Лікування атрезії заднього проходу - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Після ретельного обстеження хворого і встановлення точного діагнозу лікаря належить вибрати правильну тактичну лінію. Педіатр пологового будинку повинен негайно направити дитини в хірургічне відділення або забезпечити кваліфіковану консультацію. Аноректальні пороки розвитку обговорюваної групи коригуються тільки хірургічним шляхом. Операцію виконують в перші години і дні життя хворого або, рідше, в більш пізні терміни.
Вибір терміну оперативного втручання відноситься до числа найбільш важливих тактичних питань.
В період новонародженості, в перші години і дні життя операція абсолютно показана при несполучених (простих) формах атрезії. Те ж відноситься до вузьким (точковим) промежинним свищам.
У спеціальній літературі можна зустріти різні думки щодо терміну оперативного лікування при атрезія зі свищом в сечову систему. У роботах колишніх років рекомендують відкласти операцію на кілька днів і навіть більше. Однак більшістю сучасних хірургів це питання беззастережно вирішене на користь раннього втручання. І це правильно, бо вузький свищ не забезпечує спорожнення кишечника, консервативне посібник (наприклад, клізма) неможлива, а відкладання операції навіть на кілька днів загрожує висхідній інфекцією сечових шляхів.
Таким чином, при всіх формах простий атрезії, вузькому промежинним свище і атрезії з свищом в сечову систему оперативне лікування проводять в перші години і дні життя хворого, т. Е. В невідкладному порядку, в більшості випадків по вітальним показаннями.
Перед хірургом може виникнути питання: виконати відразу радикальну операцію або розчленувати лікування на три етапи: колостомія - радикальна операція - усунення калового свища? Питання вирішується в кожному випадку індивідуально. Переважно радикальний варіант, однак при деяких ситуаціях оптимально спочатку накладення протиприродного заднього проходу. Ця операція показана безумовно: а) при важкому загальному стані, обумовленому пізнім надходженням новонародженого до хірурга, ускладненнями або супутніми вадами розвитку-б) при недостатньому досвіді хірурга у виконанні проктологічних операцій, особливо при високій атрезії.
Протиприродний задній прохід накладають з урахуванням характеру майбутньої радикальної операції і висоти атрезії. У випадках низького розташування сліпого кінця прямої кишки виправдана колостомія зліва на початкову частину сигмовидної кишки-дистальний відрізок кишечника має достатню довжину і згодом може бути вільно зведений навіть при брюшнопромежностной операції. Однак при високо розташованій атрезірованного прямій кишці для її подальшого зведення потрібна мобілізація ширшого ділянки і лівостороння колостомія сильно ускладнить операцію- тому свищ накладають па праву половину товстої кишки.
Як тільки стан дитини поліпшиться, необхідно ретельно відмити меконий з сліпого відрізка і цю процедуру повторювати, інакше можуть сформуватися щільні «камені», іноді викликають пролежні. Наведемо відповідний нагляд.
Хлопчик Р. поступив у відділення новонароджених у віці 3 діб з приводу високої атрезії примою кишки. Місцеві хірурги намагалися виконати радикальну операцію через промежину, але не знайшли кінця кишки. Стан дитини середньої тяжкості. Виражених явищ пневмонії немає. / Кивот різко роздутий, напружений, черевна стінка злегка набрякла. В області промежини є рана глибиною 6-7 см з ознаками інфікування. З огляду на викладене, вирішено обмежитися правобічної колостомією.
Після колостомії хлопчик почав швидко одужувати, і в віці 1 місяця переведений в загальносоматичні грудне відділення. До 3-місячного віку вага його 5600 г-дитина активна, бадьорий.
Через деякий час стан хворого погіршився. Він став втрачати вагу, погано брав груди і зовні справляв враження септичного хворого. В аналізах крові відзначений лейкоцитоз (18 500), зрушення вліво лейкоцитарної формули. При аналізі сечі виявлено гематурія. Пальпаторно в нижній половині черевної порожнини, більше зліва, визначалося малорухоме хворобливе пухлиноподібне утворення розміром 6x7 см. Вирішено, що це запальний інфільтрат, що утворився, можливо, навколо стороннього тіла, залишеного при накладенні колостоми. Дитина оперований. На операції виявлено 2 щільних, темного кольору «каменю» в сліпому кінці кишки, один з яких викликав пролежень стінки кишки, прилеглої до сечового міхура. Камені видалені. Виконана брюшнопромежкостная проктопластики. Настуділо одужання.
Цей приклад ілюструє небезпеку недостатньо ретельного спорожнення сліпого «мішка», яке в таких випадках необхідно проводити періодично за допомогою сифонних клізм через стому.
Визнаючи доцільність колостомії та лікування по «триетапної методикою» в певних ситуаціях, необхідно підкреслити, що до них слід ставитися з обережністю при наявності соустя з сечовий системою. Справа в тому, що при цьому постійно відбувається потрапляння сечі в кишку, де вона накопичується в сліпому «мішку» і відбувається її всмоктування. Внаслідок цього у хворого може розвинутися гиперхлоремия. На подібну небезпеку вказують Tank і Wattes (1966), Shepard і Kiesewetter (1968). Тому радикальне втручання у таких хворих роблять якомога раніше.
У більш пізньому віці оперативне втручання виконують у дівчаток при свищах в статеву систему, а також при широких промежинних свищах. Ми повністю поділяємо точку зору М. М. Басса і Н. Б. Ситковского (1968) про те, що таких хворих з перших днів життя необхідно взяти на диспансерний облік, контролюючи правильність консервативного лікування.
Про оптимальні терміни виконання радикальної операції при свищах в статеву систему в літературі є розбіжності, суть яких зводиться до одного: чи скорочувати термін втручання до раннього грудного віку? На нашу думку, вік як такий не може бути вирішальним критерієм. Хірург керується тенденцією клінічного перебігу захворювання, враховує потенційні небезпеки відкладання операції, але в той же час не залишає без уваги технічну сторону питання. Пояснимо цю думку.
Тенденція клінічного перебігу визначається тим, наскільки існуючий свищ компенсує функцію відсутнього анального отвору. Залежно від варіацій діаметра свища хвороба може протікати в стійко компенсованій стадії або ж рано проявляється схильність до декомпенсації. У першому випадку компенсація підтримується легко і простими засобами - операція може бути відкладена. У другому випадку більш-менш регулярне спорожнення кишечника коштує великих зусиль - операція здається необхідною. Ми негативно ставимося до бужування свища, бо в результаті цієї процедури настає розвиток рубцевої тканини навколо отвору і воно ще більше звужується.
Потенційні небезпеки відкладання операції виражаються в наступаючих вторинних змінах в організмі хворого. Спостереження показують, що у дітей з вираженим субкомпенсованим і декомпрессіровать перебігом захворювання настає поступове розширення проксимальних відділів товстої кишки з вираженою атонией. Розвивається вторинний мегаколон, відзначаються ураження печінки, дисбактеріоз кишечника, анемія, гіпотрофія і т. П. У запущених випадках виникає необхідність резекції великої ділянки товстої кишки. Отже, операція показана до того, як ці явища розвинуться.
Обидва зазначених вище моменту взаємопов`язані, путчем при компенсованому перебігу вторинні зміни настають пізно, до 3-4 років життя, а при субкомпенсированном і декомпенсованому - значно раніше, іноді в перші місяці життя. Здавалося б, в цьому останньому випадку необхідність ранньої операції не викликає сумнівів. Однак є ще одна істотна міркування.
Операції, вироблені в більш пізньому віці, дають кращі безпосередні та віддалені результати, ніж втручання, вироблені у маленьких дітей. Діти наймолодшого віку значно гірше переносять операційну травму. Надзвичайно тісні просторові співвідношення в рані ще більш ускладнюють і без того технічно нерідко дуже важке втручання. Більш-менш вільні маніпуляції в рані без ризику пошкодження сусідніх анатомічних утворень можливі у віці після року.
Таким чином, з технічних міркувань операцію краще виконати після першого року життя хворого. Так і надходять, коли свищ широкий. При вузьких високих свищах, особливо впадають в піхву, з одного боку, необхідно раннє оперативне посібник, з іншого - радикальна операція в ранньому віці небажана, бо вона важка. У цих випадках, на наше глибоке переконання, хірург знаходить оптимальний варіант в паліативної операції - колостомії, т. Е. В «триетапної методикою». Ця операція показана також у випадках пізнього надходження хворого з вираженими вторинними змінами (мегаколон).
Підготовку до операції при атрезія проводять в залежності від термінів надходження (віку) хворого і його загального стану. 11а даному питанні ми зупинялися в «Загальній частині». Підкреслимо, що продуманий і чітко реалізований план підготовки багато в чому визначає результати радикального хірургічного лікування.
Особливої уваги потребують діти періоду новонародженості і грудного віку.
Знеболювання проктологічних операцій також висвітлено в «Загальній частині». Місцева анестезія по А. В. Вишневському знаходить застосування по обмеженим показаннями (наприклад, при накладенні колостоми у хворого, що знаходиться в важкому стані). Масковий наркоз застосовують лише при промежинна доступом або закриття колостоми- у випадках комбінованого підходу через черевну порожнину методом вибору є загальна анестезія з інтубацією трахеї.
Вибір методу операції грає вирішальну роль в питанні хірургічного лікування атрезії. Диференціація і вдосконалення оперативних прийомів пройшли складний шлях, який ще не можна вважати завершеним.
До середини минулого століття основним методом лікування атрезії прямої кишки була проктотомія, при якій розсікали промежину і сліпий кишеню кишки із залишенням його в первинному положенні, що часто призводило до вторинного зрощення промежини.
Кроком вперед стало пропозицію X. X, Саломона (1840), який при атрезії з свищом в переддень піхви успішно здійснив анопластіку. При цій операції розсікають всі тканини промежини від свища до центру звичайного розташування заднього проходу і слизову оболонку підшивають до шкіри.
Принципово новим видом втручання з`явилася промежностная проктопластики. При ній заміщають атрезірованного анальний канал попередньо мобілізованою частиною прямої кишки з відновленням анального отвору на природному місці (Diffenbach, 1845 Amussat, 1845 Rizzoli, 1885- Stone, 1934). При цьому у випадках Свищева форм у дівчаток передбачалося просте переміщення норицевого отвору.
Новим кроком вперед стало пропозицію резецировать дистальний кінець атрезірованного кишки (Arnheim, 1951- Potts, 1954- Benson, 1962), бо морфологічними дослідженнями встановлено неповноцінність всіх верств цієї ділянки на протязі від 1,5 до 3 см (Swenson, 1959- Parcullainen, 1960 - А. Г. Пугачов, 1964- Т. І. Концелідзе, 1971). Широке поширення отримала операція Поттса при атрезія зі свищом в переддень піхви у дівчаток. У вітчизняній літературі цей метод популяризує Н. Б. Сітконскій, який, однак, називає його методом Стоуна. Вивчення оригіналів переконало нас в тому, що це - різні методи. Вдосконаленим варіантом операції Стоуна є операція але Бенсону, вигідно відрізняється від інших щадним ставленням до зовнішнього сфінктера і м`язам тазового дна, а також відсутністю додаткових розрізів на промежини, до яких справедливо критично ставляться багато хірургів. Аналогічним методом користується Г. А. Баїра (1968).
Істотно відрізняється від раніше запропонованих методів промежностной проктопластики ПРН атрезії з ректовестібулярним свищом методика, запропонована Swenson і Dmiellan (1967). Автори обирають місце для майбутнього анального отвору кілька кпереди від звичайного, ігноруючи зовнішній сфінктер (його перетинають). Основна увага вони звертають на те, щоб відтягнути назад і вниз леватори, нижній край яких підшивають до шкіри. На думку авторів, лонно-ректальний м`яз опускається до рівня анального каналу і замінює неповноцінний зовнішній сфінктер.
Далеко не у всіх випадках і не при всіх видах атрезій здійсненно втручання промежинним доступом. Так, наприклад, при високому розташуванні сліпого кінця кишки просто неможливо звести її через промежинний доступ.
Це обставин спонукало хірургів розробити нові оперативні прийоми. Виникла комбінована проктопластики, при якій для підходу до кишці користуються двома - трьома доступами.
Розробки та вдосконалення деталей оперативної техніки при різних формах атрезії присвячені роботи Pellerin (1957), І. К. Мурашова (1957), Н. С. Ситковского (1961-1970), Л. А. Ворохобова, А. Г. Пугачова (1962 ), Г. А. Баірова (1963-1970), Soave (1970), Е. А. Островського (1970), А. С. Осмоловського (1971), Т. І. Концелпдзе (1971) та інших вітчизняних і зарубіжних дитячих хірургів.
Ми використовували різні методики: до 1964 р дотримувалися загальноприйнятої тактики і оперативної техніки, а починаючи з 1965 р дещо змінили підхід і останнім часом керуємося наступною схемою.
- При прикритому анальному отворі, коли є тонка плівка, яка відокремлює просвіт кишки від зовнішнього середовища, досить хрестоподібного розтину або овального висічення цієї плівки з гемостазу. Необхідності в накладенні швів не виникає. Додаткового лікування у вигляді бужирования не проводять, бо вузька циркулярна рана епітелізіруется швидше, ніж виникає стриктура.
- При атрезії анального каналу, т. Е. При висоті атрезії до 2 см, показана промежностная проктопластики типу Диффенбаха. Основним елементом її є анопластіка, що визначає в подальшому функцію новоствореного заднього проходу. Дії хірурга повинні бути спрямовані на те, щоб максимально зберегти сфінктерного апарату, створити анатомічно правильне анальний отвір. У зв`язку з цим в техніку втручання внесені зміни (рис. 125).
Вибір місця розрізу па промежини має важливе значення. Зазвичай рекомендують паличкою з йодною настойкою намітити дві перпендикулярні лінії: одну по серединному шву зверху вниз, іншу в горизонтальному напрямку, що з`єднує сідничні горби. Місце перетину ліній буде центром анального отвору (Gross, 1958 А. Г. Пугачов, 1964).
Наші спостереження показали, що даний орієнтир є дуже цінним. 
Мал. 125. Схема промежностной проктопластики по Діффеибаху - модифікація Лёнюшкіна.
а - хрестоподібний розріз шкіри над областю зовнішнього сфінктера- б - виведення мобілізованою кишки наружу- в - підшивання шкірних клаптів до стінки виведеної кишки-г - поетапне відсікання надлишку кишки після наростання шкірної «муфти» - д - зшивання краю «муфти» зі слизовою оболонкою прямої кишки.
Однак в ряді випадків зовнішній сфінктер зміщений вперед і вказаний орієнтир виявляється неточним. Тому ми вважаємо абсолютно необхідним визначити анальний рефлекс і вибирати місце розрізу з урахуванням локалізації сфінктера.
Розріз найчастіше застосовують вертикальний протяжністю 2,5 3 см. При цьому зазвичай розсікають відразу все тканини до виявлення сліпого кінця кишки. На думку С. А. Родкина (1952), І. К. Мурашова (1957) і ін., Поздовжньо розсічений сфінктер після загоєння зберігає свою функцію. З цим погодитися не можна.
Ми вважаємо за краще робити хрестоподібний розріз над центром сфінктера довжиною кожен 2-2,5 см і на відміну від поширених методик вважаємо неприпустимим розсікати все тканини, особливо сфинктерную м`яз. Після нанесення тільки шкірного розрізу на глибину 0,2-0,3 см утворилися 4 клаптя шкіри обережно відводять в сторони за нитки-держалки і ножицями видаляють надлишок жирової клітковини з клаптів і дна рани. На дні рани стають видимими ніжні волокна сфінктера. Кутовий затиск обережно вводять в центральну частину сфінктера і повільно розсовують його, краще за допомогою розширювачів Гегара. Дану маніпуляцію роблять жодним чином не форсовано, в напрямку кілька вперед.
Виділення і мобілізацію кишки починають після виявлення її сліпого кінця. Іноді цьому допомагає тонкий тяж, розташований в центрі сфінктера і прикріплений до купола сліпого мішка. Головне на даному етапі - потрапити в центр петлі лонно-ректального м`яза.
На відміну від багатьох хірургів ми не вважаємо за доцільне починати мобілізацію кишки по крижів і виконувати мобілізацію пальцем на цьому етапі, бо даний прийом не сприяє проведенню кишки всередині лонно-ректального м`яза, а маніпуляції пальцем наносять непоправну травму ніжним м`язам тазового дна. Краще під контролем введеного в уретру металевого катетера у хлопчиків (або тонкого бужа в вагіну у дівчаток) обережно, переважно гострим шляхом, виділити передню і бічні стінки, і потім задню, також за допомогою хірургічного інструменту (ножиці, затискачі). Це дозволяє максимально зберегти лонно-прямокишечную м`яз і звести кишку в центрі її. При цьому не слід побоюватися вузькості каналу в мишцах- досить, щоб діаметр тунелю був 2-2,5 см.
Зведення і підшивання кишки здійснюють, коли кінець її вільно виступає за межі кожного розрізу не менше ніж на 2 см. Ми вважаємо оптимальним надлишок в 3-4 см. При цьому на відміну від прийнятих методик вважаємо за доцільне залишити надлишок вільно висить, а не підшивати край кишки до краю шкірного розрізу.
Виведену кишку за зовнішню оболонку підшивають до навколишніх тканин одиничними Кетгутовимі швами, а до виступаючої культі фіксують 4 шкірних клаптя, утворених при первинному розрізі. Потім просвіт кишки розкривають. Нерідко розтин просвіту відбувається в процесі виділення кишки і в рану виливається меконий, що може мати негативний вплив па подальше загоєння.
Залишення свободновісящая кукси, за нашими спостереженнями, має великі переваги, головне з яких - профілактика розбіжності країв рани з подальшим рубцюванням заднього проходу. У перші дні кишка в силу звичайній тенденції дещо скорочується, а потім без натягу приживання. Калові маси по культі відводяться на деяку відстань і не забруднюють лінію швів, що також сприятливо позначається на загоєнні.
Надлишок кишки відсікають через 18-20 днів або трохи пізніше (при короткій культі). На куксу від шкірних клаптів за цей термін наростає своєрідний «хоботок», або «шкірна муфта», яку ми використовуємо для остаточної анопластікі. Циркулярний розріз по краю «муфти» наносять на глибину до слизової оболонки виступає кукси. Потім слизову оболонку отпрепаровивают всередину на відстань 1,5 2 см і там перетинають. Край слизової оболонки вузловими швами зшивають з краєм «муфти», яку вворачивают всередину анального каналу. Таким чином, виробляють ступеневу відсікання кукси, як при нашій модифікації операції Соаве, але внутрішню слизову оболонку перетинають ні до периферії від розрізу на культі, а до центру.
При даній модифікації новостворене анальний отвір анатомічно наближається до нормального, а завдяки шкірної частини анального каналу зберігаються найкраща чутливість і анальний контроль.
- При атрезії анального каналу і прямої кишки, т. Е. При висоті атрезії більше 2 см, ми, як і багато хірургів, вважаємо непоказанной промежностную операцію, бо при високій атрезії неможливо без непоправної травми досить мобілізувати кишку. Крім того, як показали морфологічні дослідження, при високих атрезія сліпий мішок протягом 1-3 см не має нормальної структури і підлягає видаленню, що неможливо здійснити через промежинний доступ. У цих випадках застосовується комбінована брюшнопромежностная проктопластики. Серед існуючих варіантів її ми віддаємо перевагу інтраректального операції по Ромуальд-Ребейну і виконуємо її наступним чином.
Розріз починають з промежини, відшукують і розширюють волокна зовнішнього сфінктера, як було викладено вище. Однак ми вважаємо помилковою спробу відшукати сліпий кінець кишки. Хірург нерідко здійснює в таких випадках «психологічну помилку»: виявивши високогірний кінець кишки, намагається будь-що-будь закінчити операцію промежинним доступом- треба відзначити, що звести кишку часто вдається, по з великим натягом. У підсумку залишається неудаленія неповноцінний дистальний відрізок її, по лінії швів створюється натяг і край кишки підтягується вгору, що обумовлює незадовільні функціональні результати лікування. Тому психологічна налаштованість завжди повинна бути на лапаротомію. Початковий орієнтовний розріз прикривають стерильною серветкою, і хірург переходить на доступ через черевну порожнину.
Мал. 126. Момент інтраректального брюшнопромежностной проктопластики (схема). Сигмовиднакишка розсічена, розпочато демукозація дистальної частини товстої кишки.
Лапаротомія серединним або Парамедіанна розрізом від лобка до мечоподібного відростка. Широко розкривши черевну порожнину, оцінюють стан товстої кишки, характер її кровопостачання, після чого мобілізують брижі сигмовидної кишки з розрахунком збереження хорошого харчування ділянки, що підлягає низведению для заміщення прямої кишки. Після закінчення мобілізації сигмовидную кишку перетинають між двома зажимами на кілька сантиметрів вище перехідної складки очеревини. Центральний кінець відводять в сторону, з периферичного знімають затискач і спорожнюють сліпий кишеню від меконію. Пінцетами беруть слизову і серозно-м`язову оболонку периферичного краю пересіченій кишки і відокремлюють їх один від одного.
Демукозація кишки, розташованої в тазу, здійснюють пальцем і маленькими препаровочнимі тупферамн після накладення ниток-держалок на краю серозно-м`язового футляра і перев`язки слизового циліндра (рис. 126), обережно потягуючи за останній. Відділення слизової оболонки відбувається порівняно легко. Виділену слизову оболонку видаляють, залишається демукозірованний ректальний канал зі збереженими м`язовими шарами і неушкодженими оточуючими анатомічними утвореннями. Зведення мобілізованою сигмовидної кишки виконують після остаточного пророблення тунелю і з`єднання ректального каналу з розрізом на промежини.
Запропоновано декілька прийомів, що полегшують відшукання центру «пращі» у випадках, коли сліпий кінець кишки розташований вище її.
Мал. 127. Момент інтраректального брюшнопромежностной проктопластики (схема). Демукозація завершена. Прийом для відшукання петлі лонно ректального м`яза і зведення кишки в центрі її в разі високої атрезії (по Helibein).
а - пальпаторное відшукання без додаткових разрезов- б - відшукання і розширення петлі через додатковий крижовий доступ.
Деякі хірурги вважають за краще користуватися додатковим доступом з боку крижів, інші заперечують проти цього прийому зважаючи на особливу травматичності операції. Ми користуємося прийомом, рекомендованим Behbein: вказівним пальцем правої руки вводять в ректальний кишеню, а лівий-в промежностную рану- зближуючи пальці, намацують пухке простір в центрі м`язи, відповідне розташування прямої кишки в нормальному стані (рис. 127, а). При цьому намагаються йти не по крижів, як це найчастіше прийнято, а, навпаки, якомога ближче до переду. Щоб уникнути пошкодження уретри хірург контролює свої дії за допомогою введеного в уретру металевого катетера у хлопчиків або тонкого бужа в вагіну у дівчаток.
Розтягування м`язи і розширення тунелю роблять поступово і не форсовано щоб уникнути пошкодження м`язів.
Через пройдений тунель кінець мобілізованою сигмовидної кишки зводять на промежину (рис. 128), де надлишок резецируют, а ділянку в 3-4 см залишають вільно висіти. До нього підшивають шкірні клапті і через 18-20 діб відсікають, як це було описано вище при промежностной проктопластики.
Інтраректального операція має незаперечні переваги перед іншими варіантами брюшнопромежностних втручань, зокрема перед широко поширеною операцією по Мак-Лсоду-Рудсу. Технічно вона не складніше, легко здійсненна у дітей будь-якого віку і не може зустріти з цього боку возраженій- вона вигідно відрізняється більшою фізіологічністю і меншою травматичністю. При інтраректального операції значно менше пошкоджуються іннервація і кровопостачання тазових органів, їх анатомічна целостность- кишку зводять на більшому протязі через природний аноректальний канал і зберігають практично нормальні топографо-анатомічні взаємовідносини органів і тканин. Демукозація менш травматична, ніж виділення всіх верств кишки. Н. К. Сапожков (1920) відзначав, що у дорослих хворих процес демукозація прямої кишки відбувається без болю.
Мал. 128. Момент інтраректального брюшнопромежностной проктопластики (схема). Зведення кишки па промежину через демукозірованний циліндр центр петлі лонно-ректального м`яза.
- При ізольованій атрезії прямої кишки з нормально сформованим анальним отвором операцію вибирають в залежності від рівня атрезії. У випадках низького рівня (1,5-2 см) і невеликого діастаза між сліпими кінцями можливе застосування проміжного доступу.
Анальний отвір розширюють гачками або декількома товстими нитками, накладеними через товщу шкіри. Внутрісфінктерно наносять циркулярний розріз і по можливості широко мобілізують кінець прямої кишки тупо і гострим шляхом-за край її здійснюють легку тракцию за допомогою затискачів Аліса. Дистальну атрезірованного частина резецируют, край кишки підшивають через всі шари до краю початкового циркулярного розрізу. У випадках високої атрезії прямої кишки показано застосування брюшнопромежностного доступу.
При лапаротомії мобілізують сигмовидну кишку. Розсікають циркулярно перехідну складку очеревини і виділяють кишку до місця атрезії, де її перетинають, і куксу прямої кишки додатково вшивають наглухо. Потім звільняють задню стінку прямої кишки по крижів і надалі діють, як при операції Дюамоля, що застосовується при хворобі Гіршпрунга, або за класичним варіантом операції Свенсона при тій же патології.
- При атрезії з свищом в сечову систему хірурги, які мають великий досвід корекції аноректальних вад розвитку, рішуче висловлюються за брюшпопромежностний доступ (Gross, 1953- Nicolai, 1957- Swenson, Donnelan, 1967, і ін.). Ми повністю поділяємо їхню точку зору і вважаємо брюшнопромежностную проктопластики в інтраректального варіанті методом вибору незалежно від локалізації свища.
Техніка операції нагадує таку при простий атрезії (див. Стор. 200), але ускладнюється тим, що доводиться мати справу зі свищом, що впадає в сечовий міхур або уретру. У зв`язку з цим є деякі особливості техніки.
На етапі демукозація кишки ми завжди намагаємося обійти з усіх боків слизову оболонку норицевого ходу, злегка мобілізувати її протягом свища і потім перев`язати (рис. 129).
Мал. 129. Момент інтраректального брюшнопромежностной проктопластики при наявності високого свища в сечову систему (схема). Відокремлену слизову оболонку перев`язують на місці переходу в свищ (вказано стрілкою).
Це зазвичай вдається при високих свищах в сечовий міхур або простатичну частина уретри.
При низько розташованих свищах в мембранозному частина уретри цей прийом технічно неможливий і слизову оболонку просто відокремлюють тупо від місця соустя, т. Е. Відривають.
Операцію закінчують проведенням сигмовидної кишки через центр лонно-ректального м`яза. Підкреслимо, що залишення кишки у вигляді свободновісящая кукси при даній патології має особливо важливе значення: служить хорошою профілактикою рецидиву свища. У просвіт кишки ми вставляємо гумову трубку, на якій міцно перев`язуємо кінець виведеною кишки. За трубці відходять кал і гази, але частина останніх накопичується в термінальному відділі кишечника і розтягує його, в тому числі і куксу. Завдяки цьому стінка виведеної кишки щільно прилягає до місця свища, надійно прикриває його і сприяє швидкому і гладкому загоєнню свища, як і зрощенню зведеної кишки з м`язовим футляром прямий.
Якщо не вдасться перев`язати слизову оболонку у місця соустя і є небезпека затікання сечі в межфутлярного простір, обов`язково накладають епіцістостому з подальшим активним відсмоктуванням сечі, а через уретру проводять тонку поліетиленову трубку a demeure терміном на 13-15 днів. За цей час свищ закривається, і епіцістостому ліквідують. Якщо ж під час операції вдалося перев`язати слизову оболонку норицевого ходу, потреби в епіцістостоми немає.
Відсікання виведеної кишки виробляють в ті ж терміни і такими ж прийомами, як при промежностной операції.
Таким чином, при описаній вище методиці зберігаються всі переваги інтраректального операції. Свищ не перетинають і не відокремлюють від кишки з подальшим ушиванням дефекту уретри, як це передбачено при звичайній брюшнопромежностной проктопластики за методом Мак-Леода-Рудса. У цьому щадна сторона методу. За справедливим твердженням автора методу інтраректального проктопластики Romualdi, свищ тільки тому свищ, що вистелений слизовою оболонкою, а позбавлений останньої, він схильний до самостійного загоєнню. Цьому сприяє прилягання здорової стінки зведеної кишки.
- При атрезії з свищом в статеву систему у дівчаток можуть бути показані брюшнопромежностная і промежинна операції.
Брюшнопромежностная проктопластики знаходить застосування при ректовагінальной свища і в деяких випадках при вестибулярних з довгим Свищева ходом і високо розташованим сліпим кінцем прямої кишки. Переважно інтраректального варіант.
Мал. 130. Момент інтраректального брюшнопромежностной проктопластики при свище в статеву систему (схема) термінальної частини відокремленої слизової оболонки евагініруют через свищевое отвір і перев`язують зовні.
Техніка операції принципово схожа з технікою при простий атрезії і атрезії з сечовими сполучення, але в той же час має деякі відмінності.
Починають операцію з промежинного розрізу і проробляє ходу в центрі сфінктера, як при промежностной проктопластики у хворих з простою атрезією. При атом ретельно досліджують анальний рефлекс і зону сфінктера попередньо позначають барвником (метиленовая синя, діамантова зелена).
На черевній стадії операції після мобілізації кишок визначають зону резекції, або найчастіше у таких хворих є вторинний мегаколон. Оскільки операцію виконують не у новонароджених, а у дітей більш старшого віку, сигмовидную кишку але перетинають в черевній порожнині, щоб уникнути інфікування. Проводять циркулярний розсічення серозно-м`язового шару, як при операції Соаве, і демукозіруют дистальний відрізок товстої кишки аж до самого кінця норицевого ходу. Слід зазначити, що процес демукозація відбувається набагато легше, ніж при хворобі Гіршпрунга, правда, з дещо більшою крововтратою.
Після закінчення демукозація вільну слизову оболонку перетинають між двома лігатурами, обидві кукси обробляють міцною йодною настойкою. Резецируют за показаннями частина сигмовидної кишки. Термінальний кінець звільненій слизової оболонки евагініруют через зовнішнє свищевое отвір, перев`язують шовковою лігатурою і відтинають (рис. 130). Демукозірованний канал па мості свища потім облитерируется.
Заключна частина операції полягає в проведенні мобілізованою кишки через лонно-прямокишечную м`яз і центральну частину зовнішнього сфінктера. Центр «пуборектальной пращі» визначають, як було зазначено вище. Перед зведенням кишки стінку залишився м`язового футляра прямої кишки обробляють антисептичним розчином з метою профілактики нагноєння, засипають сухі антибіотики. У випадках інфікування рани вмістом товстої кишки додатково дренируют ректальний канал через промежину тонкою гумовою трубкою.
Виведену кишку залишають у вигляді вільної кукси довжиною 3 5 см. У просвіт кишки вводять газовідвідну трубку, на якій край кукси міцно перев`язують марлевою смужкою. Трубку видаляють па 3-6-е добу. Якщо хворому попередньо накладали каловий свищ, слухавки не вставляють.
Відсікання виведеної кишки виробляють через 18 - 20 діб за методикою. описаної вище при атрезії анального каналу.
Мал. 131. Схема операції по Стоуну - Бенсону при атрезії з ректовестібулярним свищом.
а - поздовжній розріз на промежині на місці природного розташування заднього прохода- свищевое отвір облямовують поперечним разрезом- б - через поперечний розріз мобілізують стінку кишки якомога вище, до очеревини дугласового простору, не пошкоджуючи м`язів тазового дна, потім кінець кишки виводять в рану на промежини , де свищевой хід резеціруют- в - край кишки підшивають до краю шкірного розрізу, рану на місці свища вшивають пошарово.
Промежностная проктопластики показана при атрезії заднього проходу з ректовестібулярним свищом невеликої довжини і низьким (до 2 см) розташуванням сліпого кінця прямої кишки. Ми апробували різні методики і вважаємо найкращою операцію типу Стоуна-Бенсона (рис. 131).
Перед операцією ретельно досліджують анальний рефлекс, зону розташування зовнішнього сфінктера відзначають зафарбовуванням її метиленової синькою, зеленкою.
Розріз спочатку роблять навколо норицевого отвору по краю його слизової оболонки і розширюють в сторони на 1-2 см. Край свища беруть на нитки-держалки (всього 4) для здійснення тракції. У цей момент дуже важливо потрапити в потрібний шар: тоді виділення кишки відбувається без особливих зусиль.
Виділення норицевого ходу і мобілізацію кишки починають, коли переконуються, що потрібний шар знайдений. Хорошим орієнтиром є характерний білястий колір зовнішньої оболонки свища. Довгими ножицями тупо і гостро починають відокремлювати задню стінку. Близько до неї прилягають м`язові волокна, які намагаються не пошкодити. Потім відокремлюють бічні стінки і в останню чергу - передню стінку. В цьому місці слід працювати особливо обережно, так як в інтимній близькості до стінки свища знаходиться стінка піхви. Останню відокремлюють переважно гострим шляхом і за допомогою гідравлічної препаровки. Показником достатньої мобілізації служить виявлення в глибині рани брюшинной складки простору Дугласа.
Створення анального отвору починають після закінчення мобілізації прямої кишки. Наносять овальний розріз протяжністю 2 - 2,5 см з видаленням невеликої ділянки шкіри над центром зовнішнього сфінктера. Волокна останнього обережно розсовують інструментом, а потім отвір повільно розширюють гегаровскімі бужами до діаметра 1,5 - 2 см. Через створений канал проводять інструмент відразу вперед до рани статевої щілини, захоплюють лонно-прямокишечную м`яз і відтягують її назад плавними рухами. Після цього утворюється канал, через який за держалкі переводять кінець мобілізованою прямої кишки на промежину. Тут свищ резецируют і край здорової кишки підшивають двома рядами швів до тканин промежини: перший ряд на м`язову оболонку кишки і м`язи промежини, другий ряд на край кишки і край кожного розрізу.
Мал. 132. Схема операції Саломона в модифікації Лонюшкіна при проміжних свищах. а - в свищевое отвір вводять желобоватий зонд, кінець якого впирається в задню стінку кишки, але не далі задньої півкола зовнішнього сфінктера- б- по зонду розсікають всі тканини-в - слизову оболонку норицевого ходу січуть до стінки кишки-г - рану на промежини вшивають - слизову оболонку кишки підшивають до краю шкірного розрізу.
Наведена методика є найбільш щадить в порівнянні з аналогічними методами Диффенбаха, Арнхейма, Поттса і ін. Зокрема, вона має перевагу перед відомою операцією Ріццолі завдяки збереженню шкірного містка між ранами статевої щілини і промежини. Це сприяє профілактиці рецидиву свища.
7. При атрезії з свищом на промежину необхідно враховувати, що дана патологія завжди супроводжується низьким розташуванням сліпого кінця кишки. По суті справи має місце прикриття анального отвору гіпертрофованим серединним швом промежини. М`яз зовнішнього сфінктера, у всякому разі її глибокі порції, оточують частина збереженого анального каналу. Іноді у новонародженої дитини досить буває провести розширення норицевого отвору інструментом або катетером, і відходження меконію стає задовільним. Якщо це не вдається, а також в більш старшому віці ми вважаємо показаним найпростіший варіант втручання - операцію по Саломону, рекомендовану їм, правда, з іншого приводу (атрезії з ректовестібулярним свищом). Ця операція за прямим призначенням в даний час ніким не застосовується, але при проміжних свищах, на нашу думку, вона оптимальна.
Наводимо опис даної методики з деякими змінами. У свищевое отвір вводять дитячий «жіночий» уретральний катетер дзьобом до поверхні шкіри, натягують тканини промежини і але катетеру розтинають задню стінку свища до центру попередньо зазначеного сфінктера. На відміну від пропозиції автора, слизову оболонку свищуватого ходу не підшивають відразу ж до шкіри на всьому протязі свища, а виділяють стінку свища і січуть (рис. 132). Тканини по ходу свища пошарово зшивають. Край кишки на передній стінці П-образним швом підшивають до тканин через все слоі- на задній і бічних стінках рідкісними швами підшивають слизову оболонку до краю шкірного розрізу.
Наведена методика виправдана не тільки при коротких, але і довгих свищах, що відкриваються на мошонці.
