним, і деякий час після народження дитини функція кишечника не страждає, що нагадує ектопію.
Однак з часом, найчастіше з введенням прикорму, з`являються запори, які носять більш-менш завзятий характер і наростають, чого не відзначається при ектопії. При дослідженні анального рефлексу сфінктер скорочується па .Місце свого звичайного розташування, ззаду від свища. Таким чином, функціональні відхилення і внесфінктерном розташування отвори на промежини є основними відмітними ознаками атрезії з свищом на промежину від ектопії. При дослідженні хворої дитини все зазначене має бути строго враховано щоб уникнути неправильного трактування пороку розвитку.
При атрезії з ректовестібулярним свищом значного діаметра спостерігається аналогічна картина і диференційний діагноз заснований па тих же положеннях. Однак ої може зустріти відомі труднощі. Ми спостерігали дівчаток, у яких свищевое отвір було оточене волокнами констриктора піхви і замикалося. Лише при динамічному спостереженні і повторних дослідженнях анального рефлексу вдалося точно диференціювати свищ від істинної ектопії.
З питання про хірургічної тактики при істинної ектопії заднього проходу в літературі висловлюються різні думки. Деякі автори не схильні до оперативного втручання (Harkin, 1942- Stephens, 1903 А. М. Аминев, 1905, і ін.). Основна мотивація такого підходу - відсутність функціональних порушень, а також неможливість гарантувати хороший результат (А. М. Аминев).
Ми вважаємо, що при промежностной ектопії відмова від оперативного втручання виправданий. Але при вестибулярної ектопії необхідно коригувати аномалію хірургічним шляхом.
У літературі описані випадки вестибулярної ектопії у дорослих жінок, які іноді не знали про це захворювання, жили нормальним життям, народжували (Г. С. Шлоккер, 1922). На цій підставі М. М. Дітеріхс (1925) не рекомендував втручання в дитячому віці, а вважав за необхідне відкласти його, коли доросла жінка повинна вирішити питання про операцію. Подібна точка зору ще існує серед хірургів. Однак потрібно враховувати, що майбутню жінку чекає істотне відхилення від норми: відомі випадки, коли статеві зносини вироблялося через ектопірованного отвір (Б. К. Ажорскій, 1928). Крім того, безпосередня близькість піхви заднього проходу сприятиме інфікування статевих шляхів. 
Мал. 94 Схема операції Стоуна при вестибулярної ектопії. а - розрізи навколо ектопірованного отвори і на промежині в області нормального розташування заднього прохода- б - кишка мобілізована на 3,5-4 см-за нитки-держалки мобілізований край переводять в рану промежини через попередньо пророблений тунель, не пошкоджуючи петлі лонно-ректального м`яза - в- кінцевий вигляд операції.
Тому в інтересах жінки ми вважаємо оперативне втручання показаним. Вестибулярна ектопія мала місце у 8 з 14 спостерігалися нами дівчаток з істинною ектопією анального отвору. Всі вони оперовані: трьом операція виконана у віці від року до 2 років, п`яти - у віці 4-5 років.
У всіх випадках ми застосовували кілька змінену методику Стоуна (Stone, 1936). На рис. 94 представлені основні етапи операції.
Підготовка до операції полягає в хорошому очищенні кишечника. Напередодні ввечері і вранці в день операції ставлять очисну клізму. Перед початком операції марлевими тампонами осушують просвіт кишки. Операційне поле обробляють 3% йодною настойкою і двічі спиртом.
Спочатку роблять розріз навколо ектопірованного отвори з таким розрахунком, щоб захопити ободок слизової оболонки передодня піхви шириною 0,5-1 см (рис. 94, а). Краї отвору беруть на нитки-держалки. Отсепаровивают шкіру в сторони від розрізу для того, щоб потім виділити цілком м`язовий конгломерат, що охоплює ектопірованного отвір. Разом з останнім отпрепаровивают стінку кишки на 3 3 5 см., (Рис. 94, б).
На місці звичайного розташування заднього проходу наносять шкірний розріз завдовжки 2,5-2 см, через який вводять кінець затиску і проробляють тунель до мобілізованого кінця кишки. При цьому намагаються пройти попереду лонно-ректального м`яза, відтягуючи її обережно вкінці. Після того, як тунель стає досить широким, через нього за держалкі переводять ектопірованного отвір в рану на промежини.
Мал. 95. Вестибулярна ектопія заднього проходу у дівчинки 1,5 років. а - до операції-б - через 2 роки після операції.
Край обідка навколо отвору підшивають до краю шкірного розрізу на промежини (рис. 94, в). Дефект передодня піхви, що залишився на місці ектопірованного отвори, пошарово вшивають капроновими швами.
Ми надаємо великого значення збереженню широкого обідка навколо ектопірованного отвори при першому розрізі, щадному відношенню до нього в процесі мобілізації кишки, а також збереженню м`язових волокон в окружності отвори. Це запобігає рубцювання новоствореного отвори і забезпечує його нормальну функцію.
Лінію швів покривають спеціальною пастою, що зручно для догляду і створює захист від забруднення ропи калом. В післяопераційному періоді ноги підвішують на гамачка і лінію швів обігрівають лампою. Важливий ретельний туалет промежини, особливо після стільця. У перші 3-5 діб доцільно відводити сечу через постійний катетер. Дієта звичайна для віку хворого.
У всіх оперованих нами хворих відзначено гладке післяопераційний перебіг. Необхідності в призначенні антибіотиків не виникало. Шви знімалися на 8-9-е добу-загоєння у всіх випадках було первинним натягом. Таким чином, безпосередні результати можна вважати цілком задовільними.
Віддалені результати (від 1 року до 4 років) простежено у всіх оперованих дівчаток. У жодному разі не спостерігалося рубцевого звуження переміщеного заднього проходу. Воно має добре виражений жом, зімкнуто (рис. 95, б), функція нормальна. Діти утримують рідкий кал і гази, мають регулярний самостійний стілець. Таким чином, віддалені функціональні результати у оперованих нами хворих можна оцінити як хороші.
