Яєчники - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак яєчників розвивається з клітин різного типу. Показник захворюваності становить від 4 до 30 на 100 000 жінок. Показник захворюваності в Африці і Азії видається більш низьким, ніж у країнах Заходу. Кожен тип пухлини, можливо, має різну етіологію, яка до сих пір залишається невстановленою.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Рак яєчників може бути запідозрений при наявності скарг жінки на ділянці живота, болі в животі, запори, порушення сечовиділення і болю в спині. Гінекологічне дослідження в таких випадках необхідно. Додаткову інформацію отримують при ультразвуковому дослідженні тазу і черевної порожнини. Лапаротомія показана, якщо є такі ознаки, які змушують запідозрити злоякісний процес в придатках матки: наявність пухлини діаметром більше 8 см, збільшення її розмірів протягом двох-трьох менструальних циклів, щільна консистенція і нерівномірна поверхню, фіксованість або двобічність ураження, болю або асцит.
Розпізнавання гістологічної форми і стадирование можливі тільки за допомогою лапаротомії. У хворих, стан яких важке і захворювання поширене, а виконати лапаротомію неможливо, отримати морфологічне підтвердження можна за допомогою цитологічного дослідження асцитичної рідини, взя;

тієї при пункції тонкою голкою, чрескожной троакарной біопсії або іншими простими методами. Лапароскопія і комп`ютерна томографія в самостійному варіанті недостатні для стадіювання раку яєчників в силу малої їх специфічності і чутливості.
Через прихованого перебігу ранні стадії раку яєчників зазвичай не проявляються клінічними симптомами або вони мінімальні. Пізніше у 50-75% хворих спостерігаються симптоми з боку черевної порожнини, гінекологічні або урологічні або їх поєднання. Пильність клінічного персоналу дозволяє запідозрити дане захворювання. Клінічні симптоми можуть бути абдомінальними або тазовими, що супроводжуються асцитом або без нього. Зазвичай спостерігаються швидке схуднення, анемія, іноді незрозуміла лихоманка і в пізніх стадіях кахексія.

1. патогістології

Класифікація злоякісних пухлин яєчників, прийнята Всесвітньою організацією охорони здоров`я, обширна і складна.
У спрощеному варіанті вона виглядає (у міру зменшення частоти) так:

1. епітеліальні пухлини

серозні
слизові
ендометріоїдні;

1. мезодермальниє пухлини

стромальна саркома змішана пухлина Мюллера пухлина Бреннера;

1. гранулезоклеточние пухлини;
2. андробластома;
3. герміногенних-клітинні пухлини

дісгермінома
хоріокарцінома;

1. тератоми.

діагностика
Епітеліальні пухлини можуть бути доброякісними, злоякісними або нізкозлокачественних. Останні повільно прогресують і мають тривалий природний плин. Майже всі вони виліковні хірургічним методом, навіть при поширеному процесі.
Ступінь диференціювання пухлини має велике прогностичне значення при епітеліальних новоутвореннях. При I ступеня диференціювання серозні, муцинозних і ендометріальні пухлини мають більш сприятливий прогноз, ніж помірно диференційовані, малодиференційовані або неклассіфіціруемие пухлини.
Серед стромальних пухлин, які складають 10% пухлин яєчників, найбільш частою є гранулезоклеточная. Клінічний перебіг цих пухлин буває як доброякісним, так і злоякісним.
Герміногенних-клітинні пухлини діляться на три великі групи: дісгерміноми, які аналогічні семіноме яєчка по гістологічної картині, поширюються переважно лімфогенно і мають високу радіочувствітельность- пухлини ендодермального синуса мають високу злокачественность- швидко прогресуючі новоутворення яєчників з характерними тільцями Shiller-Dual і наявністю таких пухлинних маркерів , як людський хоріонічний гонадотропін і альфа-фетопротеїн. Вони розвиваються з екстраембріональних тканин. Ембріональний рак є іншим варіантом герміногенних-клітинної пухлини, який зустрічається рідко і супроводжується наявністю пухлинних маркерів, таких як хоріонічний гонадотропін і альфа-фетопротеїн. Пухлини ендодермального синуса надзвичайно чутливі до сучасної хіміотерапії і добре виліковуються.

1. ДІАГНОСТИКА

Методи дослідження включають:

1. фізикальнедослідження, аналіз крові, дослідження функції нирок;
2. дослідження таза;
3. ультразвукове дослідження черевної порожнини;
4. цитологічне дослідження асцитичної рідини при її наявності;
5. пробну лапаротомію.
6. Стадіювання І ПРОГНОЗ

У табл. 11.1 наведено класифікацію по FIGO для раку яєчників. Стадіювання завжди хірургічне та засноване на даних пробної лапаротомії, за винятком випадків, коли вона не проводиться за медичними показаннями або з-за поганого загального стану хворої. Дані про п`ятирічної виживаності наведені в табл. 11.2.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Лікування залежить від стадії і клінічної картини. При епітеліальної пухлини в стадії I майже у всіх випадках потрібно тільки операція. Вона полягає в пангістеректоміі з біопсією з усіх підозрілих ділянок, за винятком окремих клінічних ситуацій. При стадії II також потрібні пангістеректоміі і опромінення всього живота (в даний час застосовується рідко) з додатковим прицільним опроміненням таза, якщо розмір залишкової пухлини lt; 2 см. При розмірі залишку gt; 2 см проводять хіміотерапію цисплатином.
При стадії III методом вибору є пангістеректоміі або видалення максимально можливого обсягу пухлини з подальшим призначенням хіміотерапії цисплатином в поєднанні з іншими препаратами, такими як циклофосфамід, фторурацил або адриамицин. Число курсів, необхідне для досягнення повної ремісії, коливається від 4 до 6. Залишкова пухлина в кінці хіміотерапії або віддаляється, або піддається опроміненню локальним полем в дозі до 30 Гр за 10 фракцій. У ситуації, коли виконувалася тільки біопсія, проводиться хіміотерапія- залишкова пухлина (при її резектабельності) видаляється після 4-6 курсів хіміотерапії. якщо пухлина

Таблиця 11.1 Стадіювання раку яєчників по F1GO (U1CC,
1987)

При складанні прогнозу для стадій 1C або ПС має значення, чи був розрив капсули спонтанним або стався в результаті операційної травми і яким було джерело злоякісних клітин, отриманих при дослідженні змиву з порожнини очеревини.
Таблиця 11.2 Залежність між стадією і виживанням

неудалімой, для консолідації ефекту хіміотерапії проводиться опромінення.
(А) Дісгермінома
Оскільки ці пухлини виникають у молодих жінок і вірогідність лікування велика (80-90%), лікування цих хворих потребує особливої уваги. Так як в 90% випадків ці пухлини однобічні, видалення яєчника з подальшою хіміотерапією комбінацією цисплатину і етопозиду кращі для молодих жінок, які бажають зберегти здатність до дітородіння. Оскільки при цих пухлинах немає специфічних маркерів, необхідно спостерігати таких хворих клінічно та проводити ультразвуковий контроль для ранньої діагностики рецидивів і своєчасного лікування. Всіх інших хворих з ранніми стадіями переважно лікують з післяопераційною променевою терапією на ділянку живота після пангістеректоміі, оскільки метастази в лімфатичні вузли дуже чутливі. У стадії III, коли ризик гематогенного метастазування високий, кращим варіантом є хіміотерапія.
(Б) Пухлини ендодермального синуса
Ці пухлини рідко УДАЛИМА внаслідок широкого поширення по черевної порожнини вже в момент виявлення. Хіміотерапія протягом 4-6 міс комбінацією з двох або трьох препаратів, включаючи цисплатин, етопозид, вінбластин або блеоміцин, дає повну ремісію в 70% випадків. Променева терапія не має значення при лікуванні цього захворювання.
(В) Гранулезоклеточная пухлина
Рецидивуючі гранулезоклеточние пухлини необхідно завжди видаляти, якщо вони операбельність. Хіміотерапія при неоперабельних рецидивах із застосуванням адриамицина також може бути ефективною.

1. паліативне лікування

В даний час роль променевої терапії в цілому обмежена паліативним лікуванням тих хворих, у яких хіміотерапія неефективна. Раніше запропонована методика опромінення всього живота в даний час відхилена. Деякі фахівці рекомендують внутрішньо терапію радіоактивними ізотопами. При рецидивних пухлинах в області таза променева терапія може застосовуватися з деяким паліативним ефектом.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальна післяопераційна променева терапія

Вона починається через 4-6 тижнів. після операції при наявності високого ризику рецидивування в черевній порожнині, але при відсутності залишків в черевній порожнині діаметром більше 2 см (стадія II). Обсяг опромінення залежить від зони ризику рецидивування. Чи включається вся черевна порожнина, з додатковим прицільним опроміненням таза і попереково-парааортальних лімфатичних вузлів. Рекомендована доза становить близько 20 Гр на всю черевну порожнину, 30 Гр на попереково-парааортальні лімфатичні вузли і 45 Гр на область тазу. Використовуються два переднезадніх поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині для переднього поля і на животі для заднього.
2. Межі полів.

Переднє і заднє абдомінальні поля (40 х 25 см):
верхня межа: на 1 см вище правого купола діафрагми,
нижня межа: нижній край запирательного отвори,
зовнішні кордони: краю черевної порожнини.
Переднє і заднє тазові поля (15-18 х 25 см):
верхня межа: вище клубової кістки, нижня і зовнішні кордони: такі ж, як показано вище.

Відео: Про найголовніше: ГМО, анемія, рак яєчників Рак яєчників: про принципи лікування коротко к.м.н. А.С. Тюляндін (Москва)

1. Формування пучка: блоки на переднє і заднє поля для екранування головок стегон і підстави лівої легені і з заднього поля для обмеження опромінення нирок до дози 15 Гр.

Мал. 11.1. Післяопераційне опромінення, абдомінальне поле. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 114%. Укладання: (1) передня: 80 сГр / фр- (2) задня: 80 сГр / фр. К - нирка.

1. Рекомендована доза (рис. 11.1, 11.2 і 11.3): сумарна доза на осі перетину пучків 22 Гр за 14 фракцій протягом 3 тижнів. на черевну порожнину. На пояснічнопарааортальние лімфатичні вузли 31 Гр за 19 фракцій протягом 4 тижнів. і 45 Гр за 26 фракцій протягом 5 тижнів. на таз.
2. Примітка: при можливості опромінення бажано проводити гальмівним пучком прискорювача з енергією 10-20 MB.

Мал. 11.2. Післяопераційне опромінення, абдомінальне і попереково-аортальне поля. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 115%. Укладання: (1) передня: 80 сГр / фр- (2) задня: 80 сГр / фр- (3) зменшене переднє поле: 90 сГр / фр- (4) зменшене заднє поле: 90 сГр / фр- К - нирка.

Мал. 11.3. Післяопераційне опромінення, абдомінальне і тазове поля. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 115%. Укладання: (1) передня: 80 сГр / фр- (2) задня: 80 сГр / фр- (3) зменшене переднє поле: 100 сГр / фр- (4) зменшене заднє поле: 100 сГр / фр. К - нирка.

1. Ускладнення

Паліативне лікування повинно проводитися з мінімальним ризиком ускладнень. Критичними органами є товстий і тонкий кишечник і сечовий міхур.