Вибір способу лікування раку молочної залози - променева терапія в лікуванні раку

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Рак молочної залози є типовим об`єктом багатодисциплінарного підходу до лікування з метою досягнення кращого клінічного результату. Тісна взаємодія між різними фахівцями, включаючи хірурга, радіолога і хіміотерапевта, вкрай важливо. Тільки для окремих хворих на рак молочної залози в процесі лікування не потрібно активної участі кожного з цих фахівців.
Операція грає головну роль в діагностиці та лікуванні раку молочної залози. Протягом багатьох років пропонувалися різні варіанти лікування цього захворювання, включаючи радикальну мастектомію, суперрадікальную мастектомію, модифіковану мастектомію, просту мастектомію і сегментектомію або туморектомію. Сегментарна мастектомія (квадрантектомія) з подальшою локальною променевою терапією в даний час є загальноприйнятим і рекомендованим варіантом лікування для хворих зі стадіями Т1 і Т2, що дозволяє зберегти молочну залозу і досягти того ж місцевого результату, що і при калічать операціях. Більш радикальною є модифікована радикальна мастектомія, яка повинна бути зарезервована для хворих з пухлиною діаметром більше 5 см і для хворих з маленькою молочною залозою, у яких туморектомія чревата поганими косметичними результатами. При можливості у всіх хворих повинні бути видалені пахвові лімфатичні вузли першого і другого рівнів, незалежно від розміру пухлини, стадії і методики операції.
Роль променевої терапії в поліпшенні місцевого результату лікування добре показана в багатьох ретроспективних і проспективних дослідженнях. Подібно хірургії, променева терапія є місцевим методом лікування. У більшості хворих, яким видаляли пахвові лімфатичні вузли, немає необхідності опромінювати пахву. Опромінювати цю зону слід тільки хворим з масивним пухлинами даної області, хворим, які зазнали часткового видалення пухлини, або хворим, у яких під час операції виявлено вихід пухлини в клітковину за межі капсули лімфатичного вузла. Для хворих, яким проводили радикальну мастектомію, опромінення грудної стінки показано Тільки у випадках високого ступеня ризику місцевого рецидиву, таких як діаметр первинної пухлини більше 5 см, інвазія в лімфатичні і кровоносні судини і мультифокальних поразки. Променева терапія часто також застосовується в якості паліативного засобу при метастатичному процесі.
Хіміотерапія, раніше використовувалася тільки при метастатичному або місцево поширеному захворюванням, в даний час часто застосовується як доповнення до первинного лікування при раку молочної залози. В даний час вважається, що рак молочної залози часто початково є системним захворюванням, і, отже, він невиліковний при проведенні тільки місцевого лікування. Системне введення препаратів практикують для видалення ракових клітин, які залишаються після первинного місцевого лікування. Комітет з досягнення згоди, скликаний Національним інститутом раку США, дав наступні рекомендації з проведення ад`ювантної системної терапії:

1. жінкам в пременопаузі з метастазами в пахвові лімфатичні вузли повинна проводитися ад`ювантна системна хіміотерапія;
2. жінкам в пременопаузі без метастазів в пахвові лімфатичні вузли ад`ювантна хіміотерапія показана, тільки якщо вони мають фактори, які свідчать про високий ступінь ризику рецидивування (низький ступінь диференціації, відсутність гормональних рецепторів, велика пухлина і т.д.);
3. жінкам в постменопаузі з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли і з позитивною реакцією на рецептори естрогенів повинна проводитися ад`ювантна терапія тамоксифеном;
4. жінкам в постменопаузі з регіонарними метастазами і з негативною реакцією на гормональні рецептори не потрібно проводити хіміотерапію у всіх випадках, а показання до її використання повинні оцінюватися індивідуально;
5. жінкам в постменопаузі без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли ад`ювантна хіміотерапію проводити не потрібно.

У табл. 6.5 наведені найбільш часто використовувані схеми хіміотерапії.
Важливу роль в лікуванні метастазів раку молочної залози грає гормональна терапія. Рутинне використання гормонотерапії має бути зарезервовано для хворих постменопаузального віку з регіонарними метастазами і з позитивною реакцією на гормональні рецептори. Для жінок пременопаузального віку ефективність такого лікування поки не доведена. дво-
Таблиця 6.5 Найбільш часто застосовуються програми хіміотерапії

стороння оваріектомія (кастрація) і гіпофізектомія-адреналектомія в даний час використовуються рідко. Лікування естрогенами (діетилстильбестрол по 5 мг 3 рази на день) раніше проводили часто. Однак це супроводжується багатьма побічними ефектами, і в даний час від нього майже повністю відмовилися. Інші гормональні засоби, такі як тестостерон пропіонат по 100 мг внутрішньом`язово тричі на тиждень або флюоксиместерон по 10 мг всередину двічі на день, і препарати прогестерону (медроксипрогестерон по 100 мг внутрішньом`язово тричі на тиждень) також використовуються нечасто. Останнім часом антіестрогенний препарат тамоксифен (20 мг два рази на день) в основному замінив всі інші препарати в лікуванні хворих на рак молочної залози.

1. паліативне лікування

Хворі з місцево поширеним раком молочної залози бувають з великою операбельною пухлиною або неоперабельний, але без віддалених метастазів. Прогноз у таких хворих, включаючи мають процес в стадії T3N0, зазвичай поганий. Поліхіміотерапія повинна бути використана перед локальним лікуванням або після нього. При неоперабельних пухлинах променева терапія підвищує показник місцевого лікування, але необхідно підводити дозу 70 Гр або більше. Збільшення дози опромінення призводить до більш тяжких ускладнень, включаючи пошкодження плечового сплетення в 5% випадків. Неоперабельні пухлини можуть перейти в операбельний стан після опромінення дозою 50 Гр.
Грибоподібні пухлини в поєднанні з дифузними метастазами можна лікувати в гіпофракціонірованном режимі з підведенням до грудної стінці, периферичних лімфатичних вузлів у паховій ділянці 20 Гр за 5 фракцій або 30 Гр за 10 фракцій, і в залежності від поширеності захворювання використовуються ті ж методики, що й при радикальному лікуванні.
Зовнішнє опромінення надключичной і пахвовій областей також часто необхідно при паліативному лікуванні. Часто одночасно з зовнішнім опроміненням призначають поверхневу гіпертермію для забезпечення більш вираженою регресії пухлини. При повторному опроміненні зростає ризик розвитку важких фіброзів, некрозу м`яких тканин і кісток і розвитку плечового плексита. Однак тут необхідно ретельно зіставляти необхідність полегшення важких симптомів та потенційні ускладнення. Хворі з поганим прогнозом можуть отримати короткочасне полегшення симптомів і не дожити до розвитку важких ускладнень від повторного опромінення.

Відео: Проблеми діагностики і лікування раку молочної залози (РМЗ)