Диференціальний діагноз і лікування вроджених звужень заднього проходу - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Диференціальний діагноз
Іноді за вроджене звуження анального отвору помилково приймають промежинний свищ при атрезії анального отвору, особливо якщо свищевое отвір розташований поблизу місця нормального положення заднього проходу. Необхідно ретельно дослідити анальний рефлекс: при атрезії з промежинним свищом чітко видно, що отвір розташований поза сфінктера.
Стеноз прямої кишки іноді доводиться диференціювати з пресакральном дермоїдна кіста і тератомами, хворобою Гіршпрунга. Діагностичні помилки в цих випадках є наслідком недостатнього і неуважного дослідження.
лікування
Лікування вроджених звужень анального отвору і прямої кишки в літературі освітлено бідно. У більшості великих робіт дана група аномалій не виділена в самостійну, тому важко судити про застосовувалися методи лікування.
Серед консервативних методів поширене бужирование (Brenneman, 1927- Brown, Schoen, 1950), яке виробляють пальцем або спеціальними бужами. Спроби оперативного допомоги при вроджених стриктурах анального отвору робили ще в середні століття. Одне з перших повідомлень успішного лікування аноректальних аномалій стосується саме стриктури заднього проходу, при якій звужуючий кільце розсікали скальпелем і в подальшому проводили бужирование (Sivord). З другої половини XIX століття широкого поширення набули промежностная і брюшнопромежностная проктопластики при атрезія прямої кишки. Аналогічними методами усувають і стриктуру (Hartmann, 1924 Baron, 1953- Stephens, 1963- М. М. Басс, Н. Б. Сітковекій, 1968 Г. А. Баїра, Т. С. Яковлєва, 1968). А. М. Аминев (1969) в числі інших призводить ще два методи: розсічення місця звуження в поздовжньому напрямку з подальшим зашиванням рани (ран) в поперечному напрямку, а також резекцію кишки разом з стенозуючий рубцем.
Проведені нами спостереження показали, що рано діагностовану мембранозному форму стенозу заднього проходу з успіхом можна лікувати бужуванням. Зручні для цієї мети розширювачі Гегара. Бужування проводять щодня в 1-2 сеансу. Рясно змащений вазеліновим маслом буж обережно проводять через звужений отвір і залишають у прямій кишці на 10-15 хвилин. Спочатку беруть той номер бужа, який без особливого насильства долає перешкоду, а коли буж починає проходити вільно, переходять на наступний номер і т. Д. Доцільно поєднувати бужирование з діатермією анальної області або електрофорезом з йодистим калієм. Відчутні результати спостерігаються через 3-6 місяців систематичного лікування.
Серед наших хворих у 18 дітей стриктура усунена консервативно, хірургічного втручання не було потрібно. Це були в основному діти грудного та ясельного віку. Як ілюстрацію наводимо одне зі спостережень.
Наташа Ш. оглянута в консультації у віці 6 місяців. Батьки скаржилися па утруднений акт дефекації у дитини з перших тижнів життя, систематичні запори- застосування клізми завжди проходило з трудом, так як наконечник було важко ввести через анальний отвір. Запори особливо посилилися в останні дні, що збіглося з введенням прикорму.
Стан дівчинки під час вступу задовільний. Живіт помірно роздутий, безболісний. У лівій половині пальпується розширена товста кишка, заповнена калом. При огляді промежини зовні відхилень від норми не відзначається, однак при спробі ввести палець в пряму кишку виявлена перешкода па рівні анального каналу, що не пропускає кінчик пальця. Вдалося провести розширювач Гегара № 7. Діагностовано вроджений стеноз заднього проходу і призначено бужирование, якому навчена мати дитини. Кожні 2 місяці рекомендований курс електрофорезу з йодистим калієм - 10-12 сеансів. Через 3 місяці з моменту початку лікування з`явився самостійний стілець, але часом мали місце запори. Через місце стенозу проходить буж № 12. Рекомендовано бужіровать 2 рази в тиждень і поступово перейти на один сеанс на тиждень.
Через 13 місяців оглянута повторно. Стілець регулярний самостійний, вільно проходить буж № 18- анальний канал пропускає палець, тканини еластичні. Настало одужання.
Анальна стриктура - молоде, ембріонального походження освіту, яке при ранньому лікуванні усувається, як це видно з наведеного спостереження. Однак в постнатальному періоді це утворення старіє і піддається подальшому рубцювання, грубіє. Тому у випадках запізнілою зверненнями до лікаря стриктура значно важче піддається лікуванню бужуванням. Проте лікування завжди доцільно починати з бужирования, але якщо воно протягом 1-2 місяців, безуспішно, ставлять показання до оперативного лікування. Останнє тим потрібніше, ніж різкіше виражений мегаколон.
Прооперовано 13 дітей у віці від 1 року до 5 років у 6 з них була стриктура анального отвору, у 4 ізольоване звуження прямої кишки, у 3 звуження анального каналу і частини прямої кишки. Застосовувалися 4 різних методу оперативного втручання в залежності не тільки від локалізації, а й характеру стенозирующего кільця.
При низько розташованих стриктурах з нещільним і нешироким кільцем ми обмежувалися поздовжнім розтином місця стенозу з подальшим зашиванням рани в поперечному напрямку.
Підготовка до операції звичайна: клізма напередодні і в день операції. Операцію виконують під масочний наркозом.
Розсічення стриктури ми вважаємо за краще робити в передній півкола, що дозволяє максимально зберегти замикальний апарат. У хлопчиків в уретру вводять металевий катетер з метою профілактики випадкового її пошкодження. Розріз проникає до м`язових волокон зовнішнього сфінктера. Шкіру отпрепаровивают в бічних напрямках з частиною підшкірної клітковини і, після того як отвір стає досить широким, накладають один ряд кетгутових швів на краю розрізу в поперечному напрямку. Лінію швів покривають настій.
Після операції хворого укладають з підвішеними на гамачка ногами, стежать за ретельним туалетом анальної області. Харчування - звичайне для віку.
При важкого ступеня анальної стриктури, коли є щільний широкий рубець, описана операція нездійсненна. У таких випадках найбільш прийнятним варіантом хірургічного втручання є висічення стенозуючого кільця з боку промежини по Гартманн (рис. 103).
Дану операцію ми вважаємо показаної при висоті стенозу не більше 2-2,5 см.
Підготовка до операції звичайна. Ретельно досліджують анальний рефлекс і визначають зону зовнішнього сфінктера. Розріз навколо звуженого отвору роблять з таким розрахунком, щоб він розташовувався всередині волокон сфінктера. Фіброзне кільце беруть на нитки-держалкі- здійснюючи за допомогою держалок тракцию, виділяють стенозпрованний ділянку строго по стінці до рівня, де починається нормальна кишка. Останню мобілізують кілька вгору, щоб край нормальної кишки без натягу доходив до краю шкірного розрізу. Конгломерат рубцевої тканини іссекают- стінку мобілізованою кишки підшивають одиничними Кетгутовимі швами до волокон сфінктера, а кран кишки з`єднують з краєм шкірного розрізу вузловими капроновими швами.
Режим після операції - звичайний для проктологічних хворих.
При високих сужениях, захоплюючих пряму кишку (при висоті більше 3 см), промежинні операції не виправдані: неможливо мобілізувати кишку настільки, щоб нормальний край її без натягу міг бути підшитий до краю шкірного розрізу. Тому при даного різновиду вроджених звужень застосовують більш складний метод - брюшнопромежностную проктопластики.
На техніці цього втручання ми докладніше зупинимося пізніше, в розділі «Атрезії». Відзначимо лише, що перед радикальною операцією у хворих з різко утрудненим актом дефекації, явищами калового завалу і вираженим вторинним мегаколон, що зазвичай спостерігається при пізньому зверненні, доцільно накласти протиприродний задній прохід на праву половину товстої кишки. Основну операцію виконують після відповідної підготовки і поліпшення стану хворого.
При ізольованій стриктуре прямої кишки завжди складніше зупинити вибір на оптимальному варіанті втручання. При порівняно низько розташованій мембранозной формі стриктури, ймовірно, виявиться прийнятним поздовжнє розсічення з поперечним швом рани.
Мал. 103. Схема операції Гартмана при щільній широкої анальної стриктуре.
а - циркулярний розріз навколо стенозированного отвори без пошкодження волокон зовнішнього сфінктера- б - мобілізація прямої кишки на 4-4,5 см і резекція стенозированного участка- в - підшивання краю кишки до краю шкірного розрізу.
Однак в наших спостереженнях звужуючий кільце майже завжди було щільним, широким і цю операцію виконати було неможливо.
Крім того, у хворих є зазвичай вторинний значно виражений мегаколон. Тому операцією вибору є резекція ректосігмоідного відділу.
Результати оперативного лікування.
Післяопераційний період протікав гладко у 16 оперованих хворих. Всі вони виписані на 10-12-у добу після операції з задовільними результатами. У віддалені терміни функція кишечника нормальна, і нема, кал і гази діти утримують добре.
Ускладнення післяопераційного періоду мали місце в двох спостереженнях.
У однієї дівчинки, 5 років, оперованої з приводу стенозу прямої кишки за методом Свенсона, виник ректовагінальний свищ. Операція у цієї хворої протікала з великими труднощами при виділенні передньої стінки прямої кишки на рівні стриктури, де було інтимне і щільне зрощення кишки і піхви. Поранення останнього пройшло повз увагу, що і призвело до виникнення свища на 7-о добу після операції. Ми наклали протиприродний задній прохід в надії на самолікування свища. Обрана тактика виявилася правильною: через 6 місяців настало самолікування. Протиприродний задній прохід усунутий, акт дефекації нормальний. При контрольному огляді через 5 років дівчинка абсолютно здорова.
Таким чином, остаточний результат лікування у даної хворої можна вважати хорошим. Однак, оцінюючи цей випадок ретроспективно, ми вважаємо, що у подібних хворих, мабуть, слід віддати перевагу не операції Свенсона, а методу Дюамеля, при якому виключається необхідність мобілізації передньої стінки кишки і небезпека поранення піхви і уретри.
Другій дитині, хлопчику 3,5 років, виконана брюшнопромежностная проктопластики з приводу звуження заднього проходу і прямої кишки. Технічно операція протікала гладко. На початку 2-х діб післяопераційного періоду раптово наступила зупинка дихання та серцевої діяльності і дитина загинула. При розборі випадку на клініко-анатомічної конференції смерть розцінена як наслідок тимико-лімфатичного статусу.
Таким чином, у переважної більшості наших хворих проведене лікування призвело до повного одужання. Це свідчить про раціональність обраної тактики та ефективності застосовуваних методів хірургічної корекції вроджених звужень заднього проходу і прямої кишки.
