Статевий член - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак статевого члена в країнах Заходу зустрічається рідко, за рік їм хворіють 1-2 людини з 100 000, але в Східній Азії, Африці і в Китаї ця пухлина зустрічається частіше, складаючи 10-15% від усіх новоутворень сечостатевої сфери. У групах з високою захворюваністю пухлина, видається, пов`язана з фімозом і поганою гігієною. Раннє обрізання істотно знижує ризик за рахунок полегшення особистої гігієни і видалення смегми, яка вважається канцерогенною.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Рак статевого члена зазвичай являє собою виразку або екзофітний вогнище на голівці або вінцевої борозні. Часто пухлина поширюється на великі поверхні, перш ніж перейти на глибокі відділи з проникненням в уретру і кавернозні тіла. Диференціальний діагноз проводять з сифілісом, шанкром, венеричної лімфогранульома і пахової гранулемою. Будь-який підозрілий на рак ділянка повинна бути підданий біопсії. Звичайним є поєднання з фимозом, при якому може спостерігатися інфікування з неприємним запахом. Стеноз уретри спостерігається рідко. У багатьох випадках є пальповані пахові лімфатичні вузли, але вражені пухлиною бувають тільки близько 50% з них, оскільки часто спостерігається приєдналася інфекція, яка обумовлює лімфаденопатія. Раніше рекомендувалася антибіотикотерапія протягом декількох тижнів до прийняття рішення про стан лімфатичних вузлів, але в даний час кращі ультразвукове дослідження і біопсія пункції тонкою голкою, що дозволяє швидше з`ясувати ситуацію.

Для цього захворювання характерне повільне местнорегіонарное прогресування. Віддалені метастази рідкісні, але якщо вони виникають, то найбільш типовими зонами їх локалізації є легкі і кістки. Оскільки віддалені метастази рідкісні, слабкість і схуднення рідко спостерігаються навіть при поширеному процесі і частіше вони є результатом хронічної інфекції і нагноєння.

1. патогістології

До передракових станів на статевому члені відносяться загострена кондилома, хвороба Боуена, еритроплакія Квейрата і лейкоплакія. Еритроплакія Квейрата є рак головки in situ і має вигляд червоного поразки. У деяких хворих рак розвивається на тлі бородавок. У зв`язку з цим бородавки повинні піддаватися активному лікуванню, зазвичай операції. Більшість випадків раку статевого члена відноситься до диференційованих пухлин. Анаплазія вважається несприятливим прогностичним ознакою, хоча цю думку не є загальноприйнятим.

1. ДІАГНОСТИКА

Для гарного стадирования необхідно клінічне дослідження. Рутинне обстеження включає:

1. рентгенографію органів грудної клітини;
2. зішкріб із зони ураження і дослідження серединної порції сечі на мікрофлору і чутливість;
3. серологічний тест на сифіліс.
4. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Найбільш часто для стадіювання раку статевого члена використовується система TNM (табл. 15.1). Альтернативою є система стадіювання, запропонована Jackson.
Таблиця 15.1 Класифікація раку статевого члена

При раку статевого члена стадія тісно пов`язана з прогнозом. Більшість хворих з пухлиною Т1 виліковні, але тільки деякі хворі з ТЗ і дуже мало хворих з Т4, N3 або N1 можуть бути вилікувані. Система Jackson має перевагу в тому, що вона пов`язана з операбельність: більшість пухлин в стадії I і багато зі стадією II виліковні, менше виліковних хворих зі стадією III і дуже мало зі стадією IV.
Розмір пухлини також важливий. Пухлина розміром менше 2 см в дистальної третини члена виліковна в 80% випадків, в той час як при проксимальній локалізації виліковне тільки 20% таких пухлин. Якщо регіональні лімфатичні вузли інтактні, виліковне 85-90% хворих, при наявності в них метастазів стійке лікування досягається тільки в 40-50% випадків.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Оскільки, як правило, захворювання в момент виявлення є локальним, в більшості випадків лікування носить радикальний характер. Рішення про варіант лікування приймається з урахуванням стадії, локалізації, віку і психологічного стану хворого. Необхідність збереження сексуальної функції і нормального сечовипускання мають важливе значення для молодих чоловіків. Найбільш часто здійснюється хірургічне та / або променеве лікування.
(А) Операція
Операція передбачає ампутацію частини або всього статевого члена. Рекомендується заморожений зріз, щоб підтвердити прихильність лінії розрізу не ближче ніж на

1. см від краю пухлини. Деякі поверхневі пухлини можна лікувати за допомогою ND: YAG лазера.

Рухливі уражені пахові лімфатичні вузли видаляють з подальшою післяопераційною променевою терапією. Відносно тактики при пальпуються вузлах думки суперечливі. Ми знаємо, що до 20% пальпуються вузлів містять пухлина. З іншого боку, профілактична лімфаденектомія асоціюється з ускладненнями у вигляді інфекції, з поганим загоєнням рани і хронічним лимфостазом. У країнах Заходу при пухлини Т1 і пальпуються вузлах лікарі практикують підхід &ldquo-спостерігай і чекай&rdquo-. Однак при неможливості ретельного спостереження, наприклад у багатьох країнах, що розвиваються, або при більш поширеною первинної пухлини кращим варіантом є профілактичне видалення пахових вузлів.
(Б) Променева терапія
Променева терапія дозволяє зберегти статевий орган. Оскільки набряк, викликаний променевою терапією, може привести до стенозу уретри, часто буває необхідно провести дорсальний розріз крайньої плоті або циркумцизію перед початком опромінення. Є три варіанти опромінення в цій ситуації, і вибір залежить від локалізації, розміру, глибини інвазії і стадії пухлини.

1. Поверхнева променева терапія: рентгенівський апарат потужністю 100-250 В може використовуватися для лікування поверхневих раків, при цьому необхідно захоплювати в зону опромінення не менше 0,5 см навколо пухлини. Доза 50-55 Гр за 15-20 фракцій або еквівалентна доза підводиться за 3-4 тижні.
2. Мегавольтної опромінення: є варіантом нехірургічного лікування при всіх інфільтративних пухлинах або пухлинах з метастазами в лімфатичних вузлах. Проблема профілактичного опромінення пахових зон є спірною, таке опромінення не практикується в країнах Заходу. Однак при великій пухлини, пухлини, що проростає в кавернозне тіло, при малому ступені диференціювання або неможливості ретельного динамічного спостереження і пахової лімфаденектомії показано профілактичне опромінення. Клінічно уражені пахові вузли повинні віддалятися оперативним шляхом з наступною променевою терапією.
3. Імплантація: іридій-192 є дуже гнучким джерелом, він придатний для одноплощинної імплантації, особливо при маленьких пухлинах, що поширюються по колу без глибокої інфільтрації. Доза 60 Гр підводиться за 4 дні.

(В) Хіміотерапія
Хіміотерапія мало використовується в радикальному лікуванні раку статевого члена, хоча в країнах Заходу останнім часом її все частіше застосовують при рецидивах. Найбільш ефективними препаратами є метотрексат, блеоміцин і цисплатин. Іноді вдається домогтися повної ремісії, що триває більше року, але в цілому ефективність невисока.

1. паліативне лікування

Паліативна променева терапія може використовуватися при інкурабельних пухлинах, що супроводжуються симптомами, особливо болями і виділеннями. Стандартної дозою при паліативному лікуванні є 50 Гр за 25 фракцій за 5 тижнів. Прийнятний і більш короткий курс, наприклад 40 Гр за 15 фракцій за 3 тижнів-однак гіпоксія і інфекція, що звичайно спостерігаються в таких випадках, змушують використовувати більш фракціоноване опромінення, яке ефективніше в таких ситуаціях. Одночасно необхідно призначати антибіотики і антисептики.
Багато хворих на рак статевого члена звертаються до лікаря пізно, особливо в країнах, що розвиваються, коли пухлина інкурабельного або дала неоперабельні метастази, що супроводжуються боли, виразкою, сепсисом і лимфостазом мошонки або кінцівок. Променева терапія на первинний осередок або лімфатичні вузли може полегшити виразка або болю. Якщо біль не послаблюється опроміненням, необхідно використовувати знеболюючі засоби. Набряк кінцівки можна зменшити тугу пов`язку, підведення кінцівки ночами, дексаметазоном або опроміненням пахової області, але він може і зберігатися незважаючи на ці заходи. Такі хворі часто потребують морфине, переважно назначаемом через 4 ч всередину. Хворим і їх родичам необхідні поради та психологічна допомога.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальна мегавольтної променева терапія в самостійному варіанті

Ця методика показана при инфильтративной пухлини (стадія Т2). В обсяг опромінення включаються вся головка і частина тіла члена в залежності від ступеня його інфільтрації. Рекомендована доза становить 60 Гр. Використовуються два паралельних протилежних поля, статевий член повністю покривають болюсом.
® Положення: на спині, статевий член підтримують у вертикальному положенні восковим болюсом.

1. Розмітка: по клінічної ситуації.
2. Межі полів: всі межі повинні проходити на 1,5 см навколо статевого члена, за винятком проксимальної кордону, яка розташовується на 2 см нижче краю пухлини, що розповсюджується на тіло члена.
3. Формування пучка: використовують два воскових болюса, що прикривають член і пухлина. Головка телекобальтового апарату розташовується на 90 і 270 °, з тим щоб забезпечити горизонтальний напрямок пучка. Середній розмір поля 5-7 х 5-7 см.
4. Рекомендована доза: доза на статевий член складає 60 Гр за 30 фракцій протягом 6 тижнів.
5. Післяопераційне опромінення пахових зон

Це опромінення проводять після лімфаденектомії, коли під час гістологічного дослідження виявляються метастази в вузлах. Опромінення починається після повного загоєння рубця, через 4-8 тижнів. В обсяг опромінення включається пахова область з розрахунком дози на глибині 2-3 см. Рекомендована доза становить 50 Гр. Використовуються прямі поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з розведеними ногами, мошонка і черевна стінка повинні бути відтягнуті з поля, якщо це необхідно.
2. Розмітка: здійснюється клінічно. Рентгенограма виконується для визначення положення голівки стегна, зазвичай в центрі поля. Необхідно стежити за дозуванням на тазостегновому зчленування і верхній відділ стегна.
3. Межі полів: розміри полів зазвичай 8-11 х 7-10 см. Центр поля на стегнової артерії на рівні круральной аркади.
4. Рекомендована доза: доза за фракцію 200 сГр розраховується на глибині 3 см. Сумарна доза становить 50 Гр за 25 фракцій протягом 5 тижнів.
5. Примітки: блоки використовуються для екранування внутрішньої частини поля. У дуже худих хворих доза може розраховуватися на глибині 2 см або навіть в точці максимуму іонізації (0,5 см). Якщо вузли не віддалялися, може бути використана загальна доза 64 Гр. Якщо можливо, дуже корисний електронний пучок з енергією 6-12 МеВ для опромінення пахової зони (дві третини дози), іноді в поєднанні з гамма-пучком кобальту-60 (третина дози).
6. Ускладнення
7. ранні ускладнення

Як ранньої реакції у багатьох хворих спостерігається набряк шкіри з набуханням підшкірної клітковини статевого члена. Така реакція заподіює дискомфорт, але зазвичай проходить протягом декількох тижнів. У багатьох хворих також спостерігаються дизурія і затримка сечі. Цю проблему можна вирішити катетеризацією.

1. пізні ускладнення

Пізніми ускладненнями є фіброз з атрофією. Стриктури і стеноз зовнішнього отвору уретри можна лікувати бужуванням. Виразка і некроз головки або шкіри тіла члена є рідкісними ускладненнями. Описано набряк нижніх кінцівок після променевої терапії, але він зазвичай обумовлений поразкою лімфатичних вузлів пухлиною. Еректильна функція у більшості хворих зберігається.