Шкіра - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Частота виникнення епітелію шкіри залежить від умов навколишнього середовища, професійного впливу і пігментації шкіри хворого.
У багатьох тропічних і субтропічних зонах відзначається висока частота немеланомних раків шкіри серед людей зі світлою шкірою. Пухлини виникають переважно в ділянках, що піддаються інтенсивному сонячному впливу. Пов`язані з інсоляцією раки шкіри є найбільш частими новоутвореннями у білих людей, що живуть близько до екватора. Серед популяцій з різним ступенем пігментації шкіри (меланін) частота захворювань нижче у тих, у яких пігментація глибша. Це підтверджує припущення, що меланін захищає шкіру від шкідливого впливу ультрафіолетових променів.
Однак у сільських жителів поширеність раку шкіри нижніх кінцівок представляється що з наявністю хронічних виразок різної природи, включаючи опіки. Ці пухлини є виключно плоскоклітинним раками (на противагу базально-клітинного раку у білих). Ці пухлини часто поширені, з глибокою інвазією в підлеглі тканини і метастазами в регіонарні лімфатичні вузли. Базально-клітинний рак, навпаки, метастазує рідко.
Рак шкіри в цілому ділиться на меланоми і немеланомні злоякісні пухлини. Для меланом кращим загальноприйнятим методом лікування вважається хірургічний, він не розглядається в даній книзі.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Зрозуміти походження новоутворення шкіри і зробити вибір методу лікування допомагає знання базисних структур шкіри. Товщина епідермісу коливається від 60 мікрон (0,06 мм) на столітті і вульве до 1 мм на відкритих ділянках шкіри, таких як долоні і стопи. Клітини епідермісу поширюються в дерму (щільна сполучна тканина) і іноді в вільну підшкірну сполучну тканину і включають жирові і потові залози і волосяні фолікули. Вони грають важливу роль в реепітелізації епідермісу після пошкоджень. Зростання епітелію часто відзначається із зони волосяних фолікулів і потових залоз після поверхневих злущування внаслідок термічних опіків або променевої терапії. Виникнення базальноклітинний раків пов`язано з сальними залозами.

1. патогістології

Епітеліоми шкіри діляться на базально-клітинний і плоскоклітинний рак.

1. ДІАГНОСТИКА

Найбільш простим методом обстеження груп ризику є стандартний огляд шкіри.
Епітеліоми виглядають як підняті, іноді виразка поразки, часто з перламутровими краями і досить щільною консистенцією. Будь-яке незагойні виразкові ураження є підозрілим і має бути досліджено і, якщо необхідно, біопсірованной на ранній стадії.
Диференційований діагноз з типовими тропічними захворюваннями, такими як тропічна гранульома і інші тропічні виразки, заснований на відсутності ефекту від адекватної антибіотикотерапії.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Оцінка стадії раку шкіри заснована на огляді та пальпації ураженої ділянки і регіонарних лімфатичних
Таблиця 25.1 Класифікація раку шкіри

Таблиця 25.2 Групування за стадіями

вузлів. Іноді при поширеною пухлини необхідно рентгенологічне дослідження підлягають кісткових структур. Класифікації наведені в табл. 25.1 і 25.2.

1. Вибір методу ЛІКУВАННЯ

Зазвичай пухлини в стадіях Т1 і Т2 виліковні за допомогою висічення, променевої терапії або інших процедур, таких як кріооперація, лазерна терапія і діатермія або кюретаж. Початкові епітеліоми, які фактично можуть бути гиперкератозом, виліковні простим електроіссеченіем з кюретажем або без нього. Це важливий метод у осіб з множинними ураженнями, але таке лікування досить трудомістким. Використання 5% фторураціловой мазі (фторурацил-5) корисно для хворих з поширеними передпухлинними змінами. Застосування цієї мазі два рази в день протягом 6 тижнів. усуває більшу частину гіперкератозів і поверхневих епітёліом і залишає більш глибокі епітеліоми, які проявляються почервонінням і іноді набряком, що служить орієнтиром для подальшого остаточного лікування видаленням або променевою терапією.

1. Радикальна променева терапія

(А) Фізичні передумови (пучки фотонів)
Рак шкіри зростає на поверхні тіла, і тільки рідко він доступний опроміненню з протилежних полів (як при пухлини вушної раковини). У більшості методик передбачено використання одного поля. При масивному ураженні використовується пучок під кутом з клиноподібними фільтрами. Завдання - обмежити опромінення тільки зоною розташування пухлини. На практиці необхідно враховувати ряд таких параметрів (якість випромінювання, відстань джерело-пухлина і область опромінення), які дозволять захопити бічні межі пухлини разом з зонами можливого мікроскопічного поширення і зробити опромінення підлягають структур мінімальним. Для досягнення цього необхідні ретельна оцінка поширеності пухлини шляхом її вимірювання рулеткою або циркулем, визначення мікроскопічної інвазії і глибини проростання за допомогою адекватної біопсії по краю і іншими методами, такими як рентгенографія. Електронний пучок в найбільшій мірі задовольняє поставленим завданням при розташуванні пухлини в межах декількох сантиметрів від поверхні. Однак в даний час в більшості радіологічних відділень є тільки рентгенотерапія і гамма-пучки з певною енергією і фіксованим відстанню від джерела до пухлини.
Для всіх можливих клінічних ситуацій необхідний досить різноманітний спектр енергій, починаючи з 30 кВ аж до мегавольтної випромінювання. Пухлини, розташовані на глибині від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, можуть бути ефективно опромінені зі створенням досить гомогенної дози в пухлині і з прийнятним обмеженням проникаючої дози.
Ідеальні умови для опромінення тільки обсягу пухлини не можуть бути досягнуті при використанні зовнішнього рентгенівського випромінювання. Розумний підбір факторів лікування і захисту здатний мінімізувати проникаючу дозу. Однак опромінення очей, середнього вуха і мозку слід розглядати особливо, а планування має здійснюватися так, щоб знизити дозу на ці органи до абсолютного мінімуму. Загальноприйнятою дозою на кришталик вважається 5 Гр, а на мозок 50 Гр при протрагований курсі протягом 5-6 тижнів. Якщо адекватний захист цих або інших життєво важливих органів не може бути забезпечена, то така ситуація є відносним протипоказанням до променевої терапії.
Інші варіанти опромінення включають внутрішньотканинну гамма-терапію, зовнішнє короткодистанционная гаммаоблученіе і опромінення електронним пучком. Тільки останній варіант має фізичні переваги перед зовнішнім рентгенівським опроміненням.
(Б) Колімація зовнішніх пучків
Краї зони опромінення повинні бути встановлені при клінічній оцінці. Встановлення фіксованих меж на 0,5 або 1 см навколо видимої або пальпируемой пухлини в деяких ситуаціях тільки призводить до марного опроміненню здорових тканин при маленькій і неінфільтративними пухлини, в той час як при великих і інфільтративно зростаючих пухлинах, підтверджених даними гістологічного дослідження, встановлення таких країв призведе до недооблученію.
З радиобиологических позицій має сенс підвести 2 / з або 3/4 Дози до пухлини і її краях, потім зменшити опромінюваний обсяг до розмірів визначеної пухлини і підвести до неї повну дозу. Такий варіант заснований на встановленої високої чутливості мікроскопічних відсіву пухлинних клітин внаслідок їх невеликого числа і хорошою оксигенації. така &ldquo-контрольована тканину&rdquo- дозволяє зменшити дозу на здорові тканини і, отже, поліпшити косметичний результат. При можливості життєво важливо захистити критичні структури, як це показано на рис. 25.1. Це повинно бути зроблено, навіть якщо досягнуто оптимальне дозное розподіл, оскільки проникаюче випромінювання не є необхідним. У зонах, в яких підлягають структури не можуть бути захищені, повинні бути зроблені спеціальні запобіжні заходи в підборі опти-

(Г)
Мал. 25.1. Діаграми, що показують можливості захисту підлягають і периферичних тканин при променевій терапії пухлин (а) століття, (б) губи, (в) носа і (г) вуха. Свинцева захист повинен бути покрита парафіном або пластиком. Можливо також використання просвинцьованої гуми. Захист зображена у вигляді заштрихованого ділянки.

мального якості випромінювання з тим, щоб мінімізувати проникаючу дозу.
Обсяг опромінення повинен бути обмежений пухлиною і її краями. Цього найлегше досягти, якщо нанести поле на прозору плівку або целофан і відповідно до цього малюнком виготовити свинцевий екран, що не пропускає більше 5% енергії випромінювання. Не можна використовувати тільки тубус, оскільки руху хворого можуть призвести до геометричних помилок. Найкраще використовувати спеціальні екрани або свинцеву маску на обличчя і опромінювати через відповідний отвір широким пучком.
(В) Дозування
Доза, необхідна для лікування раку шкіри, збільшується з ростом обсягу пухлини. Так, маленьке поразки діаметром менше 1 см можна вилікувати одноразовим опроміненням в дозі 27-30 Гр. Однак косметичний результат краще при фракціонованому опроміненні. Якщо це практично здійсненне, то лікування повинно бути фракціонований на 1-2 тижні. Число фракцій має зростати зі збільшенням розмірів поля для забезпечення кращих косметичних результатів. У табл. 25.3, заснованої на досвіді, наведені рекомендований число фракцій і сумарні дози.
(Г) Доброякісні ураження
Променева терапія в основному застосовується при двох типах доброякісних захворювань шкіри: келоїдах і кератоакантомой.
Таблиця 25.3 Рекомендовані дози

келоїди
Ці захворювання особливо поширені в Африці, пухлини часто стають великими і проявляються симптомами. Такі поразки лікували хірургічним видаленням, але частота рецидивів висока. Встановлено, що післяопераційне опромінення ефективно знижує частоту рецидивування цих поразок.
Одна променева терапія ефективна тільки при маленьких і свіжих келоїдах. Тому методом вибору є висічення і невідкладне опромінення. Можливо, що інтервал між операцією та опроміненням не повинен бути більше

1. ч і лікування в той же день виправдано і більш ефективно. У більшості випадків достатньо одноразової дози. Рекомендована доза становить 12 Гр, але при великих келоїдах її можна збільшити. Методика передбачає включення країв, відступивши 1 см від операційного рубця, і використання поверхневого опромінення з енергією в межах 50-200 кВ в залежності від товщини шкіри.

кератоакантома
Причина цього захворювання поки невідома, хоча відзначена зв`язок з хімічними сполуками, такими як масло в промисловості, травмою і променевим впливом. Клінічний діагноз можливий внаслідок оригінального течії кератоакантоми. Захворювання часто починається у вигляді папули, що досягає діаметра 1-2 см протягом тижнів. Пухлина має центральне поглиблення і виразка. При консервативному лікуванні або тільки спостереженні вона часто досягає великих розмірів і руйнує навколишні тканини, що вимагає великих операцій і пластики. Цей факт переважує можливість рідкісної спонтанної регресії кератоакантоми і свідчить про необхідність раннього лікування. Встановлено, що вона дуже радіочутливих, можливо, в більшій мірі, ніж злоякісна епітеліома. Тому показано раннє застосування променевої терапії. В цілому рекомендується доза, яка становить 3/4 від дози, використовуваної при лікуванні злоякісної епітеліоми.
саркома Капоші
Це захворювання є головним компонентом комплексу СНІДу. Лікування злоякісної дисемінований саркоми Капоші розглянуто в главі 26.

1. Паліативна променева терапія

Вона застосовується при неможливості лікування раку шкіри, наприклад при масивному місцевому проростанні в підлягають структури, включаючи кістки, і при наявності великих і / або множинних метастазів в лімфатичні вузли. Опромінення може поліпшити ситуацію при хворобливих виразках, кровотечі і сепсис, але більш важлива в таких ситуаціях підтримуюча терапія, включаючи антибіотики і анальгетики. При проведенні променевої терапії курс повинен бути коротким, доза повинна становити приблизно 2 / з від лікувальної. Її слід підводити невеликим числом фракцій в поєднанні з підтримуючою терапією.