Порівняльна оцінка радикальних операцій при хворобі гіршпрунга - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Основне завдання будь-якої радикальної хірургічної операції полягає в тому, щоб вона відповідала головній вимозі - була патогенетично обгрунтованою. Тому на закінчення розділу про лікування хвороби Гіршпрунга зупинимося на обговоренні тих видів втручань, які відповідають цій вимозі.
Всі розглянуті нами вище методи мають загальне гідність, бо переслідують одну мету - видалення агангліонарного сегмента товстої кишки. Якому ж з цих методів віддати перевагу?
Відповідь на поставлене запитання неможливий без розгляду як достоїнств окремого методу, що виражаються в технічних можливостях, простоті і фізіологічною, так і недоліків його, які чітко видно в безпосередніх і віддалених результатах лікування.
Внутрибрюшная резекція агангліонарной зони по Ребейну безсумнівно простіше інших. Автором отримані позитивні результати в значній кількості спостережень. Однак ця операція далеко не завжди є радикальною. При довгій агангліонарной зоні, що розповсюджується до рівня внутрішнього сфінктера, частина її неминуче залишається неудаленной.
Спочатку завдяки вкорочення ураженої ділянки і резекції значного відрізку розширеної кишки може спостерігатися поліпшення, але в подальшому настає рецидив. Не випадково Rehbein у великої групи оперованих хворих вдається до повторних розтягувань сфінктера і навіть до внутрішньої сфинктеротомии у віддалені терміни, відзначаючи при цьому можливість рецидиву симптомів хвороби Гіршпрунга через 2 - 3 і більше років після операції. Таким чином, основним недоліком внутрішньочеревної резекції по Ребейну є її не радикальною. Тому переважна більшість сучасних хірургів вважають за краще операції Свенсона, Дюамеля і Соаве.
Віддаючи належне Seven son в розумінні питання правильного патогенетичного лікування хвороби Гіршпрунга і залишаючи його ідею поза критикою, доводиться проте констатувати, що багатьох хірургів операція Свенсона не задовольняє. Крім труднощів, пов`язаних з накладенням анастомозу на різні по діаметру кінці кишок, не можна не брати до уваги реальну небезпеку пошкодження великих судинних і нервових сплетінь таза, близько розташованих насіннєвих пухирців і простатичної залози у хлопчиків, м`язів тазового дна. Таким чином, основні недоліки операції Свенсона обумовлені частотою ускладнень з боку анастомозу і порушенням функції тазових органів. Тому не випадкова тенденція останніх років до відмови від операції Свенсона на користь інших втручань.
Тут доречно поставити питання в такій площині: наскільки інші методи безпечніше і фізіологічніше операції Свенсона?
Операція Дюамеля виключає необхідність мобілізації передньої стінки прямої кишки і передбачає накладення бокового анастомозу задньої її стінки з ободової кишкою. Це в значній мірі спрощує операцію, зменшує ризик пошкодження тазових утворень, у яких мушу бачити безсумнівних переваг операції Дюамеля. Разом з тим недоліки методики Дюамеля полягають в збереженні частини стінки кишки, ураженої агангліозом, можливості освіти сліпого мішка з наступним застоєм калових мас і пошкодження сфинктерного
апарату і іннервації тазових органів, що обумовлює у віддалені терміни функціональні порушення. Запропоновані .многочісленние модифікації усувають перераховані недоліки, але не остаточно.
При операції Соаве практично повністю виключені недоліки, властиві методам Свенсона і Дюамеля. Завдяки збереженню серозномишечного шару кишку зводять через естественніц аноректальний канал, залишаючи в недоторканності топографо-анатомічні взаємовідносини органів і тканин, їх кровопостачання і іннервацію. Інша важлива перевага операції Соаве - безшовний анастомоз, що виключає можливість його неспроможності. Однак недоліком операції Соаве є труднощі демукозація ректосігмоідальний відділу, які при хворобі Гіршпрунга обумовлені вираженим склерозом підслизового шару. Пошкодження слизової оболонки порушують асептичність операції і в деяких випадках обумовлюють відмову від продовження операції Соаве, змушуючи перейти на іншу методику. Наша модифікація спрощує та вдосконалює лише окремі етапи, по не усуває зазначеного недоліку.
З приводу операції Соаве іноді висловлюють критичні зауваження про можливість рубцового (панцерного) стенозу на місці залишеного серозно-м`язового футляра. Наші численні спостереження, а також дані морфологічних і рентгенологічних досліджень (Т. П. Гачечиладзе, 1969) повністю спростовують такі припущення.
Для порівняння аналізованих методів наводимо дані різних авторів, які стосуються безпосереднім і віддаленим результатам радикального лікування хвороби Гіршпрунга (табл. 14 і 15).
Таблиця 14
Найближчі результати радикальних втручань при хворобі Гіршпрунга
(Збірна статистика) *
* У табл. 14 і 15 враховані дані наступних авторів: але операції Свенсона: Swenson (1957), WyJlie (1957). Genlon. Vontobel (1960), Edwin, Davies (1963), Nixon (1965), Blirenpreis (1966), В. Н. Веретенко (1967), T. А. Созі (1967, 1969), Dorman (1967). AH Бакланова (1969), а також власні наблюденія- по операції Дюамеля: Duhamel (1967), Lonw (1961), Knutrud, Eek (1962), Kostia (1962), H. Л. Кущ (1964), Nguen Van Due ( 1965), Ehrenpreis (1966), Zaffarani (1966). Dorman (1967), К. Л. Дренер, К. С. Ееснов (1909), а також власні наблюденія- по операції Соаве: Soave (1963), А. П. Біезінь, Я. К. Гауей (1969), До . Л. Корчагіна (1969), а також власні спостереження.
Відображені в табл. 14 і 15 відомості щодо спостереження 30 авторів з різних країн світу, дають досить наочну і певною мірою об`єктивну оцінку методам. При цьому, звичайно, треба враховувати похибки технічного виконання операції, які практично неминучі в процесі освоєння нової для хірурга методики. Доречно підкреслити, що резекція ректосігмоідальний відділу - операція не для начінающіх- її виконання повинен передувати тривалий період загально хірургічної підготовки. Тільки з таким застереженням можна об`єктивно оцінювати методи і вирішувати це кардинальне питання хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга.
Таблиця 15
Віддалені результати радикального лікування хвороби Гіршпрунга (збірна статистика) *
* Див. Виноску до табл. 14.
Не існує ідеальної операції, яка б гарантувала гладке післяопераційний перебіг і забезпечувала 100% одужання. Однак зіставлення частоти ускладнень і невдач при різних методах показує, що операція Соаве вигідно відрізняється від інших. З нею можуть конкурувати тільки операція Дюамеля і модифікація останньої.
Якщо покласти па чашу терезів позитивні і негативні сторони цих двох методів, очевидним стане одне: операція Дюамеля технічно простіше, але менш фізіологічна, а операція Соаве важче для хірурга, але простіше для дитини своєї фізіологічністю. Таким чином, шанси цих операцій врівноважуються.
Повертаючись до раніше поставленого питання про вибір операції, слід сказати, що хірург повинен враховувати особистий досвід, вік дитини, форму хвороби Гіршпрунга і інші моменти. Іншими словами, у виборі радикальної операції не може бути шаблону.
Хірург зупиняє вибір на тій операції, якої він найкраще володіє.
При дуже довгому агангліонарном сегменті, коли, наприклад, операція Соаве може зустріти особливі труднощі, а також з метою максимального збереження здорової ободової кишки при субтотальної формі хвороби Гіршпрунга краще операція Свенсона, яка нерідко виявляється єдино прийнятною при повторних втручаннях, обумовлених нерадикального попередньої операції або неспроможністю анастомозу, причому найкращою ми вважаємо модифікацію В. І. Веретонкова.
У випадках сегментарного розташування зони аганглиоза при здорової прямій кишці можна обмежитися внутрішньочеревної резекцією по Ребейну. Крім того, іноді доводиться міняти тактику в ході операції. Вище ми відзначали, що у випадках особливо утрудненою демукозація при операції Соаве доцільно відмовитися від продовження даної операції і перейти на інший метод. У випадках виражених вторинних змін брижі проксимального кінця мобілізація її на значному протязі небезпечна різким порушенням трофіки нізводімой кишки, тому в подібних ситуаціях доцільніше операція типу Дюамеля.
Ми не виключаємо можливості іншого підходу до вибору радикальної операції, але ясно одне: диференційований підхід сприяє більш вигідному використанню різних модифікацій в конкретній ситуації, що покращує безпосередні та віддалені результати радикального хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга.
