Нирки - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак нирки становить приблизно 2% від усіх злоякісних пухлин. Максимальна захворюваність спостерігається у віці 50-70 років, співвідношення між чоловіками і жінками дорівнює 1,5 / 2,1.
Куріння сигарет збільшує ризик захворювання. Підвищена захворюваність відзначається також серед осіб, що працюють з азбестом і кадмієм, серед чинбарів шкір і шевців. Зловживання анальгетиками, що містять фенацетин, феназон і кофеїн, також пов`язане з підвищенням ризику, особливо ризику захворювання на рак балії нирки. Плоскоклітинний рак балії нирки зазвичай пов`язаний з хронічним запаленням сечовивідних шляхів або такою інфекцією, як шистосомоз.

1. КЛІНІЧНА КАРТИНА. І ПРОТЯГОМ

У більшості хворих є скарги на болі в попереку і гематурію. Класична тріада: біль, гематурія і наявність пухлини в області нирки - спостерігається тільки у 10-20% хворих і зазвичай свідчить про поширене процесі. Приблизно 30% хворих звертаються з симптомами віддалених метастазів, зазвичай в легені, іноді в кістки, печінку і головний мозок.
У багатьох хворих на рак нирки спостерігаються системні прояви. До них відносяться гіпохромна анемія, зниження маси тіла, гіперкальціємія, гіпертензія, лихоманка, порушення функції печінки, не пов`язане з її мета-
діагностика
статичним поразкою, і кахексія. Інші симптоми включають поліцитемію, нейроміопатії і амілоїдоз. Нирково-клітинний рак отримав назву &ldquo-великий імітатор&rdquo-. Деякі симптоми, не пов`язані з метастазами, можуть регресувати після видалення пухлини. Хворі зазвичай вмирають від кровотечі, кахексії, гіперкальціємії, органних порушень або поєднання цих факторів.

1. патогістології

Найбільш частим типом є нирково-клітинний рак, званий також аденокарциномой нирки або гіпернефроми (95% всіх пухлин нирки). Гістологічні підтипи включають:

1. світлоклітинний тип в 75% випадків;
2. гранулезоклеточного тип в 15% випадків;
3. саркоматозние тип в 10% випадків.

Рак балії нирки зустрічається в останніх 5% випадків, з яких в 90% випадків це перехідно-клітинний рак, плоскоклітинний рак (7%) і аденокарцинома.

1. ДІАГНОСТИКА

Внутрішньовенна урографія зазвичай є первинним дослідженням, але її результати можуть бути нормальними, незважаючи на наявність маленької пухлини. Дане дослідження дає інформацію про локалізацію і функції іншої нирки, що необхідно знати при плануванні оперативного лікування.
Ультразвукове дослідження дає інформацію для діагностики та стадіювання. Воно дозволяє диференціювати солідну і кістозну пухлини, показати внепочечное поширення пухлини, залучення до процесу надниркової залози і лімфатичних вузлів, інфільтрацію прилеглих органів. З його допомогою можна також оцінити стан ниркової вени і залучення в процес нижньої порожнистої вени. Аспіраційна біопсія з щільного освіти під контролем ультразвуку не рекомендується

внаслідок ризику імплантації пухлини по ходу пункційного каналу.
Комп`ютерна томографія з контрастним посиленням менш доступна в країнах, що розвиваються, але вона відноситься до найбільш інформативним діагностичним методам. З її допомогою можна виявити маленькі освіти в нирці, а також виявити внепочечное поширення і залучення в процес судин, лімфатичних вузлів і прилеглих внутрішніх органів.
Артеріографія ниркових судин використовується у випадках наявності в нирках маленьких утворень неясної етіології, вона показує число і положення ниркових артерій, що допомагає під час операції. Артеріографія може також використовуватися для передопераційної емболізації судинних пухлин або для паліативної емболізації. Однак зараз повсюдно вважають за краще неінвазивні методи дослідження.
Необхідними дослідженнями є також повний аналіз крові, визначення біохімічного складу, функціональні проби печінки, рентгенографія або сцинтиграфія скелета.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Рекомендується класифікація TNM (табл. 16.1).
Сприятливими прогностичними ознаками для раку нирки є розміри пухлини менше 5 см без внепочечного поширення, без інвазії в судини і світлоклітинний або гранулематозний типи раку. Саркоматозние тип має поганий прогноз. Плоскоклітинний тип раку ниркової миски також має поганий прогноз.
Наявність віддалених метастазів є єдиним абсолютним поганою ознакою з нульовою п`ятирічної виживаності. Однак хворі з одиничним метастазом в легке (1-3% випадків) мають показник п`ятирічної виживаності 30-50% після нефректомії і резекції легені. Метастази в лімфатичні вузли також є поганим прогностичним ознакою з показником п`ятирічної виживаності 0-30%.
Кращі показники виживаності спостерігаються серед хворих з ранніми стадіями процесу, яким можна зробити радикальну операцію.
Таблиця 16.1 Класифікація раку нирки (UICC, 1987)

Радикальна нефректомія дає п`ятирічну виживаність 30-50%, але при Т1 і Т2 виживаність становить 60-80%. Хворі з більш поширеною пухлиною мають найгірший прогноз з показниками виживаності близько 10% в стадіях ТЗ- Т4. При раку балії нирки кращі результати досягаються при поверхнево зростаючої пухлини, при якій показники п`ятирічної виживаності становлять 50-60%.
Основними факторами ризику при радикальної операції є кровотеча, пошкодження кишечника і сепсис. Променева терапія може також супроводжуватися ушкодженнями тонкої кишки, в деяких випадках смертельними.
Регулярне спостереження, в перший час з інтервалами 2-3 міс, необхідно для. раннього виявлення та лікування ускладнень. Крім того, деякі хворі з солітарні метастазами в головний мозок або легкі все ще можуть бути вилікувані. Необхідно також приділяти увагу можливості розвитку нових первинних пухлин, що виникають в інших ділянках сечовидільної системи, особливо раку сечового міхура.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

При лікуванні раку нирки застосовуються операція, променева терапія, емболізація судин, гормоно-, іммуноі хіміотерапія. Останні три методи щодо неефективні. Вибір методу лікування залежить від стадії пухлини в момент одужання, віку і стану хворого і наявності метастазів.
(А) Операція
Єдиним радикальним методом лікування є радикальна нефректомія в межах фасції Gerota разом з надпочечником і регіонарними лімфатичними вузлами. Перед операцією для зменшення крововтрати можлива емболізація судин. Якщо пухлина поширюється в нижню порожнисту вену, може бути виконана часткова або повна її резекція.
У країнах, що розвиваються, де більшість хворих виявляють з поширеною пухлиною, часто необхідна паліативна нефректомія для зняття болю, усунення кровотечі, гіперкальціємії або гіпертензії або для лікування постемболізаціонного синдрому (болі, непрохідність кишечника, сепсис). Паліативна емболізація може проводитися через ниркову артерію при неможливості виконання великих операцій або при наявності віддалених метастазів.
Поодинокі метастази в легке або головний мозок підлягають видаленню при операбельности первинної пухлини, оскільки цим можна досягти тривалої вижіваемоеті. Після таких резекцій зазвичай застосовується післяопераційна променева терапія в дозі 40-60 Гр за 20-30 фракцій протягом 4-6 тижнів. Нефректомія не відображено тільки для досягнення регресії метастазів, оскільки це якщо і відбувається, то вкрай рідко.
(Б) Променева терапія
Променева терапія грає невелику роль в радикальному лікуванні раку нирки. Після радикальної нефректомії післяопераційне опромінення може поліпшити місцевий результат, особливо при пухлинах ТЗ-Т4. Однак в проспективних дослідженнях не виявлено поліпшення показників виживання. Зазвичай використовується доза 40-50 Гр за 20-25 фракцій протягом 4-5 тижнів. з опроміненням зони ложа нирки, ложа пухлини, парааортальних і паракавальні лімфатичних вузлів (медійна межа зони розташована в 2 см за межами таза хребців). Зазвичай використовуються протилежні поля на мегавольтної установці. Типовим розміром поля є 14x13 см. Верхня межа поля знаходиться приблизно на рівні міжхребцевого диска грудних хребців Txi ~ ТХН, нижня - на рівні міжхребцевого диска поперекових хребців Ljv- Ly.
(В) Інші способи: гормонотерапія і імунотерапія
Прогестогени, наприклад медроксіпрогестрона ацетат, і антіестрогени, наприклад тамоксифен, так само як і інші гормони, використовувалися в лікуванні метастатичного раку нирки або в якості ад`юванта, але виявилися неефективними. Їх рутинне застосування не рекомендується. Аналогічно імунотерапія з використанням таких препаратів, як БЦЖ, інтерферон або інтерлейкін-2, хоча і представляє інтерес, але застосовується поки тільки в експерименті і в клінічній практиці широко не використовується.

1. паліативне лікування

Паліативна променева терапія найбільш корисна для полегшення болю при метастазах в кістки, але вона може дати хороший симптоматичний ефект і при інших локалізаціях метастазів. Зазвичай підводиться доза 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів. При неоперабельности первинної пухлини її опромінення в дозі 40-50 Гр за 20-25 фракцій протягом 4-5 тижнів. може полегшити біль і гематурію у 50% хворих.
Перебіг раку нирки показує, що контроль болю, полегшення гематурії, переливання крові при анемії, лікування гіперкальціємії і штифтування довгих кісток для попередження переломів є найбільш частими заходами, які поліпшать якість життя хворих з поширеними пухлинами.