Легке - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак легкого є проблемою для всього світу, оскільки захворюваність постійно зростає серед осіб обох статей, але найбільш висока захворюваність в промислово розвинених країнах. Найвищі показники захворюваності зареєстровані у Шотландії, Англії, Уельсі та Фінляндії, в той час як за рівнем захворюваності США займає 10-е місце і Мексика - 37-е місце серед 40 країн, в яких вивчали цей показник. У деяких дослідженнях показано, що захворюваність серед жінок зростає швидше, ніж серед чоловіків.
Основним етіологічним фактором є куріння тютюну. Визначено та інші канцерогенні речовини, що впливають на робочих місцях (азбест), які також можуть викликати рак легені.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Ознаки та симптоми раку легкого залежать від локалізації та розмірів первинної пухлини і від здатності до метастазування в регіонарні зони (бронхопульмональні і середостінні лімфатичні вузли) або у віддалені органи. У той час як бронхогенний рак в більшості випадків виникає в периферичних бронхах, плоскоклітинний і дрібноклітинний анапластіческій раки в момент їх виявлення зазвичай вже поширені на центральні відділи. При цих типах раку ендоскопія часто виявляє наявність грибоподібних розростань в головному бронху, пайову або проксимальному сегментарном бронху. На противагу цьому аденокарцинома частіше розташована в периферичному відділі і рідше виявляється при ендоскопії. Крупноклеточний анапластіческій рак також частіше локалізується на периферії, але має тенденцію до утворення пухлини великих розмірів, ніж аденокарцинома.
Симптоми центрального і ендобронхіального раків включають кашель, задишку, болі в грудній клітці, кровохаркання, астму або стридор, а також пневмонію (лихоманку, продуктивний кашель). Місцевий зростання пухлини може супроводжуватися ураженням нервових стовбурів, що проявляється парезом поворотного нерва (захриплість) і парезом диафрагмального нерва (підвищення рівня розташування однієї половини діафрагми з задишкою). Здавлення судин при раку легені може привести до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, поширення на перикард і серце обумовлює аритмію або серцеву недостатність. Поширення на середостіння викликає дисфагію (здавлення стравоходу) і поява рідини в плевральній порожнині (здавлення лімфатичних стовбурів). Рак легкого, що локалізується в верхівці, супроводжується вираженим больовим синдромом в руці і плечі (синдром Пенкуста).
Без лікування рак легені проходить три стадії:

1. протягом місяців або років наростає ступінь атипії клітин, яку можна бачити при цитологічному дослідженні мокротиння;
2. період різної тривалості, протягом якого атипия переходить в рак in situ;
3. період клінічно розвиненою пухлини. Тільки в цій фазі є симптоми, пов`язані з місцевим ростом, регіональної або системної генерализацией пухлини, або розвиваються системні паранеопластические синдроми, які не залежать від локалізації ураження.

Залежно від стадії за системою TNM, гістологічної форми, загального стану хворого і біологічних особливостей пухлини нелікованих хворий живе 3-6 міс. Смерть настає або в результаті місцевого прогресування з впливом на дихальні шляхи і судини, або в результаті віддаленого метастазування, або від обох причин.

1. патогістології

Є чотири основних типи раку легені: плоскоклітинний рак, аденокарцинома, дрібноклітинний і крупноклеточний рак. При ретельному розгляді 2-4% пухлин є поєднанням залізистих і плоскоклітинний елементів.

1. ОБСТЕЖЕННЯ

На додаток до детального анамнезу та фізикальному обстеженню проводять переднезаднего і бічну рентгенографію грудної клітини, за допомогою якої зазвичай і встановлюють попередній діагноз. При можливості роблять комп`ютерну томографію, за якої також досліджується верхній відділ живота (печінка і надниркові залози). Морфологічний діагноз може бути поставлений за допомогою однієї або більшої кількості процедур, перерахованих нижче за ступенем наростання їх інвазивності:

1. цитологічне дослідження мокротиння,
2. бронхоскопія,
3. Медіастіноскопії,
4. пункційна біопсія тонкою голкою під контролем рентгеноскопії,
5. трансторакальная біопсія,
6. торакотомия.

З метою стадирования можна додатково провести радіонуклідної сцинтиграфії) кісток і комп`ютерну томографію головного мозку.

Відео: Як лікувати рак легені? Мозковий штурм

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

У табл. 5.1 показано стадирование раку легкого по системі TNM. Операція і радикальна променева терапія застосовні тільки при локальної або місцево поширеною пухлини. Хворі зі стадією T1N0M0 мають кращий прогноз, ніж при T2N0M0. Так само прогноз гірше у

Таблиця 5.1 Класифікація раку легені за системою TNM (UICC, 1987)
стадія Опис

хворих з первинною пухлиною Т1, але з наявністю регіонарних метастазів (T1N1M0). При стадії III плоскоклітинного раку результати операції порівняно скромні, проте вони краще, ніж при інших методах первинного лікування.
Наскільки ми знаємо, використання тілі кобальтового чи іншого супервольтного опромінення не покращує значно показники п`ятирічної виживаності. Однак досягнення істотного, часто разючого полегшення можливо у 75% хворих.
В останні роки застосовують комбіновані підходи, використовують радіосенсібілізатори і змінюють варіанти дозування. Однак ці методи ще потребують подальшого вивчення. П`ятирічна виживаність поки залишається на рівні 10%.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Поки немає одного універсально ефективного методу лікування раку легенів, необхідна тісна співпраця
між хірургами, хіміотерапевтами і радіології. При цих пухлинах променевої терапевт може вилікувати деяких хворих і полегшити стан багатьох.

1. паліативне лікування

Полегшення симптомів залишається значним аспектом в лікуванні хворих на рак легені, оскільки більшість хворих в момент виявлення пухлини вже мають клінічні симптоми через відсутність ефективних методів масового раннього виявлення. Роль паліативного опромінення при раку легкого велика. Клінічні симптоми раку легкого проявляються задишкою, кашлем, кровохарканням, постобструктівной пневмонією, болями і синдромом верхньої порожнистої вени. При наявності цих проявів місцево поширеного раку легені без віддалених метастазів променеву терапію можна проводити за допомогою звичайного або інших варіантів фракціонування. Цей підхід базується на даних аутопсії, свідчать про зниження вираженості деструкції пухлини після гіпофракціонірованного опромінення. Аналогічний агресивний підхід рекомендується при наявності синдрому верхньої порожнистої вени, оскільки 15% хворих переживають дворічний термін. При вираженому синдромі верхньої порожнистої вени часто призначається перша фракція в 400 сГр з подальшим звичайним фракціонуванням до сумарної дози 60-70 Гр. Променева терапія при наявності плеврального випоту вимагає опромінення половини грудної клітини. У цій ситуації можливості опромінення обмежені толерантністю тканини легкого поза межами пухлини, що становить 20 Гр при звичайному фракціонуванні. У цих випадках можна використовувати електронний пучка, хоча дозиметрія при цьому підході складна, а прогноз залишається поганим. Зазвичай проводять евакуацію рідини з введенням склерозуючих препаратів.
Рецидив раку легкого в раніше опромінювали обсязі або наявність первинної пухлини в поєднанні з віддаленими метастазами зазвичай є показанням до застосування гіпофракціонірованного опромінення (зазвичай підводиться доза 30 Гр за 10 фракцій), хоча є повідомлення, що звичайне фракціонування в сумарній дозі 40-50 Гр, підведеної до невеликого обсягу, дозволяє зменшити вираженість симптомів у 48% хворих і у 74% отримати об`єктивний ефект. Внутрітканинне опромінення використовувалося часто для полегшення симптомів обструкції при рецидивному ендобронхіальном ураженні.