Техніка радикальної операції по свенсон-хіату-ісакову - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Перший етап. Проводять серединну лапаротомію. За розтині очеревини виводять назовні сигмовидную і спадну кишки і оглядають їх для встановлення агангліонарной зони і місця воронкоподібного переходу в розширену частину, визначають ступінь розширення верхніх відділів товстої кишки.
Мал. 60. Розсічення очеревини по міхурово - ректальної складці справа, огинаючи пряму кишку спереду і переходячи на ліву сторону брижі.
Для зручності на краю операційної рани, краще в нижній її частині, накладають шви-держалки через все слон передньої черевної стінки, за ці шви відтягують нижній край розрізу і покращують огляд.
Вимірюють довжину і ширину агангліонарной зони, воронкоподібного переходу і розширеної частини. Огляд агангліонарной зони і проксимальних відділів товстої кишки дозволяє встановити ступінь вторинних змін в розширеній частині (гіпертрофія стінки, рубцеві зміни), з рухливість і довжину брижі сигмовидної і низхідної кишок, характер судинних аркад, що дуже важливо для вибору проксимального рівня резекції товстої кишки. У випадках, коли спадна (рідше сигмовидна) кишка щільно фіксована ембріональними рубцями до парієтальноїочеревині в області лівого латерального каналу, виробляють розсічення рубців і мобілізацію фіксованої частини товстої кишки, яку відмежовують великими серветками. Вибір місця резекції в. розширеної частини залежить від ряду умов. Резекцію виробляють на 7-10 см вище агангліонарной зони, т. Е. Воронкообразное розширення повинно входити в резецируемой відділ товстої кишки.
Якщо характер судинних аркад і довжина брижі дозволяють виконати більш високу резекцію в розширеній частині товстої кишки, то це є сприятливим моментом. Ширша резекція показана у дітей старше 5 років, коли вторинні зміни в розширеному відділі значно виражені. Після вибору проксимального рівня резекції виробляють мобілізацію дистально розташованих відділів товстої кишки (частіше сигмовидної) з перев`язкою судин брижі шовком. Перед мобілізацією ще раз перевіряють довжину проксимальних відділів для вільного зведення. Резецируемой відділ мобілізують по краю товстої кишки, зберігаючи аркади першого порядку, які складені анастомозуючих між собою сусідніми ободової артеріями. Ми не виробляємо попередньої перев`язки судин сигмовидної кишки на відстані, максимально зберігаючи аркади брижі.
Коли мобілізація сигмовидної кишки проведена до її тазової пасти, в очеревину в області міхурово-ректального поглиблення вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну. Валик, що утворився після цього, оточує верхню частину прямої кишки у вигляді підкови, відтісняючи кпереди задню стінку сечового міхура.
Цей прийом полегшує розсічення очеревини, яке виробляють з міхурово-прямокпшечной складці справа, огинаючи пряму кишку спереду і переходячи па ліву сторону брижі кишки (рис. 60).
Мал. 61. Пряма кишка мобілізована в задньо-бокових відділах до рівня внутрішнього сфінктера.
Після розтину листки очеревини легко відокремлюються від підлеглих тканин і на передній листок, який переходить на задню стінку сечового міхура (матки), накладають два довгих шва-держалки, завдяки чому вільно виробляють мобілізацію тазової частини сигмовидної кишки і перев`язують судини прямої кишки окремо по обидва боки після тупого їх виділення. У ретроректальное простір вводять 50-100 мл 0,25% розчину новокаїну, причому вкол голки проводять строго паралельно прямій кишці, як можна ближче до її стінки. Проведення голки вниз потрібно супроводжувати одночасним введенням новокаїну.
Освіта новокаїнової «інфільтрату» по задній л бічних стінок прямої кишки сприяє її мобілізації і створює блокаду рефлексогенних зон.
Одним з найбільш важких моментів операції є мобілізація передньої стінки прямої кишки-вона повинна бути мобілізована в дистальному напрямку низько, на 2-3 см вище анального отвору.
Цей етап операції вимагає великої обережності при відділенні сечоводів, сім`явиносних проток і насінних бульбашок. Крім того, маніпуляції в області стінки сечового міхура і його шийки іноді призводять до дизуричні явищ в післяопераційному періоді за рахунок тимчасового порушення іннервації міхура.
Ми змінили цю частину операції Свенсона. Мобілізацію прямої кишки в задньо-бокових відділах ми виробляємо на 1,5-2 см вище анального отвору, т. Е. До рівня внутрішнього сфінктера прямої кишки (рис. 61).
В області передньої стінки пряму кишку мобілізують тільки до місця розташування .мочеточніков і сім`явиносних проток. Таким чином, мобілізацію прямої кишки виконують в передньо-задньому косому напрямку, в основному тупим шляхом, по самій її стінці, що дозволяє уникнути перев`язки судин в ретроректальном просторі і травматизації нервового апарату. Ступінь мобілізації прямої кишки в дистальному напрямку перевіряє пальцем асистент через задній отвір.
Мал. 62 Проксимальний рівень резекції товстої кишки позначений контрольними швами, розділили її окружність на чотири рівних сегмента.
Після мобілізації прямої кишки в передньо-задньому косому напрямку залишаються фіксованими ззаду лише невеликий її ділянка на 1,5-2 см вище ануса і передня стінка, предлежащая до сечового міхура (матці). Після огляду мобілізованою прямої кишки в ретро-ректальне простір для остаточного гемостазу вводять марлевий тампон, який видаляють на початку другого етану операції.
Після закінчення мобілізації резецируемой сегмента (агангліонарном зона і частина розширеної товстої кишки) ще раз перевіряють можливість вільного, без натягу брижі, зведення проксимальних відділів товстої кишки до рівня анального отвору. Якщо немає впевненості у вільному низведении, роблять додаткове мобілізацію розширеного відділу товстої кишки за рахунок перев`язки кількох крайових судин.
Для остаточного встановлення рівня резекції необхідно переконатися в гарній пульсації судин на кордоні мобілізованою частини товстої кишки (тимчасове пережатие судинної ніжки, визначення пульсації на дотик і на око). Після цього, відступивши на 1-2 см проксимальніше її, на кишку накладають чотири тимчасових, контрольних шва: перший - на брижових край кишки, другий - на свободний- два наступних шва - бічні, ділять окружність розширеного відділу товстої кишки на чотири рівних сегмента ( рис. 62). Кордон накладених тимчасових швів є тим місцем, до якого повинна бути зведена через задній отвір товста кишка. Крім того, ці шви визначають рівень майбутнього анастомозу в розширеному відділі товстої кишки і дозволяють рівномірно поєднати різні за діаметром відрізки розширеної товстої кишки і вузької частини, що залишилася фіксованою прямий. Чотири тимчасових шва па розширений відділ товстої кишки накладають в косому напрямку, відповідно передньо-задньому косому напрямку при мобілізації прямої кишки. Шов, накладений па брижових кран, мають у своєму розпорядженні дистальніше по відношенню до шву, накладеному на вільний край кишки. Це усуває надмірне натяг брижі при евагінації товстої кишки до рівня передбачуваного анастомозу. Зведення брижових краю завжди важче і небезпечніше, ніж вільного.
На цьому закінчують перший етап операції. Мобілізовану товсту кишку укладають в черевну порожнину, яку закривають серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином.
Другий етап виконують з боку промежини. Хірург пальцями розтягує сфінктер заднього проходу. Цю маніпуляцію виконують поступово, протягом деякого часу, і супроводжують круговими рухами пальців, що дозволяє уникнути розривів слизової в області заднього проходу. Асистент знімає серветку з черевної порожнини, виводить назовні мобілізовану частина товстої кишки і витягує з ретроректального простору введений раніше марлевий тампон.
Мал. 63. Зведення розширеної частини товстої кишки до рівня контрольних швів (другий етап операція).
Перед евагінації перевіряють гемостаз в ретроректальном просторі, а мобілізованою частини товстої кишки надають правильне положення - брижових край розташовують строго назад. Петлі тонкого кишечника відсувають вправо (небезпека обмеження їх низведенной товстою кишкою).
Через розтягнутий задній прохід хірург вводить довгий корнцанг або гемороїдальні щипці, за допомогою яких захоплює стінку агангліонарной зони з таким розрахунком, щоб спочатку відбулася евагінації вузької частини у вузьку. Цей прийом значно полегшує в подальшому приведення через задній прохід розширеного відділу товстої кишки. Одномоментна евагінації розширеної частини в агангліонарном зону важка, нерідко вимагає повторних маніпуляцій і іноді може привести до розриву стінки кишки. Процес ввертиванія контролює асистент з боку черевної порожнини (правильне положення брижових краю).
Коли евагінації агангліонарной зони проведена через задній прохід, слизову прямої кишки, вивернула назовні, ретельно обмивають розчином сулеми (1: 1000), шкіру промежини повторно обробляють 3% йодом зі спиртом і операційне поле відмежовують стерильним матеріалом. В результаті викручування утворюється як би два циліндра: зовнішній - вивернута назовні слизової пряма кишка, і внутрішній - вузька частина сигмовидної кишки.
На передній стінці вивернула прямої кишки, відступивши на 1 -1,5 см від слизисто-шкірної складки анального отвору, роблять поздовжній розріз завдовжки 6-8 см через всі шари до ввернутой в неї частини сигмовидної кишки. В кінці поздовжньогорозрізу пряму кишку перетинають поперек і з неї викроюють 3 клаптя, які на кінцях прошивають швами-держалкамі. Поранення прямої кишки на клапті значно полегшує зшивання двох нерівних кіл - вузької, фіксованої частини прямої кишки і широкого кінця зведеної кишки. Після цього за виведену раніше вузьку частину сигмовидної кишки легко виробляють приведення решти мобілізованою товстої кишки до рівня накладених 4 контрольних швів (рис. 63). Перевіряють правильність положення брижових краю зведеної кишки в області анального отвору і в черевній порожнині. Крім того, перевіряють, чи достатньо вільний, без натягу брижі, доведений проксимальний відділ товстої кишки, збережена чи пульсація судин. Якщо відзначається хоча б невелике натяг брижі, зведеної кишки повинна бути кілька підтягнута в черевну порожнину. Це завжди можливо, так як контрольні шви накладають на 1-2 см проксимальніше кордону мобілізації кишки.
Мал. 64. Схема мобілізації прямої кишки в передньо-задньому косому напрямку і положення косого анастомозу. 1 - сечовий пузирь- 2 - лівий сім`явивідна проток- 3 - лівий мочеточнік- 4 - насіннєві пузирькі- 5 - поглиблення міхурово-прямокішечное- 6 - резецируемой отдел- 7 - залишається частина прямої кишки.
Потім накладають перший ряд тонких (№ 0) вузлових шовкових швів на серозно-м`язовий шар розширеного відділу зведеної кишки (частіше сигмовидної або низхідній) і м`язовий шар залишається частини прямої кишки. Для більш рівномірного розподілу двох кіл прямий і товстої кишок спочатку накладають чотири фіксують шва відповідно чотирьом тимчасовим контрольним швах, які зрізають. Між фіксують швами накладають інші вузлові шви на відстані 0,5-0,7 см один від одного. Краще починати накладення швів з нижньої півкола товстої кишки.
Коли закінчено накладення першого ряду вузлових швів, відступивши від них на 0,5 см, проводять в поперечному напрямку через все слон розріз низведенной розширеної товстої кишки і зрізають один з бічних клаптів прямої кишки. Накладають другий ряд багнистих (№ 0) вузлових шовкових швів через усі шари товстої і прямої кишок. Потім поетапно зрізають залишилися два клаптя прямої кишки і надлишок низведенной товстої кишки з одночасним накладенням швів другого ряду. Особливо ретельно вшивають ту ділянку, де на низведенной кишці розташовується брижі. Закінчений двоповерховий анастомоз вільно вправляють в порожнину малого таза.
Після вправляння в порожнину малого таза анастомоз розташовується по задній стінці на відстані 2-3 см, по передній - на відстані 5 - 6 см вище анального отвору, т. Е. В результаті запропонованих змін операції Свенсона створюється косою анастомоз. Це дозволяє уникнути звужень в області анастомозу, які іноді виникають при його поперечному напрямку внаслідок невідповідності розширеного проксимального кінця товстої кишки і вузького дистального відрізка прямої кишки.
Одночасно з накладенням анастомозу асистент закінчує операцію в черевній порожнині. Передній листок очеревини розсіченою міхурово-прямокишково складки, взятий на початку операції па шви-держалки, підшивають Кетгутовимі швами до серозної оболонці низведенной товстої кишки, тим самим відмежовуючи порожнину малого таза, де розташовується анастомоз, від черевної порожнини. Знову створюють міхурово-ректальне поглиблення. Нижній край брижі зведеної кишки обережно підшивають вузловими кетгутовимі швами до задньо-боковій стінці черевної порожнини, що ліквідує утворилося при мобілізації вікно в брижі. У порожнину малого таза і в черевну порожнину вводять антибіотики в розчиніновокаїну. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо. Катетер з сечового міхура не видаляють через можливість тимчасової атонії міхура.
Таким чином, операція полягає в можливо низькому висічення прямої кишки і резекції всієї агангліонарной зони разом з воронкоподібним переходом її в розширену частину. Якщо дозволяють умови операції, резекція повинна бути виконана вище, т. Е. Видаляється частина розширеної і гіпертрофованої товстої кишки. Особливості описаної модифікації полягають у внебрюшинном накладення косого анастомозу шляхом двухмоментное евагінації мобілізованою частини товстої кишки через задній отвір (рис. 04).
Операція Дюамеля. Duhamel, поклавши в основу ідею Swenson, запропонував в 1956 р нову операцію, що складається в ретроректальном і трансанально низведении товстої кишки. Техніка її також добре відома. На думку автора, його спосіб спрощує техніку Swenson, попереджає пошкодження іннервації сечового міхура і внутрішніх статевих органів, а також можливу недостатність анастомозу.
Операція Дюамеля отримала визнання і широке поширення в усьому світі. Разом з тим в класичному варіанті вона не задовольняє багатьох хірургів. Є чимало повідомлень про можливість важких післяопераційних ускладнень, зумовлених технікою втручання: нетримання калу, порушення функції сечового міхура і ін. У зв`язку з цим запропоновано кілька модифікацій, що усувають недоліки методу.
Grob (1959), щоб уникнути пошкодження сфінктерів заднього проходу рекомендує починати мобілізацію слизового шару задньої стінки прямої кишки вище внутрішнього сфінктера з наступним накладенням анастомозу по Дюамелю. Martin і Altemeier (1982) відзначають, що після операції по Дюамелю частина перегородки в області анастомозу сохраняется- утворюється сліпий мішок, в якому накопичується кал, що сприяє втраті відчуття позиву на дефекацію. Затримка калу може викликати пролежні і неспроможність анастомозу. Для усунення цих явищ автори роблять розріз по задній стінці прямої кишки на 2-3 см вище сфінктерів, а затиски накладають на всю довжину стінки кукси прямої кишки. Після відпадання затискачів «шпора» зникає. Такий же методики дотримуються Robert, Soper і Miller (1966).
Г. А. Баїра вніс нові суттєві деталі в операцію Дюамеля. Наводимо його модифікацію.
