Хоріокарцинома - променева терапія в лікуванні раку

Зародкова трофобластичної хвороба (ЗТБ) - це термін для родового позначення групи доброякісних і злоякісних новоутворень, що походять з трофобластов плаценти. Хоча вони мають різну гістологічну структуру, різні форми ЗТБ володіють такими загальними рисами, як походження з плаценти людини, загальний материнський геном і секреція лХГ (ХГ) людини.

1. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

Трофобластичної хвороба клінічно поділяється на доброякісну і злоякісну, а злоякісна категорія в свою чергу підрозділяється на метастазуючу і неметастазірующую. Пухлини, гістологічно класифікуються як хоріокарцінома або інвазивний занос, завжди поводяться як злоякісний процес і вимагають лікування, в той час як міхурово занесення може бути доброякісним (80%) або злоякісним (20%) в залежності від клінічного перебігу.
Хворі часто звертаються з приводу вагінальних кровотеч і спонтанних викиднів атипових бульбашок. Приблизно у 20% виявляються доброякісні текалютеіновие кісти яєчників.
Клінічний діагноз міхура занесення ставлять на підставі характерних даних ультразвукового дослідження, при якому виявляються вогнища змішаної ехогенності, описувані як &ldquo-сніжна буря&rdquo-. Рівні бета-ХГ істотно підвищені у хворих з міхурово занесенням,

хоча визначення тільки рівня цього маркера недостатньо для встановлення діагнозу.
Після встановлення діагнозу необхідне проведення наступних досліджень перед вискоблюванням матки:

1. повне фізикальне дослідження і дослідження таза,
2. повний аналіз крові,
3. біохімічний аналіз крові, включаючи тести на визначення функції нирок, печінки, щитовидної залози,
4. рівень ХГ в сироватці крові,

»Рентгенографія грудної клітки,

1. ультразвукове дослідження таза.
2. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Частота міхура занесення в Індії становить приблизно

1. 2-2 на 1000 вагітностей. Хоріокарцинома зустрічається значно рідше, її частота становить 0,2-1 на 10 000 вагітностей. У 57% випадків хоріокарцінома розвивається після міхура занесення, в 26% - після нормальної вагітності і в 17% - після абортів.

Для жінок у віці старше 40 років ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 року до 35 років. Є невелике збільшення ризику для жінок у віці молодше 20 років. Ризик розвитку ЗТБ вище у жінок з ранніми спонтанними абортами. Інші фактори, такі як соціально-економічний статус, харчування, расова приналежність, до чинників ризику не відносяться.

1. цитогенетика

Цитогенетичних міхурово занесення може бути розділений на дві групи: повний і частковий. Повний занос потенційно є злоякісним і має диплоїдний компонент виключно батьківських хромосом з каріотипом 46 XX. Частковий занос має тріплоідний каріотип (69) і не має тенденцією до малігнізації.

1. патогістології

За патогістологічної структурі ЗТБ класифікують на міхурово занесення, інвазивний занос або хоріокарциному.
Морфологічні характеристики класичного або повного міхура занесення наступні (останні два найбільш важливі):

1. виражений набряк і збільшення ворсинок,
2. зникнення кровоносних судин в ворсинках,
3. проліферація вистилають ворсинки трофобластов,
4. відсутність зародкової тканини.

Частковий занос має диференційовану зародкову тканину і набряклі ворсинки, але без трофобластической проліферації.
Інвазивний занос характеризується розростаннями з патологічним проростанням і великої місцевої інвазією з вираженою трофобластичної проліферацією і добре визначається ворсинчатой структурою. При хориокарциноме пухлина представляється темної геморагічної масою з виразкою. Мікроскопічно вона характеризується безладної проліферацією трофобластичної тканини, яка проростає в м`язи з деструкцією і коагуляційний некрозом.
Розбіжність між гістологічної структурою і клінічним перебігом захворювання спостерігається досить часто.

1. ЛІКУВАННЯ
2. Міхурове занесення

При встановленні діагнозу міхура занесення необхідна евакуація вмісту матки, переважно відсмоктування, після чого рівень ХГ повертається до норми протягом 8-12 тижнів. Рутинне проведення профілактичної хіміотерапії при первинній евакуації вмісту матки не рекомендується. Однак потрібно ретельне динамічне спостереження, оскільки в 15% випадків є персистирующий або інвазивний занос і в 3-5% розвивається хоріокарцінома. Динамічне спостереження повинно полягати в дослідженні тазу, щотижневому моніторингу рівнів бета-ХГ в сироватці протягом наступних тижнів і потім щомісячно. Протягом першого року спостереження необхідно уникати вагітності.

Мал. 12.1. Схема класифікації зародкової трофобластичної хвороби.

1. Злоякісна трофобластичної хвороба

Після попереднього обстеження хворих класифікують відповідно до рис. 12.1. FIGO адаптувала систему стадирования для злоякісної ЗТБ, яка мало корелює з виживанням. За клінічної класифікації ЗТБ виділяють метастазуючу і неметастазірующую форми.
До групи низького ризику належать хворі, у яких не виявляються такі чинники ризику:

1. рівень сироваткового бета-ХГ вище 40 000 мМО / мл,
2. захворювання триває більше 4 міс,
3. є метастази в головний мозок і / або печінку,
4. доношена вагітність.

Всесвітня організація охорони здоров`я формалізувала розроблену систему балів для визначення групи ризику, яка добре корелює з виживанням. З моменту впровадження в практику антиметаболітів в 50-х роках хіміотерапія (табл. 12.1) стала основним методом лікування злоякісної ЗТБ. Показання до хіміотерапії наступні:

1. гістологічний діагноз хориокарциноме,
2. наявність метастазів,

Таблиця 12.1 Хіміотерапія при злоякісній ЗТБ

МТС - метотрексат- ФА - фолієва кислота Акт-Д - актіномііін Д.

1. стабільний або зростаючий рівень сироваткового бета-ХГ після видалення міхура занесення,
2. підвищення рівня бета-ХГ після попереднього повернення його до норми.

Активними хіміопрепаратами проти злоякісної ЗТБ є метотрексат, дактіноміцін, алкілуючі препарати, цисплатин, 5-фторурацил і VP-16.
(А) Неметастазірующая ЗТБ
Методом вибору при неметастазірующей формі ЗТБ є монохимиотерапия метотрексатом або дактіноміціном. Від 80 до 90% хворих можуть бути вилікувані одним препаратом, інші виліковуються рятує лікуванням препаратами другої лінії. З метою створення можливостей для збільшення дози метотрексату і зниження токсичності разом з метотрексатом використовується фолієва кислота. Метотрексат в дозі 1 мг / кг маси тіла призначають внутрішньом`язово в 1, 3, 5 і 7-й дні, а фолієву кислоту в дозі 0,1 мг / кг маси тіла призначають у 2, 4, 6 і 8-й дні. Курси повторюють, як тільки хворий відновлюється після попереднього курсу.
(Б) метастазує ЗТБ
При ЗТБ низького ступеня ризику використовується така ж тактика лікування, як і при неметастазірующей ЗТБ. При високому ступені ризику ЗТБ найбільш часто використовують поєднання метотрексату, Дактіноміцін і хлорамбуцила або циклофосфаміду (MAC). Іншим варіантом є схема, запропонована Bagshawe, що включає поєднання гідроксімочевіни, метотрексату, вінкристину, циклофосфаміду, Дактіноміцін, адриамицина і ЕМА / СО, або поєднання VP-16, метотрексату, Дактіноміцін, циклофосфаміду і вінкристину.
При всіх схемах хіміотерапії цикли повторюють, як тільки хворий відновлюється від попереднього. Хіміотерапія триває, поки рівень бета-ХГ в сироватці крові падає до нормального рівня. Після цього проводять ще 1-3 циклу. Останнім часом використовується чутлива реакція на бета-ХГ, і ці додаткові курси можуть бути зайвими у хворих низького ступеня ризику. Для хворих з групи високого ризику рекомендується проведення 2-6 додаткових циклів хіміотерапії.
(В) Операція
Гістеректомія є важливим компонентом в лікуванні ЗТБ. Показаннями для операції служать:

1. стійкість до хіміотерапії або токсичність при захворюванні, обмеженому межами матки;
2. такі ускладнення, як вагінальні кровотечі, перфорація матки, інфекція;
3. літні, багато разів народжували хворі з локальним процесом.

(Г) Променева терапія
У хворих з метастазами в печінку або головний мозок можуть розвинутися крововиливу внаслідок некрозу пухлини при хіміотерапії. У таких випадках дистанційне опромінення в дозі 20 Гр за 10-14 фракцій показано в поєднанні з поліхіміотерапією.
(Д) Ураження центральної нервової системи
Рівень ХГ в лікворі необхідно відстежувати при наступних ситуаціях:

1. при концентрації бета-ХГ більше 40 000 мМО / мл;
2. при наявності метастазів в легенях;
3. при клінічному підозрі на ураження центральної нервової системи.

Результати розцінюють як значні, якщо відношення рівня ХГ в лікворі до рівня ХГ в сироватці більш ніж 1:60.
(Е) Подальше спостереження
Всі хворі повинні спостерігатися щомісячно з дослідженням рівня ХГ щонайменше протягом першого року. Через рік хворі з високим ступенем ризику повинні обстежитися двічі на рік протягом 5 років, а потім щорічно. Рівень бета-ХГ перевіряють при кожному візиті. Хворим рекомендують уникати вагітності протягом першого року контролю за ХГ.
(Ж) Результати
За допомогою хіміотерапії 100% хворих з неметастазірующім захворюванням і 70% або більше хворих з високим ступенем ризику можуть бути вилікувані. Важливо, щоб всі хворі ретельно спостерігалися і активно лікувалися при необхідності.