Яєчко - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Герміногенние пухлини яєчка становлять близько 1% від усіх злоякісних пухлин у чоловіків в розвинених країнах, в яких частота раку цієї локалізації підвищується із загрозливою швидкістю. Причина цього зростання невідома. Можливо, в цьому відіграє роль расова прінадлежность- наприклад, в США зростання захворюваності в основному спостерігається у чоловіків білої раси. Відомим фактором є неопущення яєчка, яке підвищує ризик захворювання в 5-10 разів у порівнянні з населенням в цілому, аналогічне збільшення ризику спостерігається у братів уже хворих чоловіків. Передраковий стан пухлини in situ можна виявити тільки при біопсії яєчка. Основний віковою групою, в якій захворювання на рак яєчка зустрічаються частіше, є чоловіки у віці 20-45 років-рідкість пухлини робить програми скринінгу недоцільними.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

У 95% чоловіків з герміногенной пухлиною яєчка є явна пухлина, у інших виявляються метастази при дуже маленькому первинному очаге- іноді пухлина розвивається поза гонад, в таких місцях, як переднє середостіння або область шишкоподібної залози.
Типовою ознакою при обстеженні таких хворих є припухлість яєчка, яка має щільну консистенцію і безболісна, хоча деякі хворі відчувають дискомфорт. Диференціальний діагноз проводять з орхіепідідімітом, туберкульозом, Гумма яєчка, перекрутив канатика, водянкою або грижею.

Метастатичний процес може проявлятися болями в спині за рахунок метастазів в парааортальні лімфатичні вузли або задишкою, кашлем і іноді кровохарканием при метастазах в легені. Несеміномние пухлини можуть продукувати альфа-фетопротеїн (АФП) або хоріонічний гонадотропін людини (ХГ), які можуть бути визначені в сироватці крові, а ХГ може бути визначений і в сечі за допомогою тесту на вагітність. Деякі хворі звертаються з приводу гінекомастії.
Звичайною є запізніла діагностика, як правило, внаслідок пізнього звернення хворого. Звідси необхідність санітарної освіти, роз`яснення того, що патологія яєчка у молодого чоловіка може бути виліковної пухлиною. У Великобританії в середньому інтервал між появою припухлості в яєчку і встановленням діагнозу шляхом орхіектомії становить 3-4 міс. Чим пізніше поставлений діагноз, тим вище ймовірність наявності метастазів.

1. патогістології

Зазвичай герміногенні пухлини діляться на раки і тератоми. Їх патогістологічна класифікація приведена в табл. 17.1.

1. ДІАГНОСТИКА

Діагноз підтверджується пахової орхіектомією, яка дозволяє витягти яєчко інтактним. Щільна оболонка перешкоджає місцевому поширенню, однак цей бар`єр зазвичай порушується при виконанні орхіектомії через мошонку, що підвищує ризик місцевого рецидиву.
Після гістологічного підтвердження діагнозу подальше обстеження полягає в фізикальному дослідженні, спрямованому на виявлення розташованих забрюшинно пухлин або метастазів в надключичні лімфатичні вузли. При можливості досліджується рівень
Таблиця 17.1 Класифікація пухлин яєчка, прийнята ВООЗ (UICC, 1987)

пухлинних маркерів АФП і бета-ХГ, оскільки їх підвищений рівень після орхіектомії вказує на наявність метастазів. Подальше дослідження стану заочеревинних лімфатичних вузлів здійснюється за допомогою ультразвуку, комп`ютерної томографії та лімфографії. Наддіафрагмальние метастази без поразки заочеревинних лімфатичних вузлів спостерігаються дуже рідко, і звичайна рентгенограма легенів дозволяє сталить хвороба. При несеміномних пухлинах дрібні метастази в легенях звичайні, в цих випадках показані томографія і аксіальна комп`ютерна томографія легенів, які виявляють метастази у 10-20% хворих з нормальною рентгенограммой грудної клітини.

Першим рівнем метастазування є парааортальні лімфатичні вузли, але така послідовність може порушуватися у хворих, раніше оперованих на паховій області, або з місцево поширеною первинної пухлиною. При несеміномних пухлинах звичайними місцями локалізації метастазів є також легкі і наддіафрагмальние лімфатичні вузли. Органне поразки спостерігається нечасто, за винятком випадків чисто трофобластичних пухлин (хориокарциноме), які швидко прогресують і широко поширюються по органам, особливо в печінку і головний мозок.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

У табл. 17.2 наведена система TNM (1987) для стадіювання пухлин яєчка. Хоча вона корисна для опису поширеності первинної пухлини, її широко не використовують у світовій практиці для опису метастазів. Для цих цілей більш популярна система клініки Royal Marsden, в якій до стадії II відносять випадки ураження заочеревинних лімфатичних вузлів, до стадії III - випадки ураження наддіафрагмальной лімфатичних вузлів і до стадії IV - екстранодальна поразку (табл. 17.3). Можна бачити, що обсяг ураження є важливим прогностичним ознакою, що дозволяє виділяти подстадии в стадіях II і IV.
Несеміномние пухлини частіше виявляються метастазами, останні частіше минуть зачеревні лімфатичні вузли.
Прогноз герміногенних-клітинних пухлин яєчка в значній мірі залежить від лікування, особливо в останні два десятиліття, коли розвиток ефективних схем поліхіміотерапії істотно поліпшило прогноз для хворих з несеміномнимі пухлинами. Прогноз в залежності від клінічної стадії представлений в табл. 17.4. Особливо несприятливий прогноз у хворих несеміномних пухлиною з первинним ураженням середостіння, при
Таблиця 17.2 Система стадіювання раку яєчка TNM (UICC, 1987)

Таблиця 17.3 Стадіювання раку яєчка за класифікацією RMH (Royal Marsden Hospital)

трофобластичних пухлинах (хориокарциноме) з високим рівнем ХГ, при метастазах в головний мозок або при множинних (більше 20) метастазах в легені, також дещо гірше результат у хворих у віці старше 30 років.
Таблиця 17.4 Прогноз раку яєчка (Великобританія)

При семіноме встановлено кілька прогностичних факторів, незалежних від стадії. Це наявність гістологічних ознак несеміномних компонентів або підвищений рівень АФП в крові, коли лікування повинно проводитися так само, як при несеміномних пухлинах.

1. Вибір методу ЛІКУВАННЯ

Лікування залежить від гістологічного підтипу герміногенной пухлини і її стадії в момент виявлення.

1. Семинома в стадії 1

У невеликої частини хворих в 15-20% випадків семиноми в клінічній стадії I є субклінічні метастази в заочеревинні лімфатичні вузли. Рідкість більш поширеною субклінічній дисемінації і висока радіочутливість семиноми роблять доцільним ад`ювантне опромінення заочеревинного простору. Після такого лікування рецидиви виникають менш ніж у 5% випадків.

1. Семинома в стадії II

Метастази в заочеревинні лімфатичні вузли розміром до 10 см в діаметрі можуть бути вилікувані променевою терапією. Для досягнення високих показників вилікування потрібно дуже точна візуалізація пухлини, а пухлини великих розмірів у багатьох центрах піддаються хіміотерапії з включенням в схеми цисплатину. При недоступності хіміотерапії при поширеній стадії II проводять також опромінення наддіафрагмальной лімфатичних вузлів в середостінні інадключичній ямці.

1. Семинома в стадіях III / IV

Основним варіантом лікування таких хворих залишається хіміотерапія з включенням в схему цисплатину, оскільки при використанні тільки променевої терапії виліковується менше 10% хворих, в той час як хіміотерапія виліковує 80-90%.

1. Несеміномние пухлини в стадії I

При наявності кваліфікованої радіологічної та хіміотерапевтичне служби можна обмежитися наглядом за такими хворими з регулярним визначенням сироваткових маркерів АФП і ХГ і регулярної комп`ютерною томографією. При такому варіанті встановлено, що у 30% хворих буває рецидив, найбільш частою локалізацією якого є заочеревинні лімфатичні вузли.
Іншим підходом до лікування несеміномних пухлини в стадії I є черевна лімфаденектомія, яка дає точну інформацію про стадії і зазвичай попереджає рецидив в цій області. У хворих з неураженими лімфатичними вузлами ризик рецидиву становить менше 10%, але при підтвердженні наявності метастазів ризик рецидиву становить 35-70% в залежності від обсягу лімфаденектомії. Такий ступінь ризику свідчить про необхідність проведення хіміотерапії з включенням в схеми цисплатину.
Третім варіантом при клінічній стадії I несеміномних пухлин є ад`ювантне опромінення заочеревинних лімфатичних узлов- однак ці пухлини менш чутливі, ніж семіноми, потрібні більш високі дози для попередження рецидиву. Всі методи лікування несеміномних пухлин в стадії I повинні виліковувати більш ніж 90% хворих.
Таблиця 17.5 Комбінації хіміопрепаратів для лікування пухлин яєчка

1. Метастатична несеміномних пухлина яєчка

Основним методом лікування є поліхіміотерапія на основі цисплатину, найбільш часто використовується комбінація блеомицина, етопозиду і цисплатину (табл. 17.5). Променева терапія грає обмежену роль в радикальному лікуванні несеміномних метастатических пухлин, але часто може використовуватися як корисний паліативний метод.

1. паліативне лікування

Більшість хворих пухлинами яєчка лікуються по радикальним програмами. Для хворих з рецидивом після променевої терапії поліхіміотерапія часто відкриває можливості для лікування. Для хворих, у яких хіміотерапія виявилася неефективною і є поширений невиліковний процес, полегшення симптомів можна досягти при використанні помірних доз опромінення і простих методик, оскільки семиноми і несеміномние пухлини радіочутливі.
17.7 МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

1. Радикальне опромінення при семіноме в стадії I

Опромінення починається після орхіектомії. Його метою є виборче опромінення клубово-поперекових лімфатичних вузлів. В обсяг опромінення включають парааортальні і односторонні тазові лімфатичні вузли. Рекомендована доза становить 27 Гр при разових фракціях 180 сГр. Використовуються два паралельних протилежних поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині для переднього і заднього полів, руки хворого уздовж тулуба.
2. Розмітка: мітка на паховий рубець після орхіектомії, якщо показано його опромінення. Якщо виконувалася лимфангиография, то її дані дуже корисні для локалізації заочеревинних лімфатичних вузлів. Мітка на яєчко допоможе розрахувати дозу від розсіяного випромінювання на цей життєво важливий орган. Внутрішньовенної урографією контурируют нирки.
3. Межі полів (рис. 17.1).

Переднє і заднє поля:

Мал. 17.1. Радикальне опромінення. Межі поля позначені на рентгенограмі.
верхня межа: по нижньому краю грудного хребця Dxi,
нижня межа: по нижньому краю запирательного отвори,
бічна межа: на 1 см латеральніше поперечного відростка хребця, з тим щоб включити в зону опромінення все попереково-клубові лімфатичні вузли з краєм безпеки. Ширина поля зазвичай 8-10 см. Ширина дещо менше в області таза, де опромінюються клубові вузли тільки з одного боку.

Відео: Детально про лікування раку простати

1. Формування пучка: в ідеалі це складне поле повинно бути сформовано за допомогою індивідуальних блоків. Можливо також використовувати квадратні і трикутні блоки для формування поля і захисту критичних органів в області живота і таза. Слід захистити головку стегна. Контралатеральное яєчко має бути захищене від розсіяного випромінювання свинцевою пластинкою товщиною 1 см.
2. Рекомендована доза: доза розраховується на середину попереково-аортальной області. Ідеальною дозою за фракцію є 180 сГр з переднього і заднього полів. Сумарна доза становить 27 Гр за 15 фракцій протягом 3 тижнів.
3. Примітки: в обсяг опромінення включаються лімфатичні вузли в області ниркової ніжки на однойменній стороні. Внутрішньовенна урограмма важлива для точного окреслення такого поля. Нижня межа може поширюватися на пахові лімфатичні вузли у тих хворих, які раніше піддавалися операції на паховій області або мошонці. Опромінення мошонки показано у тих хворих, у яких початково була місцево поширена пухлина з залученням шкіри мошонки або використовувався мошоночних розріз. У таких випадках мошонку опромінюють фотонами з енергією 200-300 кВ окремим прямим полем, стикаються з клубово-поперековим полем. Велика довжина основного поля може вимагати збільшення відстані джерело-шкіра зі зниженням потужності дози.

У деяких ситуаціях в залежності від конструкції
терапевтичного столу заднє поле доводиться опромінювати при положенні хворого лежачи на животі. Альтернативою одному полю є використання двох окремих полів на клубові і парааортальні лімфатичні вузли. З усіх полів підводиться однакова доза, яка розраховується на середину обсягу. Кордон між полями проходить по нижньому краю поперекового хребця Ly, між полями робиться зазор 2-3 см.
При семіноме в стадії II одним великим полем підводиться 27 Гр і потім тільки на уражені вузли підводиться доза 6-10 Гр за 3-5 фракцій протягом 3-5 днів при разових дозах 200 сГр. При несеміномних пухлинах в стадії I ад`ювантному підводиться доза 40 Гр за 20 фракцій протягом 4 тижнів. з прицільним опроміненням уражених лімфатичних вузлів в дозі 6 Гр.