Клінічні основи - променева терапія в лікуванні раку

1. ВСТУП

За оцінками, при використанні кращих з доступних (оптимальних) методів лікування раку можна було б вилікувати Уз хворих. Більшість хворих лікують тільки оперативно або оперативно в поєднанні з променевою і / або хіміотерапією (60%), близько 30% лікують тільки променевою терапією і близько 10% - хіміотерапією. Променева терапія також грає важливу роль в якості паліативного засобу. У деяких розвинутих країнах до 60% всіх хворих на рак отримують променеве лікування в якості радикального або паліативного засобу.
В ідеалі всі хворі повинні лікуватися в центрах, що мають всі необхідні ресурси - медичний і немедичний персонал і відповідне обладнання. Для потенційно виліковних хворих шанси на успішне лікування значно вище, якщо використані всі можливості для встановлення правильного діагнозу і адекватного лікування. Це особливо важливо при первинному лікуванні. Навіть якщо одужання малоймовірно, хворого не можна позбавляти шансів на знеболення та полегшення болісних проявів хвороби.
Залежно від стадії захворювання з урахуванням стану хворого і при дотриманні його інтересів (навіть включаючи обставини, при яких специфічне лікування може погіршити стан хворого) в ідеалі характер лікування повинен визначатися бригадою фахівців. На рис. 2.1 представлені функціональні онкологічні аспекти, які повинні бути враховані при оптимальному плануванні лікування і подальше спостереження за хворим. У ряді установ, де є не всі фахівці, доводиться більшою мірою покладатися на думку інших членів бригади.

Мал. 2.1. Робоча група для планування лікування хворого на рак і спостереження за ним.
Необхідність колективного обговорення тактики лікування хворого на рак обумовлена нежелательностью вироблення такої тактики тільки однією людиною. Колективний підхід до вибору оптимального методу лікування буде найбільш корисний для хворого, включаючи мінімізацію пов`язаного з лікуванням дискомфорту і забезпечення кращої якості життя після лікування.
Можливі варіанти лікування у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими методами передбачають радіотерапію, хірургічне лікування і хіміотерапію (включаючи гормонотерапію) і паліативну допомогу. Згідно багаторічному досвіду, для певних типів і стадій раку існують методи вибору, в той час як для інших типів раку оптимальні варіанти лікування можуть полягати в одночасному застосуванні декількох методів або залежати від технологічного рівня конкретного лікувального закладу. Природно, як підкреслюється в публікації ВООЗ із серії СТД № 322 з лікування раку: &ldquo-Хороша операція краще поганий променевої терапії, але, рівноцінно, хороша променева терапія
краще поганий операції&rdquo-. Часто найбільш релевантним варіантом є тільки паліативна допомога.
Нижче наведені випадки онкологічних захворювань, проти яких вже склалися уявлення про оптимальні варіанти лікування.
Променева терапія, що проводиться переважно з радикальної метою (радикальне лікування),
застосовується в наступних випадках:

1. рак молочної залози;
2. рак порожнини рота і губи, глотки, гортані (голова і шия);
3. рак жіночих статевих органів;
4. рак шкіри;
5. лімфоми;
6. первинні пухлини мозку;
7. рак передміхурової залози;
8. нерезектабельних саркоми.

Променева терапія, що проводиться переважно з паліативної метою,
застосовується в наступних випадках:

1. метастази в кістках і в головному мозку;
2. хронічні кровотечі;
3. рак стравоходу;
4. рак легені;
5. для зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Хірургічна терапія, що проводиться переважно з радикальної метою (радикальне лікування),
застосовують при раку:

1. прямий і товстої кишки;
2. сечового міхура;
3. молочної залози;
4. жіночих статевих органів;
5. легкого;
6. шкіри;
7. шлунка;
8. передміхурової залози.

Таблиця 2.1 Первинне лікування різними способами і за допомогою поєднаної терапіі3

а За даними ракового регістра (Thames Cancer registry), статистичний звіт по реєстрації раку за 1982-1984 рр. Таблиця складена секцією радіаційної медицини. Всесвітня організація охорони здоров`я, вересень 1991 р
Про - операція. ЛТ - променева терапія. XT - хіміотерапія.

Хірургічна операція, що проводиться переважно з паліативної метою,
застосовується в наступних випадках:

1. ампутація кінцівки;
2. резекція при інфікованих, що кровоточать чи стенозирующих пухлинах;
3. для перетину чутливих нервових трактів;
4. рак шлунка, товстої і прямої кишки;
5. рак легені, печінки, підшлункової залози, стравоходу.

Хіміотерапія, що проводиться переважно з радикальної метою,
застосовується в наступних випадках:

1. хоріокарцінома;
2. лейкоз і лімфома;
3. рак яєчка;

в злоякісні пухлини у дітей.
Хіміотерапія, що проводиться переважно з паліативної метою,
застосовується в наступних випадках:

1. рак молочної залози;
2. пухлини мозку;
3. лейкози і лімфоми;
4. рак передміхурової залози.

Досвід лікування раку найбільш поширених локалізацій в районах, що мають ракові регістри і добре розвинену лікувальну базу, представлений в табл. 2.1.
У деяких випадках немає явних переваг в терапії, наприклад при ранньому раку молочної залози і раку шийки матки (тобто раку шийки матки, що вийшов за межі стадії in situ). Оптимальний варіант лікування для кожного хворого повинен вибирати консиліум фахівців після розгляду доступних варіантів лікування і наявних кваліфікованих кадрів, а також після оцінки фізичного стану та переваг самого хворого.
Перед вибором варіанту лікування онколог повинен точно оцінити загальний стан хворого, тип і стадію пухлини.
Багато хворих у віці старше 70 років або які страждають на такі супутніми недугами, як діабет, гіпертензія, хронічні серцеві і легеневі захворювання, можуть не витримати радикального лікування. Інші перед променевою терапією потребують парентеральномухарчуванні або гемотрансфузіях.
Поширеність і стадію пухлини необхідно оцінювати і класифікувати за системою TNM (UICC, 1987) за допомогою ретельного клінічного обстеження і адекватних хірургічних, медичних, гематологічних та рентгенологічних досліджень. Локалізація, розмір, рухливість і стадія пухлини повинні бути точно описані, так само як і наявність місцевої інвазії, наприклад в кістки і м`язи, або віддалені метастази. Більшість пухлин в стадіях I, II і III підходять для радикального лікування, якщо стан хворого хороше, в той час як більшість випадків стадії IV вимагають тільки паліативного лікування.
Потім онколог повинен вирішити, пропонувати хворому радикальне або паліативне лікування або обмежитися підтримуючою терапією, тобто без протипухлинного компонента.