Організація проктологічній операції і оперативна техніка - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Аналізуючи причини невдалого після корекції вад розвитку товстої кишки у дітей, ми прийшли до висновку, що поряд з такими об`єктивними факторами, як запізніле надходження хворого, неможливість виконання в повному обсязі дооперационной підготовки, відсутність кваліфікованого анестезіолога та ін., Важливе значення набуває порушення правил оперативного втручання, розроблених дитячими хірургами. У зв`язку з цим зупинимося на деяких загальних принципах, що мають безпосереднє відношення до проведення проктологічних операцій.
Перед операцією у хірургів і його помічників має бути чітке уявлення про характер патології, наприклад про висоту атрезії прямої кишки, протяжності норицевого ходу, локалізації та поширеності зони аганглиоза при хворобі Гіршпрунга. У цьому випадку операція виконується не з «закритими очима» - оперує лікар ясно собі уявляє, на що він йде, які труднощі можуть зустрітися по ходу втручання, передбачає можливі відхилення від наміченого плану операції і розробляє його варіанти. Важливо також заздалегідь вирішити питання: який варіант оперативного допомоги - паліативний або радикальний - слід застосувати в кожному конкретному випадку, якщо мова йде про невідкладне втручання? Хірург керується станом хворого і особистим досвідом. У важких випадках, ускладнених родовою травмою, супутніми аномаліями, при запізнілої діагностики, недостатньому особистому досвіді в дитячій проктології безумовно слід зупинити вибір на паліативної операції, що полягає в накладенні протиприродного заднього проходу, або колостоми. Як показує досвід, в ускладнених випадках радикальна операція обумовлює високу летальність, а виконана недостатньо досвідченим хірургом
призводить до частих ускладнень і, що особливо неприємно, до порушення і навіть руйнування важливих анатомічних структур промежини і таза- це дає практично безнадійними наступні спроби хірургічної корекції вад розвитку в сенсі забезпечення нормальної функції.
Мал. 15. Набір спеціальних дуг і ногодержателей для фіксації ніг при проктологічних операціях.
При невідкладних станах, пов`язаних з атрезією товстої кишки, велике значення має фактор часу. Однак в дитячій хірургії поняття екстреності і невідкладності неідентичні. Коли хворий поступає вночі, черговий хірург обмежений в часі, в його розпорядженні немає достатньої кількості персоналу, тому краще відкласти втручання до ранку, особливо якщо має бути складна операція. Брюшнопромежностние операції вимагають чіткої організації. До операції готуються п`ять лікарів: хірург і чотири асистенти. Черевну стадію втручання хірург виконує з двома помічниками. Після закінчення роботи в черевній порожнині оперує хірург переходить на промежину, де йому допомагають два інших асистента, а перші закінчують втручання з боку черевної порожнини. Таким чином, в заключній стадії операції працюють дві бригади хірургів, що значно скорочує тривалість операції і час перебування дитини під наркозом. Для черевної і промежностной стадій операції інструментарій готують на окремих столиках. Подачу інструментарію забезпечує спочатку одна операційна сестра, а на заключній стадії, коли працюють дві бригади хірургів, підключається друга операційна сестра.
Виконання більшості проктологічних операцій вимагає спеціального підбору інструментів, робочі частини яких повинні бути малих розмірів. Таким вимогам цілком задовольняє інструментарій, застосовуваний в серцево-судинної хірургії, нейрохірургії, офтальмології та дає можливість маніпулювати в глибині вузької рани.
Положення хворого на операційному столі у всіх випадках повинно забезпечувати хороший огляд і свободу маніпуляцій в області промежини. Дитину укладають на спину, ноги фіксують в піднятому і кілька розведеному стані-під тазовий кінець тулуба підкладають невеликий валик (положення по Тренделенбурга).
Мал. 16. Схема положення хворого на операційному столі при брюшнопромежностних втручаннях.
а - вихідне положення (черевної етап операції) - б - положення на завершальному (промежинним) етапі.
Фіксація ніг має свої особливості у дітей різного віку. У новонароджених і грудних дітей гомілки бинтують марлевими бинтами, за які підвішують ноги до дуги. У дітей від 1 року до 5-7 років наклеюють на гомілки широкі лампасние смуги липкого пластиру, за які ноги підвішують до дуги великих розмірів (в операційній повинні бути дуги 3-4 розмірів) (рис. 15).
Для дітей більш старшого віку придатні ногодержателі, що застосовуються у дорослих.
Під час брюшнопромежностних втручань доцільно, як показав наш досвід, змінювати положення хворого. Для черевної стадії операції дитини укладають зі злегка спущеними ногами, а в невигідне з анестезіологічної точки зору положення по Тренделенбурга його переводять перед початком промежностной стадії (рис. 16, а, б).
Оперативний доступ вибирають в залежності від обсягу і характеру передбачуваного втручання. Звернемо увагу на одну суттєву деталь. При комбінованому доступі у хворих з аноректального аномаліями зазвичай рекомендують починати операцію з промежинного доступу, мотивуючи від тим, що в деяких випадках вдається звести кишку, не розкриваючи черевної порожнини. Дане положення, на наш погляд, помилково. Хірурга в таких випадках доводиться тричі міняти робоче місце, що може привести до порушення асептики. Найголовніше ж полягає в тому, що практичні лікарі, починаючи операцію з промежинного доступу, часто допускають психологічну ошібку- виявивши сліпий кінець кишки навіть на великій глибині, наполегливо намагаються обмежитися промежностной операцією. В результаті після операції створюється неминуче натяг по лінії швів, прорізування їх, підтягування кишки вгору і рубцювання новоствореного анального отвору. Тому, коли визначено показання до брюшнопромежностной операції, доцільно відразу ж починати втручання з абдомінального доступу.
Існують різні думки про вибір абдомінального доступу: трансректальний розріз зліва (Swenson), косопоперечние розріз зліва з перетином прямого м`яза живота (Hiatt), серединна лапаротомія (Gross). Останню ми вважаємо найбільш раціональної, що забезпечує вільний доступ. Це особливо важливо у маленьких дітей, у яких паренхіматозні органи черевної порожнини відносно крупніше, ніж у дорослих, а черевна порожнина малих розмірів. Крім того, в ході операції виникає необхідність візуального контролю і огляду всієї товстої кишки при вадах її розвитку.
Що стосується промежинного розрізу, то тут необхідно враховувати, наступне. Кругла рани у дітей схильні до особливо швидкому звуженню. Діаметр анального отвору зазвичай розраховується хірургом відповідно до вікової норми - 1 - 1,5 см. Такий розріз безсумнівно малий, він повинен бути на 50% ширше норми (Swenson). Але при цьому абсолютно необхідно дозувати глибину розрізу, з тим щоб не розсікти збереглися волокна зовнішнього сфінктера. Гострим шляхом «із запасом» розсікають тільки шкіру, а волокна сфінктера розсовують тупо, дуже обережно і жодним чином не форсуючи. Недбале поводження з недорозвиненим сфинктером призводить до повної втрати нею функції. Якщо визначити коротко дії хірурга на промежини при аноректальних аномаліях, то таке визначення виразиться в словах: щажение і ще раз щажение!
Найважливішою особливістю і відмінною рисою багатьох проктологічних операцій при вадах розвитку товстої кишки є їх реконструктивно-пластичний характер. «З нічого» доводиться створювати орган, забезпечувати його нормальну фізіологічну функцію, підпорядковуючи свої дії «архітектурно-анатомічного» принципом. Ці дії складаються з багатьох деталей, які характеризують оператора і його індивідуальні якості.
Звернення з тканинами дитини вимагає особливої ніжності і делікатності. Будь-яка, навіть дрібна додаткова травма може погіршити результати операції. Тому дії хірурга і його асистента в момент втручання не повинні завдавати такої травми. Грубий захоплення тканин пінцетами або зажимами Кохера не повинен мати місця. Для розведення країв рани користуються переважно гострими крючкамі- з метою тракції або фіксації країв рани найбільш щадним є застосування тимчасових ниток-держалок.
Препаровку тканин краще проводити гострим шляхом-там, де необхідна тупа препаровка, її здійснюють ніжними делікатними рухами, намагаючись не виходити з необхідного анатомічного шару. При цьому вкрай важливо мати перед очима «сухе поле», що допомагає не вийти з шару.
При виконанні гемостазу застосовують тонкі затискачі типу кривих москітів, які накладають на судину, що кровоточить з мінімальним захопленням навколишніх тканин. Лігування виробляють тонким капроном.
Рану зашивають без натягу країв. Це особливо важливо при проктопластики з приводу аноректальних аномалій. Шви, що з`єднують кишку з шкірою, накладають рідкісні, нитки вибирають тонкі і зав`язують їх не туго, а лише до зближення країв. Низведению на промежину кишка має тенденцію підтягуватися вгору, тому рекомендують залишити деякий (1 -1,5 см) надлишок її. На підставі значного досвіду ми переконалися в перевазі принципу залишення на 19-20 діб після операції зведеної кишки довжиною 3-5 см за межами анального отвору. У перші дні неотсеченная кишка кілька підтягується, а потім приживання без натягу. Надлишок видаляють другим етапом. Така методика виключає розходження швів і до деякої міри сприяє профілактиці рубцевих стриктур. Крім поліпшення умов приживлення стінки кишки до шкіри, має значення і та обставина, що виступає з анального отвору культя кишки є свого роду бужом a demeur, поступово розтягують волокна зовнішнього сфінктера.
Захист рани у дитини стандартними клеол-марлевими наклейками і пов`язками незручна: наклейка змочується сечею і відстає, забруднюється. Більш зручно змазування лінії швів пастою такого складу: Brill, gruni, Sp. vini 90% aa 2,0 Formalini, 10,0- 01. Ricini 5,0- Collodii 100,0. Утвориться плівка герметична, а головне зручна.
Техніка оперативних прийомів для кожного пороку розвитку буде приведена в спеціальних розділах. Тут торкнемося деяких міркувань щодо брюшнопромежностних втручань і техніки колостомії.
При хірургічної корекції вад розвитку товстої кишки, пов`язаної з брюшнопромежностним доступом, виникають певні типові труднощі. Маніпуляції з виділення кишки в тазу, де існує безліч і складні топографо-анатомічні взаємовідносини органів і систем, можуть ускладнитися порушенням кровопостачання до іннервації, пошкодженням м`язів тазового дна, що обумовлює важкі ускладнення в післяопераційному періоді: нетримання калу і сечі, випадання прямої кишки, рубцевий стеноз анального отвору і ін. на відміну від найбільш поширених в даний час методів брюшнопромежностних втручань так звана інтраректального брюшнопромежностная проктопластики багато в чому позбавлена зазначених недоліків. Основний принцип її полягає в демукозацін прямої кишки з подальшим зведенням на промежину ободової кишки через природний аноректальний канал (Romualdi, 1959- Rehbein, 1959- Soave, 1963). Наш досвід показав, що дана методика має зайняти провідне місце в хірургії аноректальних аномалій, при яких показаний брюшнопромежностний доступ. Разом з тим слід підкреслити, що інтраректального проктопластики як така не вирішує всіх питань, пов`язаних з проблемою післяопераційних ускладнень, зокрема з нетриманням калу. R цьому відношенні велике значення має зведення кишки в центрі петлі лонно-ректального м`яза, на що докладніше зупинимося в спеціальній частині.
Колостомія відноситься до розряду паліативних втручань, необхідність в якій може виникнути при будь-якому пороці розвитку товстої кишки. Єдиної думки про показання до неї не існує. Деякі автори застосовують її досить широко, інші - по більш обмеженим показаннями. Свої міркування па цього приводу ми викладали вище і ще повернемося до них в наступних розділах. Ми віддаємо перевагу накладенню протиприродного заднього проходу і виконуємо цю операцію таким способом.
Знеболювання загальне. Невеликим розміром відповідно до обраного рівнем накладення anus praeternaturalis пошарово розкривають черевну порожнину. В рану витягують петлю відповідного відділу товстої кишки-в брижі її проробляють отвір, через яке проводять скляну трубку для фіксації кишки в підвішеному стані. Нижче трубки між колінами кишки накладають сіро-серозні шви по два з кожного боку. Рідкісними тонкими швами «двостволку» фіксують пошарово до очеревині, м`язам, шкірі, а зверху прикривають пов`язкою з нейтральним жиром. Скляну трубку, фіксовану гумовою трубкою у вигляді "бублика", залишають на 18-20 днів.
Просвіт кишки розкривають після закінчення 20-24 годин, коли відбудеться пухке склеювання тканин. Раніше цього терміну кишку розкривають у хворих, які перебувають у важкому стані. Розріз скальпелем виконують без анестезин, в косому напрямку, приблизно під кутом 45 ° до довжині кишки на 2 3 її окружності, залишаючи брижових кран. Через деякий час краю кишки, поступово вивертаючи, зростаються з шкірою.
Стому усувають, коли відпадає необхідність у протиприродний задньому проході. Наведена вище техніка накладення дозволяє виробляти закриття anus praeternaturalis внебрюшінним способом: приводить і відводить кінці виділяють до очеревини, освіжають їх краю і накладають на кишку дворядний шов в поперечному напрямку, не розкриваючи очеревину. Рану пошарово зашивають наглухо, попередньо засипавши до неї сухі антибіотики. З 12 хворих, яким ми накладали протиприродний задній прохід, лише в одному випадку при його закритті знадобилося розкрити черевну порожнину.
Догляд за колостомою вимагає пильної уваги, особливо в перший час. Для зменшення подразнення шкіри навколо свища її покривають товстим шаром пасти Лассара в окружності 8 -10 см від свища або постійно змащують нейтральним жиром. Зверху свищ прикривають пов`язкою, яку часто змінюють. Якщо свищ накладено ненадовго, немає необхідності в калоприймач. Палатна сестра або доглядають за дитиною особи звикають до режиму роботи свища і відповідно до цього змінюють пов`язки. У випадках, коли хворого виписують додому з протиприродним заднім проходом, необхідно підібрати відповідний віком калоприемник.
