Шийка матки - променева терапія в лікуванні раку

Відео: Відгук про лікування раку шийки матки в клініці Рамбам з Ізраїльським онкологічним центром

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

У всьому світі рак шийки матки займає друге місце по частоті після раку молочної залози у жінок. Це найбільш часто зустрічається пухлина у жінок в Африці, Центральній Америці, тропічної Південній Америці, Китаї, Індії та інших країнах Азії. У Північній Америці і в Європі рак шийки матки стоїть на четвертому по частоті місці. Останнім часом повідомляється про зростання захворюваності серед молодих жінок. Рак шийки матки у багатьох країнах, що розвиваються вражає жінок з малозабезпечених соціально-економічних груп населення. Як правило, це жінки у віці 40-55 років, які мають до 15 дітей (в середньому 6 або 7), в основному неосвічені і проживають в сільській місцевості. У країнах одного континенту або навіть в межах однієї країни спостерігається велика різниця в ступені ризику захворювання.
Розвиток плоско клітинного раку шийки матки тісно пов`язане з сексуальною поведінкою людини. Недавні дослідження показали наявність етіологічних агентів, що передаються статевим шляхом, таких як вірус папіломи людини. Ризик раку шийки матки зростає в десятки разів для жінок, які мають 6 і більше сексуальних партнерів, або при початку статевого життя раніше 15 років. Безладність статевого життя партнера-чоловіка також збільшує ризик захворювання на рак шийки матки для жінки.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Рак шийки матки є прогресуючим захворюванням. Він починається з внутрішньоепітеліальний, передпухлинних змін, які трансформуються протягом 10 років і більше в інвазивний рак шийки матки.

Патогістологічні прединвазівное ураження шийки матки зазвичай проходить через кілька стадій дисплазії (легка - помірна - важка), яка переходить в рак in situ і, нарешті, в інвазивний. Однак в деяких дослідженнях показано, що в 25% випадків прединвазівние поразки спонтанно регресують.
Клінічна картина раннього раку шийки матки виражається в посткоїтальних і спонтанних вагінальних кровотечах. У пізніх стадіях з`являються виділення з піхви, болі в нижньому відділі попереку, порушення функції сечового міхура і кишечника в зв`язку з поширенням пухлини на сусідні структури. Подальший розвиток пухлини призводить до ураження парааортальних лімфатичних вузлів з інтенсивними болями в попереку і розвитком гідронефрозу. У пізніх стадіях, при метастазах в легені спостерігається кашель, при метастазах в печінку - втрата апетиту.

1. патогістології

У 95% випадків рак шийки матки є плоскоклітинний (в більшості випадків помірно диференційованим, рідше анапластичним і добре диференційованим), в 5% випадків має місце аденокарцинома і в 1% - інші форми. Наявність аденокарциноми в шийці матки за рахунок поширення пухлини з тіла можна виключити роздільним вискоблюванням.

1. ДІАГНОСТИКА

При огляді піхви з дзеркалами виявляють такі ознаки раку шийки матки, як проліферативний ріст, виразка або збільшення шийки з мінімальним зовнішнім виразкою або зростанням.
При клінічному обстеженні необхідно оцінити стан надключичних і інших лімфатичних вузлів, досліджувати живіт, провести двуручное пальцеведослідження піхви, шийки, склепінь і ректальне дослідження.
Огляд за допомогою дзеркал допомагає оцінити макроскопічну картину пухлини, а пальцеве дослідження прямої кишки дає інформацію про поширення пухлини в параметральной простір і про становище матки.
Патогістологічне підтвердження інвазивного раку шийки матки можливо шляхом взяття мазка, конізації або простий біопсією.
До іншим необхідним досліджень належить повний аналіз крові і сечі. Низький рівень гемоглобіну може бути скоректований переливанням крові до початку лікування. Лейкоцитоз свідчить про наявність Піометра або циститу, обидва стану вимагають активної терапії антибіотиками і іноді випорожнення матки.
Цистоскопія показана в пізніх стадіях, оскільки залучення до процесу сечового міхура може зажадати модифікації програми лікування. Рутинна внутрішньовенна пієлографія може виявити наявність гідроуретера навіть в ранніх стадіях і цим суттєво допомогти в плануванні комбінованої терапії, спрямованої на лікування пухлини і усунення обструкції сечоводу. Лімфографія для виявлення парааортальних лімфатичних вузлів і комп`ютерна томографія виконуються для оцінки поширеності пухлини в межах тазу і в парааортальной області, але вони не мають великої цінності при раку шийки матки.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

У табл. 9.1 показана кореляція між виживанням і стадією захворювання.

1. Вибір методу ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Операція і променева терапія однаково застосовні при ранніх стадіях (fa) захворювання. Операція має переваги в плані збереження сексуальної функції і можливості оцінки стану органів таза і наявності метастазів. На жаль, в країнах, що розвиваються виявлення захворювання на ранніх стадіях спостерігається рідко. Крім того, вік хворих на рак шийки матки в середньому становить понад 50 років, що робить задачу збереження сексуальної функції менш актуальною. Методика променевої терапії раку шийки матки проста і апробована протягом тривалого часу. Вона може бути методом вибору в країнах, що розвиваються у випадках, де мають місце перераховані вище фактори.

Таблиця 9.1 Стадіювання раку шийки матки і кращі повідомлені результати лікування

Необхідно брати до уваги певні патологічні і анатомічні обставини. На ранніх стадіях спостерігається переважно місцеве поширення на піхву, параметрий і нижній відділ тіла матки. У пізніх стадіях процес охоплює крестцовоматочную зв`язку, сечовий міхур і пряму кишку.
Регіонарні лімфатичні вузли уражаються в запирательном отворі, пресакральном і вздовж подчревних судин, наступним етапом є парааортальні вузли. Поразка цих вузлів в залежності від стадії спостерігається: при стадії I в 10-15% випадків, при стадії

1. - В 20-30% і при стадії III - в 40-60% випадків. При ранніх стадіях ймовірність ураження парааортальних лімфатичних вузлів невелика.

Ендометрій і піхву мають високу стійкість до опромінення, межі їх толерантності визначаються відповідно в 300 і 240 Гр, в той час як сечовий міхур і пряма кишка мають низьку толерантність в межах 60-75 Гр. Така толерантність дозволяє підводити високі дози до центру таза і вимагає зменшення дози в периферичних відділах тазу в сагітальній площині.
Дистанційне опромінення дозволяє скоротити розміри первинної пухлини, направляючи більшу частину дози на тазові лімфатичні вузли. Впровадження супервольтного гальмівного випромінювання спростило методику проведення дистанційної променевої терапії з істотним зниженням частоти ускладнень.
(А) Принципи внутриполостной променевої терапії при раку шийки матки
Характер поширення раннього раку шийки матки робить необхідним формування ізодозного обсягу в формі трикутного диска. Такий розподіл дозволяє забезпечити рівномірне опромінення обсягу пухлини при щадіння сечового міхура і прямої кишки. Це досягається розміщенням одного джерела в порожнині матки і двох овоїдів в склепіннях піхви. Оскільки в сторони від порожнинних джерел доза різко падає, необхідно мати певні фізичні опорні точки всередині таза, на які розраховується доза, поглинена пухлиною і деякими життєво важливими структурами. Точка А визначається за рентгенограмами і знаходиться на 2 см догори від латерального зводу і на 2 см убік від осі внутриматочного каналу. У цій точці розраховується доза на пухлину і парацервікальная клітковину. При дозиметричному аналізі пролікованих хворих показано, що доза на парацервікальная трикутник має визначальне значення для результатів лікування. Тому точка в парацервікальная трикутнику обрана як опорна. Вся програма лікування заснована на толерантності цієї точки, що становить близько 80 Гр. Точка В на рентгенограмі визначається як розташована на 3 см в сторону від точки А, і з цієї точки визначають дозу на тазові лімфатичні вузли.
Радіоактивні джерела розміщені в аплікатори, які вводять в порожнину матки і піхву. Аплікатори можуть являти собою просто гумову внутрішньоматкову трубку і овоида, що вводяться в піхву, або ж спеціальні металеві або поліетиленові аплікатори з сучасними пристосуваннями для послідовного введення.
Раніше для внутрішньопорожнинної променевої терапії використовувалися радієві джерела. Унаслідок радіаційної небезпеки і наявності газоподібних продуктів розпаду в даний час радій замінений на джерела 13lCs і 60З. l31Cs є кращим, оскільки він має більший період напіврозпаду і монохромний енергетичний спектр. Крім того, в силу меншої проникаючої здатності гамма-променів цезію забезпечити радіаційний захист при його використанні легше.
Ручне послідовне введення препаратів дозволяє повністю захистити лікарів. Мінімальна опромінення припадає на технічний персонал, а сестринський і допоміжний персонал не потребує спеціального захисту. Автоматизоване послідовне введення препаратів з використанням джерел середньої і високої активності повністю захищає всі категорії персоналу від радіаційної небезпеки. Хоча автоматизовані апарати ідеальні, таке обладнання надзвичайно дорого, і ручне послідовне введення залишається привабливим для країн з обмеженими ресурсами.
Залежно від потужності дози методики послідовного введення можуть бути класифіковані як методики з НМД (низька потужність дози), при якій точка А опромінюється дозою 50-70 сГр на годину, СМД (середня потужність дози), коли точка А опромінюється дозою 15-20 сГр в хвилину і ВМД (висока потужність дози), при якій точка А опромінюється дозою більше 200 сГр в хвилину.
Оскільки досвід лікування пухлин і оцінки ускладнень базується в основному на застосуванні радію, визначена Радіобіологічного еквівалентна доза при переході від НМД до СМД і ВМД. Показано, що зниження на 10-12% дози при СМД і на 35-40% при ВМД є оптимальним варіантом.
Крім стадії I раку шийки матки, на якій лікування проводять за допомогою внутрішнього введення джерел, на інших стадіях це лікування поєднують з дистанційною променевою терапією. Приблизні показники місцевого усунення пухлини на різних стадіях становлять: на стадії I - 80%, на стадії II - 65%, на стадії III - 45-50%. Дистанційну променеву терапію проводять за допомогою або кобальтової установки, або лінійного прискорювача з двома паралельними полями. Якщо переднезадний діаметр опромінюваної зони у пацієнта перевищує 18 см, його слід мінімізувати.
(Б) Спеціальні ситуації
Рак кукси шийки матки можна лікувати поєднанням дистанційного опромінення і порожнинних аплікацій коротких всередині маткових джерел і маленьких овоїдів. Рецидиви в центральній зоні лікують за допомогою екстрафасціальна гістеректомії або екзентерація в залежності від клінічної ситуації. Аденокарцинома шийки матки повинна лікуватися таким же чином, як і плоскоклітинний рак.

1. паліативне лікування

Найбільш частими показаннями для паліативного лікування є болі і кровотечі. Місцево поширені і рецидивні пухлини таза можуть проростати в крестцовое сплетіння і викликати здавлення прямої кишки, сечовивідних шляхів і лімфатичних проток. Використовуються різні варіанти зовнішнього опромінення для досягнення регресії пухлини, достатньої для полегшення симптомів.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальна променева терапія при II стадії раку шийки матки

У опромінюваний обсяг включають пухлина і клубові лімфатичні вузли. Рекомендована доза на область тазу складає 44 Гр. Використовується четирехпольние методика (&ldquo-бокс-техніка&rdquo-) на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині.
2. Розмітка: мітка на влагаліще- пряма кишка повинна бути позначена барієм для опромінення з бічних полів.
3. Межі полів (рис. 9.1 і 9.2).

Переднє і заднє поля (15-18 х 14-17 см):
верхня межа L5-S1 або L4-L5 при III стадії, нижня межа: верхні дві третини піхви, бічна межа: на 1,5 см назовні від тазового кільця.
Бічні поля (15-18 х 10-12 см):
верхня і нижня межі: ті ж,
передня межа: середина лонного зчленування,
задня межа: середина прямої кишки.

1. Формування пучка: блоки, що захищають частина кишечника і головку стегна.
2. Рекомендована доза (рис. 9.3): сумарна доза в точці перетину пучків становить 44 Гр за 22 фракції протягом 4,5 тижнів.
3. Примітка: лікування закінчується внутрішньопорожнинних опроміненням до сумарної дози 70 Гр на точку А і 54 Гр на бічну стінку таза, але без перевищення дози в 66 Гр на пряму кишку і сечовий міхур. Залежно від сумарної дози, отриманої на точку В або бічну стінку таза, додатково може бути підведена доза 4-8 Гр на бічну стінку таза, якщо регресія пухлини в цій зоні недостатня.
4. Паліативна променева терапія при стадії IVb

Цей вид терапії застосовується у випадках поширених пухлин у літніх і ослаблених хворих. В обсяг
опромінення включають пухлина і навколишні тканини без захоплення всього таза. Використовується двухпольная методика зустрічними полями на телекобальтовой установці.

Мал. 9.1. Радикальне опромінення. Шкірні мітки: (а) бокове полі- (б) переднє поле.

Мал. 9.2. Радикальне опромінення. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) переднє полі- (б) бокове поле. V - мітка у влагаліще- Р - лонная кістка.

1. Положення: на спині.
2. Розмітка: свинцева мітка в піхву.
3. Межі полів (12 х 12 см):

верхня межа: середина крижово-клубового зчленування,
нижня межа: на 3 см нижче краю пухлини, бічні кордону: на 1 см назовні від тазового кільця.

1. Рекомендована доза: 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів.

Мал. 9.3. Радикальне опромінення. Розподіл ізодоз дня кобальту при РВК = 80 см. (N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 102%. Укладання: (1) передня: 65 сГр / фр- (2) задня: 65 сГр / фр- (3) права бічна: 35 сГр / фр- (4) ліва бічна: 35 сГр / фр.

1. Методика внутриполостной променевої терапії

Вона починається через 2-4 тижні. після закінчення дистанційного опромінення. Проводиться під загальною або перидуральной анестезією.

1. Проводиться ретельне клінічне дослідження для оцінки ефекту дистанційного опромінення. Рентгеноконтрастних мітку наносять на шийку матки.
2. Розширюють цервікальний канал і вводять гінекологічний аплікатор (Флетчера або інші) після гістерометріі.
3. Тампонують піхву.
4. Вводять аплікатор з джерелом 131Cs в матку і вагінальні овоида.
5. Катетеризують сечовий міхур і вводять 7 мл рентгеноконтрастной фарби в балон, наносять мітки на край анального отвору і в анальний канал.
6. Якщо можливо, в пряму кишку вставляють датчик дозиметра.
7. Проводять рентгенографію таза в двох ортогональних проекціях і бічні знімки, якщо можливо.
8. Розраховують дозу на точки А і В, на пряму кишку і сечовий міхур і інші точки, якщо необхідно.
9. Опрех1еляют час, необхідне для доведення дози на точку А до 70 Гр без перевищення дози в 66 Гр на пряму кишку і сечовий міхур.
10. Іноді буває необхідно виконати дві аплікації з інтервалом 1-2 тижні.
11. Можна призначати антибіотики, кортикостероїди і антикоагулянти.
12. Ускладнення

Ускладнення при променевої терапії в основному спостерігаються з боку структур з низькою толерантністю. Це пов`язано з впливом високої ефективної дози внаслідок близькості джерел до деяких життєво важливих органів і загальної інтегральної дози на порожнину таза. У цьому контексті важливо пам`ятати про анатомічні відносинах між овоида і прямою кишкою і міхурним трикутником. При загнутої матці внутрішньоматковий аплікатор виявляється дуже близько до верхнього відділу прямої кишки і ректосігмоідного відділу. Іноді близько до джерела виявляються петлі тонкої кишки-вони можуть отримати високу дозу, в результаті чого розвиваються діарея і іноді перфорація або стриктура в пізні терміни. Щоб уникнути таких ускладнень необхідно вживати заходів обережності. Доза на пряму кишку може бути зменшена за рахунок хорошої тампонади між овоида і передньою стінкою кишки. Якщо сечовий міхур постійно дренувати катетером Фолея, доза на нього мінімальна. Петлі тонкої кишки з порожнини таза можна змістити підведення ножного кінця ліжка.
Радіаційні ускладнення класифікуються як ступінь I у випадках, в яких вони минущі і не вимагають спеціального лікування. При ступеня II вони більш виражені і вимагають спеціального медикаментозного лікування. При ступеня III ускладнення вимагають хірургічної корекції. До реакцій ступеня II відносяться телеангіектазії і міхуреві кровотечі, виразки прямої кишки, які тривалий час існують тенезми, хронічна діарея, підгострі стенози тонкої кишки і рясні виділення з піхви у зв`язку з некрозом. Головними формами ускладнень ступеня III є зморщування сечового міхура, стриктури прямої кишки і ректосігмоідного відділу, виразки і кровотечі з ректосігмоідного відділу, перфорація і стеноз тонкої кишки, ректовагінальні і везіковагінальние свищі. У хороших центрах такі ускладнення спостерігаються менш ніж у 3% хворих. Ускладнення ступенів I, II і III не повинні спостерігатися більш ніж у 15-20% хворих.
Ускладнення від зовнішнього опромінення мінімальні. Найбільш часто спостерігаються легка діарея на 3-му тижні лікування і тенезми. Це можна лікувати щадить дієтою, винятком молока, використанням симптоматичних препаратів.
Супутні захворювання, такі як діабет, проказа, захворювання периферичних судин, гіпертензія, істотно підвищують ризик розвитку ускладнень. Це може бути приводом до зниження дози на 5-10% у таких хворих, особливо якщо вони похилого віку (старше 70 років). При неприборканих тенезмах і ректальних кровотечах може допомогти застосування клізм із стероїдними гормонами.